În 14 și 15 februarie, doi judecători de la Curtea Federală a Reclamațiilor au susținut că asigurătorii au dreptul la plăți neremunerate de reducere a partajării costurilor (CSR). Unul dintre aceste procese, introdus de Common Ground Healthcare Cooperative, este o acțiune colectivă pentru CSR-uri neplătite, ceea ce înseamnă că decizia se aplică celor 91 de asigurători care fac parte din acea clasă. Celelalte procese au fost aduse de L.A. Health Care Plan, Maine Community Health Options și Community Health Choice. În unele cazuri, acești asigurători au dreptul la CSR-uri neplătite atât din 2017, cât și din 2018, chiar dacă mulți asigurători au optat pentru utilizarea „încărcării de argint” pentru a compensa CSR-urile neplătite.

asigurători

Doi asigurători au câștigat anterior procesele împotriva administrației Trump pentru CSR-uri neplătite; aceste cazuri au fost deja atacate la Circuitul Federal. Din câte știu, fiecare caz CSR care a fost decis până acum a fost câștigat de asigurători. Așa cum a spus judecătorul Thomas C. Wheeler în decizia sa din L.A. Planul de îngrijire a sănătății, asigurătorii „nu ar trebui lăsați„ ținând punga ”pentru că ne-am gândit guvernul la cuvânt”.

Mulți cititori obișnuiți sunt familiarizați cu istoria îndelungată a litigiilor privind plățile CSR, care au fost destinate să compenseze asigurătorii pentru reducerea deductibilelor, a coplăților și a coasigurării pentru persoanele înscrise pe piață cu venituri sub 250 la sută din nivelul federal al sărăciei, așa cum este cerut de Legea privind îngrijirea accesibilă (ACA). Această istorie datează din noiembrie 2014, când Camera Reprezentanților condusă de republicani a dat în judecată Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane (HHS). Casa a susținut că plățile CSR către asigurători erau necorespunzătoare, deoarece HHS nu avea un credit explicit al Congresului pentru a le face. În 2016, judecătorul Rosemary M. Collyer din districtul Columbia de acord cu Casa, concluzionând că HHS nu ar putea rambursa în mod constituțional asigurătorii pentru CSR-uri fără o astfel de însușire. Acest litigiu, cunoscut acum ca House v. Azar, a fost rezolvat în mai 2018.

În octombrie 2017, administrația Trump a citat hotărârea judecătorului Collyer pentru a justifica o decizie bruscă de a opri efectuarea plăților CSR către asigurători. Decizia administrației a fost contestată de procurorii generali ai statului democratic într-un proces separat în California; acel caz a fost concediat în iulie 2018 la cererea statelor. Minnesota și New York dat în judecată, separat, asupra impactului acestei decizii asupra programelor lor de sănătate de bază, un caz care este, de asemenea, pe cale să fie rezolvat.

În același timp, asigurătorii au început să dea în judecată guvernul federal pentru CSR neplătite la Curtea de Cereri Federale. Aceste procese au început încă din noiembrie 2017, când Common Ground Healthcare Cooperative, un asigurător cu sediul în Wisconsin, și-a modificat proces colectiv privind plățile pe coridor de risc către concurs suplimentar eșecul guvernului de a efectua plăți CSR. Aceasta a fost urmată de provocări separate de la alți câțiva asigurători.

Până în prezent, doi asigurători ...CO-OP Montana Health și Sanford Health Plan—Au reușit în provocările lor. Ambele cazuri au fost hotărâte de judecătoarea Elaine D. Kaplan de la Curtea de Cereri Federale, care a concluzionat că asigurătorii aveau dreptul la CSR-uri neplătite. Secțiunea 1402 din ACA, a susținut ea, obligă guvernul federal să efectueze plăți CSR, iar eșecul Congresului de a-și aloca în mod explicit fonduri pentru plăți nu a scutit guvernul de această obligație. Guvernul federal a apelat ambele cazuri la Circuitul Federal, iar cazurile au fost consolidate în apel.

În deciziile sale, judecătorul Kaplan a citat a decizie recentă din Circuitul Federal, concluzionând că o dispoziție similară, dar separată, a ACA obliga guvernul să efectueze plăți pe coridoare de risc către asigurători. În această decizie - cunoscută sub numele de Moda Health Plan - Circuitul Federal a concluzionat că această obligație a fost suspendată de creditorii de credite ulterioare care necesită plăți pe coridoare de risc net să fie neutre din punct de vedere bugetar. Acești călăreți nu au omologi cu privire la plățile CSR. După ce a fost negat o repetiție pe întreg circuitul federal, cei patru asigurători din Moda Health Plan au cerut, pe 4 februarie, Curții Supreme să le audieze recursul pe coridoarele de risc. Aceste solicitări sunt aici, aici și aici.)

Chiar dacă cele două cazuri CSR au fost atacate la Circuitul Federal, alte procese - inclusiv o acțiune colectivă - au continuat. Unii, dar nu toți, rămăseseră în așteptarea deciziei Circuitului Federal în Moda Health Plan. Provocarea adusă de Common Ground, menționată mai sus, a fost certificat ca o acțiune colectivă în aprilie 2018. Clasa include orice asigurător care a oferit un plan de sănătate calificat în 2017 sau 2018 și nu a primit o plată CSR pentru a contabiliza suma pe care a plătit-o în CSR către înscriși. În septembrie 2018, 91 de asigurători au optat pentru procesul de acțiune colectivă.

Sunt conștient de cel puțin 12 procese separate depuse de asigurători împotriva HHS pentru CSR neplătite; aceasta include procesul de acțiune colectivă cu 91 de asigurători. Aceste decizii recente înseamnă că în totalitate jumătate din aceste procese, singurele care s-au decis până acum, au fost câștigate de asigurători. Trei judecători de la Curtea de Cereri Federale - judecătorul Margaret M. Sweeney, judecătorul Thomas C. Wheeler și judecătorul Kaplan - au ajuns la concluzia că asigurătorii au dreptul la CSR neplătite.

Dintre cele patru noi decizii, trei au fost în fața judecătorului Sweeney. Ea a organizat o audiere consolidată cu privire la provocările aduse de Common Ground, Maine Community Health Options și Community Health Choice pe 14 februarie și a emis cele trei decizii pe 15 februarie. Fiecare decizie ajunge la aceeași concluzie: Asigurătorii au dreptul la CSR neplătite pentru 2017 și 2018 în conformitate cu secțiunea 1402 din ACA) chiar și în absența unui credit explicit pentru CSR-uri. A patra decizie a fost emisă pe 14 februarie de judecătorul Wheeler, în care concluzionează că L.A. Planul de îngrijire a sănătății avea dreptul la aproximativ 6 milioane de dolari în RSC neplătite datorate pentru anul planului 2017.

Secțiunea 1402 necesită plăți CSR

În cele patru cazuri, ambii judecători concluzionează că secțiunea 1402 din ACA stabilește un mandat „fără ambiguități” conform căruia HHS ar trebui să efectueze în timp util plăți CSR către asigurători. Ambii judecători citează decizia luată de judecătorul Kaplan în cazul Montana Health CO-OP, precum și Moda Health Plan. Judecătorul Sweeney a menționat că obligația guvernului de a plăti CSR-urile „se încadrează în mod logic în schema legală” a ACA și că limbajul simplu, structura și scopul ACA reflectă intenția Congresului de a solicita HHS să efectueze în timp util plăți CSR către asigurători. Judecătorul Wheeler notează că secțiunea 1412 din ACA (care permite efectuarea plăților CSR în avans, dar lasă programul de plăți la discreția secretarului HHS), combinat cu reglementările de punere în aplicare, „acționează împreună pentru a angaja” guvernul să facă integral Plăți CSR; acest lucru este consolidat și de faptul că guvernul a efectuat 45 de plăți consecutive înainte de octombrie 2017.

Lipsa unei însușiri explicite este irelevantă

Niciunul dintre judecători nu a fost influențat de argumentul guvernului potrivit căruia asigurătorii nu au dreptul la plăți CSR din cauza lipsei unei însușiri explicite. În primul rând, guvernul poate crea o datorie fără mijloacele de a plăti pentru ea: lipsa unei însușiri explicite, în sine, nu invalidează obligația guvernului de a efectua plăți CSR. După cum afirmă judecătorul Wheeler, „Dacă un statut creează un angajament și dacă există fonduri disponibile pentru a onora acest angajament sunt două anchete independente”.

În al doilea rând, este irelevant faptul că Congresul a inclus un mecanism explicit de finanțare pentru a finanța credite fiscale premium, dar nu și CSR-uri. Judecătorul Wheeler afirmă că o interpretare alternativă ar înlocui sensul clar al statutului. Judecătorul Sweeney observă că faptul că nu există un limbaj similar pentru CSR-uri nu ne spune care a fost intenția Congresului și ar putea avea mai multe explicații posibile, inclusiv a fi o supraveghere. Ambii judecători notează că Congresul nu a inclus limba „sub rezerva disponibilității creditelor” în secțiunea 1402, pe care ar trebui să o condiționeze în mod explicit plata CSR-urilor asupra creditelor.

În al treilea rând, instanțele nu sunt convinse că lipsa limbajului privind creditele CSR în proiectele de lege ulterioare privind creditele înseamnă că CSR-urile ar trebui să rămână neplătite. Ambii judecători citează propunerea conform căreia simplul eșec al Congresului de a aloca fonduri fără a modifica altfel legea materială nu poate, de la sine, să invalideze obligația guvernului în temeiul legii. Aici, nicio credit nu a respins în mod expres sau implicit obligația de plată CSR. Proiectele de lege privind creditele au fost doar tăcute, ceea ce este insuficient pentru a arăta că Congresul a intenționat să suspende obligațiile de plată CSR.

Instanțele fac o comparație cu coridoarele de risc și cu decizia luată în Moda Health Plan. Acolo, Congresul a aprobat piloții de credite pentru a interzice pe deplin utilizarea fondurilor pentru efectuarea plăților pe coridoare de risc. Congresul nu a adoptat niciodată un călăreț similar pentru plățile CSR, chiar dacă plățile CSR erau efectuate atât sub administrația Obama, cât și pe cea a lui Trump.

În al patrulea rând, lipsa însușirii sau repararea daunelor specifice nu limitează asigurătorii să recupereze CSR neplătite. Asigurătorii se pot recupera din Fondul de judecată, deoarece cererea pentru CSR neplătite rezultă dintr-un statut care impune plata daunelor bănești în cazul încălcării acestuia. Capacitatea asigurătorilor de a încărca argint nu este o dovadă că Congresul nu a dorit să ofere un remediu pentru eșecul efectuării plăților CSR. După cum spune judecătorul Sweeney, faptul că asigurătorii au descoperit o modalitate de a-și atenua pierderile din CSR „nu înseamnă că Congresul a intenționat acest rezultat”. Creșterile la creditele fiscale premium și CSR-urile nu sunt și nu au fost concepute de Congres pentru a se substitui reciproc.

HHS a încălcat contractele implicite în fapt

În costumele aduse de Community Health Choice, Maine Community Health Options și L.A. Health Care Plan, judecătorii Sweeney și Wheeler concluzionează în plus că eșecul de a efectua plăți CSR a fost o încălcare a unui contract implicit de fapt între HHS și asigurători. Acești asigurători au susținut că 1) promisiunea plăților CSR i-a determinat să ofere acoperire pe piață și, oferind aceste planuri, au acceptat oferta guvernului pentru plăți CSR; și 2) părțile au convenit că asigurătorii vor oferi reduceri CSR înrolatilor eligibili în „acordul emitent al planului de sănătate calificat”. Aceasta este, din știința mea, prima analiză a creanțelor contractuale pentru CSR; Judecătoarea Kaplan nu ajunsese la aceste probleme în deciziile sale anterioare.

Ambele instanțe resping argumentul guvernului potrivit căruia ACA și reglementările sale nu „vorbeau în termeni de contract” și, prin urmare, nu puteau fi construite pentru a forma un contract implicit de fapt. Având o vedere holistică a circumstanțelor, HHS și asigurătorii au format un contract implicit de fapt pentru CSR-uri neplătite. Ambii judecători au făcut o comparație cu Planul de sănătate Moda, unde Circuitul Federal a constatat că programul de coridoare de risc nu avea suficiente „capcane” ale unui acord contractual pentru a justifica o cerere contractuală. Cu toate acestea, programul coridoarelor de risc și plățile CSR sunt diferite, deoarece CSR-urile reprezintă mai puțin un program de stimulare decât coridoarele de risc și mai mult un schimb tradițional de quid pro quo care dă naștere unei relații contractuale. Judecătorul Wheeler notează că secțiunile 1402 și 1412, împreună cu regulamentele lor de punere în aplicare, utilizează „un limbaj promisiv neechivoc” care ar determina asigurătorii să creadă în mod rezonabil că vor fi rambursate în cadrul programului CSR.

(Planul de îngrijire a sănătății din LA a susținut, de asemenea, că refuzul guvernului de a efectua plăți CSR a constituit o preluare a proprietății sale în temeiul clauzei de preluare a celui de-al cincilea amendament. Deși concluzionează că asigurătorul avea un drept de proprietate dobândit în CSR, judecătorul Wheeler respinge această cerere deoarece această proprietate nu a fost luată, iar LA Health Care Plan poate aplica în continuare contractul.)

Încărcarea argintului este irelevantă

Judecătorul Sweeney concluzionează că asigurătorii au dreptul să recupereze CSR neplătite atât pentru 2017, cât și pentru 2018. Reamintim că plățile CSR au fost încheiate pe 12 octombrie 2017, ceea ce înseamnă că asigurătorii nu au primit plăți CSR începând cu ultimul trimestru al acelui an. Pentru 2018, mulți asigurători (deși nu toți) au optat pentru încărcarea de argint pentru a atenua impactul CSR-urilor neplătite. (Mai multe informații despre „încărcarea argintului” și impactul acestuia asupra primelor și subvențiilor sunt disponibile aici.) În timp ce recunoaște îngrijorarea guvernului pentru „o reducere nejustificată a asigurătorilor” dacă aceștia au dreptul la ambele credite fiscale de primă mai mari (ca urmare a încărcării cu argint) ) și CSR-urile neplătite pentru 2018, judecătorul Sweeney nu este convins că asigurătorii nu ar trebui să aibă permisiunea de a recupera aceste plăți și concluzionează că asigurătorii pot recupera CSR-urile neplătite pentru 2018.

În cele trei procese din instanța sa, judecătoarea Sweeney a ordonat părților să depună un raport comun de stare până la 28 februarie care să includă suma datorată în CSR neplătite pentru 2017 și 2018. Dacă părțile nu pot furniza sumele datorate pentru 2018, acestea ar trebui să sugereze un termen limită și indicați dacă o hotărâre limitată doar la CSR-uri pentru 2017 ar fi adecvată. Deoarece Maine Community Health Options a solicitat doar RSC neplătite pentru 2017, judecătorul Sweeney a cerut asigurătorului să indice ce proceduri suplimentare ar trebui să aibă loc; pe 15 februarie, au solicitat permisiunea de a depune o reclamație modificată pentru a include aproape 36 de milioane de dolari în CSR neplătite pentru 2018. L.A. Planul de îngrijire a sănătății intenționează, de asemenea, să își modifice reclamația pentru a reflecta un total de 64 de milioane de dolari în CSR neplătite pentru 2017 și 2018; Judecătorul Wheeler a cerut părților să prezinte un raport de stare comun la sau înainte de 14 martie.

Guvernul federal va contesta probabil deciziile, dar o hotărâre ar putea veni mai repede în cazurile consolidate deja în fața circuitului federal adus de Montana Health CO-OP și Sanford Health Plan. În același timp, Curtea Supremă poate decide să audieze cazul coridoarelor de risc din Moda Health Plan: o decizie în acest caz ar putea juca un rol esențial în ceea ce privește dacă asigurătorii au dreptul la CSR neplătite.

Aceste hotărâri ar putea oferi HHS un motiv suplimentar pentru a interzice practicarea încărcării cu argint, sugerând că asigurătorii ar putea încărca în mod nedrept argintul și se pot recupera în același timp pentru CSR-uri neplătite. HHS a indicat că nu va interzice încărcarea cu argint pentru anul planului 2020, dar a cerut comentarii cu privire la dacă să facă acest lucru pentru anul planului 2021. Interzicerea încărcării cu argint și, în schimb, obligarea asigurătorilor să dea în judecată pentru a revendica CSR-urile neplătite ar fi, totuși, extrem de ineficientă . Acest lucru ar putea duce la litigii în curs și ar submina valoarea creditelor fiscale premium pentru milioane de consumatori. Într-adevăr, a fost nevoie de acești asigurători mai mult de un an pentru a recupera CSR-urile neplătite doar din 2017. În orice caz, guvernul ar trebui să își reevalueze poziția cu privire la finanțarea CSR pentru a evita plata unor credite fiscale premium mai mari și a CSR-urilor neplătite din Fondul de judecată.

În același timp, acestea nu sunt singurele procese privind CSR-urile neplătite. Unele dintre aceste procese - inclusiv o provocare semnificativă adusă de Molina pentru aproape 160 de milioane de dolari -rămâneți rămași de judecătorul Wheeler; ambele părți au solicitat șederea până după pronunțarea unei hotărâri definitive, care nu pot fi atacate, în Moda Health Plan. Aceasta înseamnă că cazul Molina nu va continua decât după ce Curtea Supremă va decide dacă va asculta Planul de sănătate Moda sau va emite o decizie dacă va lua cazul.

Alte procese, precum cele introduse de Guidewell Mutual Holding Corporation (care include Blue Cross și Blue Shield of Florida, Florida Health Care Plan și Health Options), Health Alliance Medical Plans și Blue Cross Blue Shield of Vermont continuă și așteaptă alte briefing sau audiere. Procesul introdus de Guidewell Mutual Holding Corporation este cel mai mare proces CSR de care știu; compania caută în total aproximativ 223 milioane de dolari pentru CSR-urile neplătite din 2015, 2016 și 2017. Aceasta nu include nici măcar CSR-urile neplătite pentru 2018. În același timp, au fost intentate procese suplimentare de către asigurători precum Harvard Pilgrim Health Care și Noridian Mutual încă din decembrie 2018.