Gabie K. B. Ong

1 Departamentul de Chirurgie, St. Spitalul Vincent, Indianapolis, Indiana, SUA

esofagiene

Richard K. Freeman

2 Divizia de Chirurgie Toracică și Cardiovasculară, St. Spitalul Vincent, Indianapolis, Indiana, SUA

Abstract

Introducere

Din punct de vedere istoric, utilizarea unui stent esofagian endoluminal pentru a trata stenoza esofagiană, fistulele și scurgerile nu este un concept nou pentru chirurgul toracic. Prima experiență de succes a fost descrisă de Symonds în 1887 folosind proteze din fildeș și argint (1). În 1914, Guizes a fost primul care a plasat „tuburile” esofagiene sub vizualizare directă pentru a palia obstrucțiile esofagiene (2). Zece ani mai târziu, Souttar și-a publicat rezultatele folosind tuburi metalice cu o pâlnie de cauciuc (3). Coyas a proiectat ulterior un tub de plastic cu inele metalice de diametru egal care a fost mai bine tolerat de pacienții cu disfagie malignă (4).

În vremuri mai recente, Mousseau, Atkinson și Ferguson au dezvoltat toate dispozitive pentru intubația esofagiană (5,6). Celestin, modificând un design francez de Mousseau și Barbin, a dezvoltat un stent din polietilenă pentru stricturi maligne inoperabile, care a avut succes în menținerea aportului oral (7). Cu toate acestea, dificultatea de inserare, migrare și extracție a limitat utilizarea acestor proteze.

Odată cu progresele inginerești și tehnologice, stenturile esofagiene metalice cu autoexpansiune au devenit disponibile în anii 1990 pe baza tehnicilor utilizate pentru fabricarea stenturilor endovasculare. Aceste stenturi sunt plasate metalice țesute, tricotate sau tăiate cu laser, concepute pentru a exercita forțe auto-expansive până la un diametru fix. Partea metalică este cel mai adesea un aliaj de oțel, cum ar fi elgiloy sau nitinol. Elgiloy (cobalt, nichel și crom) este rezistent la coroziune și poate genera presiuni radiale ridicate, în timp ce nitinolul (nichel și titan) permite mai multă flexibilitate cu forțe radiale mai mici (8,9).

Stenturile metalice cu autoexpansiune au oferit multiple avantaje, incluzând introducerea cu o esofagoscopie flexibilă, o dilatare esofagiană semnificativ mai mică, o rată mai mică de migrație și o paliație îmbunătățită pentru stricturile esofagiene maligne și fistulele traheo-esofagiene maligne (10,11). Cu toate acestea, plasarea acestor proteze a continuat să fie rezervată numai pentru pacientul care necesită terapie paliativă pentru o afecțiune malignă, din cauza potențialelor leziuni esofagiene asociate cu extracția, inclusiv rapoarte de fistule ireparabile, uneori amenințătoare de viață.

Pentru a combate aceste complicații, au fost dezvoltate modele de stenturi metalice de a doua generație care încorporează o acoperire din silicon, poliuretan sau alți polimeri (12). În timp ce oferă avantajul de a reduce cantitatea de creștere a tumorii și fixarea pe peretele esofagian, a venit cu costul unor rate mai mari de migrație. Mai târziu, capetele acestor stenturi acoperite au fost modificate pentru a fi parțial acoperite cu o margine de 1,5 cm atât pe capetele proximale, cât și pe cele distale pentru a optimiza achiziționarea peretelui esofagian (13).

Evoluția ulterioară în biomaterialele stentului esofagian a dus la dezvoltarea unei proteze ocluzive din plastic acoperite cu silicon. Acest nou design a permis ușurința inserției, o cerință minimă pentru dilatarea esofagiană și capacitatea de a forma un sigiliu ocluziv în lumenul esofagului (14). Avantajul distinctiv al acestor endoproteze nemetalice a fost capacitatea de a îndepărta sau de a înlocui chiar și după o perioadă extinsă de timp, fără a deteriora esofagul. Cu toate acestea, similar cu stenturile metalice acoperite, s-a apreciat o incidență mai mare a migrației (15).

Aceste evoluții sinergice conduc la un moment crucial în gestionarea perforațiilor esofagiene. Ușurința în manipularea stenturilor ocluzive acoperite de înaltă calitate din esofag, a determinat unii investigatori să implanteze aceste stenturi la pacienți selectați ca măsură temporară pentru tratarea scurgerilor anastomotice intratoracice după esofagogastrostomie și perforații acute. Segalin și colab. și Roy-Choudhury și colab. au fost printre primii care au raportat tratamentul cu succes al unei perforații esofagiene sau a unei scurgeri anastomotice utilizând un stent metalic autoexpansiv, respectiv (16,17).

Câțiva alți autori au raportat experiențele lor inițiale în tratarea perforațiilor acute sau a scurgerilor anastomotice între 2000 și 2005. Ratele inițiale de succes în aceste serii au variat semnificativ, la fel ca și frecvențele migrării stentului, mortalității și vindecării. Variabilitatea rezultatelor nu este neașteptată, având în vedere lipsa protocoalelor de tratament în rândul investigatorilor, natura evolutivă a tehnicii în această perioadă și diversitatea stenturilor utilizate. Drenajul pleural și nutriția enterală sunt absente în mod vizibil ca parte consecventă a protocolului de tratament.

Între 2005 și 2011, au fost raportate mai multe serii care conțin cel puțin zece pacienți cu perforație acută tratați cu plasare de stent esofagian. Johnsson și colab. [2005] și Fischer și colegii [2006] au raportat 20 și, respectiv, 15 pacienți cu perforație esofagiană, tratați cu stenturi metalice autoexpandabile. Johnsson a raportat o rată de etanșare de 95% pentru perforație, dar doar o rată de vindecare de 77% (18.19). Fischer și colab. a realizat o rată de 100% de etanșare a perforației și a vindecării finale. Șapte pacienți din această serie au dezvoltat un empiem care necesită o intervenție suplimentară.

Utilizarea stenturilor esofagiene în practica noastră a început la pacienții cu risc ridicat care au suferit anterior o reparație operativă eșuată sau au fost candidați nepotrivite pentru repararea transtoracică a unei scurgeri esofagiene. Experiența noastră inițială din 2007 a constatat că stenturile esofagiene sunt benefice la acești pacienți complecși (20). În această serie, stenturile din plastic acoperite cu silicon au fost plasate endoscopic la douăzeci și unu de pacienți, toți care nu au reușit cel puțin o reparație operativă pentru o scurgere cronică esofagiană. Rezultatele au fost foarte încurajatoare; rata de succes fără intervenții suplimentare a fost de 95%. În această experiență timpurie, am recunoscut importanța optimizării stării nutriționale în această cohortă de pacienți, deoarece paisprezece pacienți (67%) au fost supuși unor proceduri suplimentare pentru accesul la hrana enterală.

Rezultatele încurajatoare ale acestei investigații inițiale ne-au determinat să ne întrebăm dacă stentul esofagian endoluminal ar fi superior reparației operatorii primare în perforațiile esofagiene acute. Recunoscând obiectivele tradiționale ale terapiei operatorii pentru o perforație esofagiană, am conceput un protocol de tratament hibrid care a inclus drenajul operativ sau percutanat al spațiilor infectate, stabilirea nutriției enterale împreună cu plasarea stentului esofagian. De asemenea, am considerat că este important ca chirurgul toracic să fie implicat în îngrijirea acestor pacienți chiar și atunci când nu a fost necesară o intervenție chirurgicală.

Următorul nostru raport, tot în 2007, a analizat rezultatele a șaptesprezece pacienți cu o perforație esofagiană acută iatrogenă tratați utilizând această strategie hibridă. Inserarea stentului, plasarea tubului gastrostomiei endoscopice percutanate și drenarea zonelor infectate au fost realizate simultan în sala de operație sub anestezie endotraheală generală. Rezultatele noastre au constatat că perforația a fost sigilată la 16 (94%) pacienți, cu 82% care au reluat administrarea orală în decurs de șaptezeci și două de ore (21). Migrația stentului a avut loc la trei pacienți (18%). Durata medie de spitalizare a fost de opt zile (mediană 5 zile) și nu a existat mortalitate.

Am evaluat apoi viabilitatea utilizării unui stent esofagian în tratamentul unei populații mai dificile de pacienți; cei care suferă o perforație esofagiană spontană sau sindromul Boerhave și tratați în mod tradițional cu strategii operatorii. Raportat în 2009, această serie de 19 pacienți a constatat că 17 pacienți (89%) și-au sigilat perforația după plasarea stentului (22). Cincisprezece pacienți (79%) au reluat administrarea orală în decurs de 72 de ore de la plasarea stentului. Patru pacienți (21%) au avut cel puțin un episod de migrare a stentului care necesită repoziționare sau înlocuire. Din nou, nicio mortalitate nu a dus la această serie de pacienți. Rezultatele acestei întrebări au condus la încrederea noastră crescută în utilizarea plasării stentului esofagian chiar și la pacienții care prezintă inițial perforație acută și sepsis. În aceeași serie, trei pacienți (16%) au prezentat rezultate consistente cu sepsis și 13 pacienți (68%) au prezentat dovezi clare de mediastinită la prezentare. Stentarea eficientă și spălarea rapidă a spațiilor infectate au permis o scădere a timpului operațional tradițional și o eficiență sporită pentru resuscitarea agresivă.

În această perioadă de timp, alte centre au câștigat experiență în tratarea perforației esofagiene cu stenting, de asemenea. În 2009, Leers și colab. a raportat o serie de 15 pacienți tratați cu stenturi metalice auto-expandabile, obținând o rată de succes de 87% fără intervenție ulterioară (23). Van Heel și colegii săi au raportat, de asemenea, o serie de 33 de pacienți cu o perforație esofagiană tratați cu o varietate de tipuri de stent în 2010 (24). În ciuda stentului de etanșare a perforației la 32 (97%) pacienți, 4 (12%) pacienți au necesitat în cele din urmă esofagectomie din cauza unei scurgeri recurente sau a complicațiilor la îndepărtarea stentului. În 2011, D’Cunha a raportat experiența Universității din Minnesota cu 37 de pacienți, dintre care 15 au fost tratați pentru perforație (25). Acest studiu a arătat valoarea unei curbe de învățare în tratamentul acestor pacienți și a confirmat abordarea hibridă a plasării stentului endoluminal cu drenaj chirurgical agresiv al spațiilor infectate pentru a fi sigură și eficientă în tratamentul perforației esofagiene acute.

În ultimii 5 ani, tehnica plasării stentului esofagian pentru perforația esofagiană acută a devenit mai frecvent utilizată. Ca și în cazul oricărei tehnici, diseminarea acestei strategii de tratament a permis inovarea continuă, precum și unele modificări nedorite. Ignorând obiectivele tradiționale ale tratamentului pentru o perforație esofagiană, unii au ales să utilizeze un stent esofagian ca monoterapie pentru o perforație esofagiană. Există rapoarte privind stenturile multiple acoperite și neacoperite plasate la pacienții cu o perforație esofagiană cu continuarea solului mediastinal fără a sigila vreodată scurgerea sau drenarea spațiilor infectate (26,27). Astfel de eforturi au eșuat în mod previzibil. Unii anchetatori au raportat, de asemenea, fistule vasculare care pun viața în pericol după durate îndelungate ale stentului.

Experiența noastră de stent esofagian a fost, de asemenea, revizuită în încercarea de a determina timpul optim pentru îndepărtarea stentului esofagian (30). În studiul nostru retrospectiv de 7 ani, 162 de pacienți au fost identificați că au suferit plasarea stentului esofagian pentru o perforație acută (n = 117) sau o scurgere anastomotică (n = 45). În cohorta de perforație acută, îndepărtarea stentului în mai puțin de 28 de zile a avut o rată de complicații independentă și semnificativ redusă (39%). Pacienții a căror stent a fost îndepărtat în mai puțin de 14 zile după plasarea pentru o scurgere anastomotică au avut o rată de complicație a stentului care a fost, de asemenea, semnificativă și redusă independent (56%). Am ajuns la concluzia că s-au realizat rate crescute de complicații la pacienții al căror stent a fost lăsat în poziție mai mult de 4 săptămâni atunci când s-a tratat o perforație acută sau mai mult de 2 săptămâni când s-a tratat o scurgere anastomotică. Scurgerile care au persistat dincolo de aceste intervale de timp au fost evaluate pentru repararea chirurgicală sau o modificare a terapiei cu stent.

După cum sa menționat, utilizările benefice suplimentare pentru noua generație de stenturi esofagiene au fost recunoscute, deoarece familiarizarea cu generația actuală de stenturi esofagiene a crescut. Scurgerea anastomotică intratoracică după esofagogastrostomie rămâne o complicație morbidă a esofagectomiei. Cu toate acestea, mai multe grupuri au arătat că plasarea stentului esofagian pentru astfel de scurgeri este un tratament sigur și eficient, evitând în același timp reoperarea sau devierea în marea majoritate a cazurilor. Experiența noastră cu o serie de șaptesprezece pacienți a raportat sigilarea cu succes a tuturor scurgerilor anastomotice cu plasarea stenturilor esofagiene. Majoritatea celor care au primit anterior chimioterapie preoperatorie și radioterapie (31). Din această serie, trei pacienți au urmat un tratament suplimentar, și anume îndepărtarea endoscopică și înlocuirea migrației stentului (18%).

Keeling și colegii săi, atunci când au raportat rezultatele lor în repararea chirurgicală primară a pacienților cu perforație esofagiană, au discutat despre utilizarea lor nouă cu succes a unui stent esofagian la doi pacienți a căror scurgere a persistat (32). Ulterior, am analizat experiența noastră la pacienții tratați cu reparații chirurgicale, care au continuat să prezinte o scurgere semnificativă (33). Într-o serie de 29 de astfel de pacienți, plasarea stentului esofagian a reușit să „salveze” reparația inițială și a permis vindecarea la 27 (93%) pacienți fără intervenție chirurgicală suplimentară. Douăzeci și cinci (86%) de pacienți au tolerat hrana orală în decurs de 72 de ore de la plasarea stentului. Durata medie de spitalizare a fost de 8 zile.

Starea curenta

Practica noastră actuală ia în considerare plasarea stentului esofagian pentru orice perforație esofagiană, fistulă sau scurgeri anastomotice (Figura 1). Durata perforației sau a fistulei înainte de tratament, indiferent dacă a fost efectuată o reparație chirurgicală anterioară, este irelevantă. De asemenea, luăm în considerare pacienții care au un diametru esofagian relativ mare sau pacienții care prezintă manifestări sistemice de infecție legate de leziunea esofagiană.