Departamentul de Pediatrie

complementare

Spitalul Gelderse Valley

Poștă 9025, NL - 6710 HN Ede (Olanda)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

La sugarii la termen, începutul foarte timpuriu al hrănirii complementare (la sau înainte de 4 luni), mai degrabă decât la 4-6 luni sau> 6 luni, poate fi un factor determinant pentru obezitatea infantilă [1-3]. Hrănirea complementară este definită ca perioada în care sugarii fac o tranziție treptată la consumul de alimente de familie [4, 5]. Introducerea la timp a hranei complementare în timpul copilăriei este necesară atât din motive nutriționale, cât și din motive de dezvoltare [6]. Pentru sugarii la termen, atât Academia Americană de Pediatrie (AAP), cât și Organizația Mondială a Sănătății sugerează ca sugarii pentru primele 6 luni să fie alăptați exclusiv pentru a obține o creștere, dezvoltare și sănătate optime [7-10]. Societatea Europeană pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) recomandă ca introducerea hranei complementare să fie întârziată până la vârsta de cel puțin 17 săptămâni, dar nu mai târziu de 26 de săptămâni, recunoscând alăptarea exclusivă sau completă până la 6 luni ca obiectiv dezirabil [ 11].

Până în prezent, nu există recomandări clare pentru sugarii prematuri (născuți înainte de o vârstă gestațională de 37 de săptămâni) cu privire la momentul inițierii hrănirii complementare. Recomandările pentru sugarii la termen nu pot fi traduse direct la sugarii prematuri. Compoziția corporală a sugarilor prematuri la vârsta echivalentă la termen nu este comparabilă cu sugarii la termen [12]. Bebelușii născuți prematur au mai multe șanse de a fi restricționat în creștere, în comparație cu copiii cu o vârstă gestațională egală, care rămân în uter și se nasc la vârsta la termen [13]. Mai mult, sugarii prematuri sunt un grup vulnerabil care au cerințe nutriționale crescute, prezintă riscul de a dezvolta reflux gastro-esofagian, probleme respiratorii și au întârziat dezvoltarea motorie brută precoce. Prin urmare, introducerea întârziată a hrănirii complementare poate duce la necesități nutritive insuficiente [14, 15]. În plus, introducerea alimentelor solide ajută la dezvoltarea vorbirii, precum și la acceptarea unei varietăți de alimente și structuri [14, 15]. Pe de altă parte, deoarece unii sugerează că introducerea foarte timpurie a solidelor la sugarii la termen este asociată cu creșterea rapidă în greutate și obezitatea la copii, ridică întrebarea cu privire la momentul optim al solidelor la sugarii prematuri și efectul asupra supraponderalității [2, 3, 14-17].

Luând în considerare prevalența ridicată a excesului de greutate și a obezității la copii și a consecințelor sale, primele câteva luni după naștere, în care se poate începe alimentarea complementară, pot fi o fereastră importantă. Prin urmare, este necesar să se analizeze efectul momentului hrănirii complementare asupra supraponderalității la sugarii prematuri. Scopul acestei revizuiri sistematice este de a rezuma efectul momentului inițierii alimentării complementare la sugarii prematuri asupra supraponderalității (inclusiv obezitatea).

Metode

Metodele de analiză și criteriile de includere au fost specificate în prealabil și documentate într-un protocol publicat anterior [18]. Această revizuire sistematică urmează elementele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și protocolul meta-analize 2015 [19].

Strategie de căutare

O căutare electronică sistematică a literaturii a fost efectuată în Cochrane, Pubmed, Embase, Web of Science, Scopus și CINAHL. Căutarea a fost făcută folosind termeni de căutare predefiniți, inclusiv sugari prematuri, hrănire complementară, supraponderalitate și sinonimele acestora, și a inclus publicații până la 4 august 2017 (Tabelul 1) [18]. Nu a existat nicio restricție pentru perioada de timp. Căutarea a fost limitată la articole în engleză, franceză, germană, spaniolă sau olandeză. Studiile pe animale, avizele experților, editoriale, prezentări de postere, capitole de cărți, scrisori către editor și protocoale au fost excluse.

tabelul 1.

Cuvinte cheie utilizate în baza de date fără termeni Medical Subject Headings (MeSH)

Selecția literaturii

Această revizuire a fost limitată la studii care examinează sugarii prematuri, definiți ca sugarii născuți înainte de 37 de săptămâni de vârstă gestațională. Studiile au fost incluse la investigarea momentului inițierii alimentării complementare. Hrănirea complementară a fost definită ca procesul de introducere a oricăror alimente care nu conțin lapte matern sau lichide nutritive [8, 10]. Rezultatul principal a fost măsurat înălțimea și greutatea. Pentru a ține cont de modificările legate de sex și vârstă de-a lungul timpului, scorul deviației standard IMC (IMC-SDS sau IMC scor Z) și procentul de supraponderalitate au fost utilizate pentru a compara studiile. În cazul în care scorurile IMC-SDS sau IMC Z nu au fost raportate și calculul sau extracția nu au fost posibile, autorii au fost contactați. Dacă scorurile IMC-SDS sau IMC Z nu erau oricum disponibile, modificarea absolută a IMC a fost utilizată ca a doua cea mai bună variabilă de rezultat. Au fost incluse datele din studiile controlate randomizate (ECA) și studiile de cohortă, atât prospective, cât și retrospective. Nu a fost necesară o durată minimă de urmărire.

După căutarea electronică, înregistrările au fost inserate într-o bază de date creată de software-ul EndNote. Duplicatele au fost eliminate automat și manual. Studiile recuperate au fost examinate independent de 3 recenzori (K.M.V., A.J.J. și E.J.M.F.) folosind www.covidence.org. În primul rând, au fost examinate titlurile studiilor recuperate. În al doilea rând, au fost selectate rezumate ale studiilor rămase. Studiile irelevante au fost excluse. Ulterior, s-a efectuat screening-ul textului complet și instrumentul Risk of Bias a fost completat de către 3 recenzori independent (K.M.V., A.J.J. și E.J.M.F.) [20-22]. Riscul de părtinire a fost luat în considerare folosind un instrument de risc de părtinire care evaluează părtinirea de selecție, de performanță, de detectare, de uzură, de raportare sau de orice altă formă de prejudecată. Dezacordurile au fost rezolvate prin discuții. În plus, a fost efectuată o căutare a articolelor corelate și au fost verificate referințele încrucișate ale referințelor relevante. Mai mult, au fost căutate ClinicalTrials.gov, Registrul de studii clinice ale Uniunii Europene și Registrul de studii olandeze.

Din restul articolelor cu text integral, datele au fost extrase de K.M.V. A fost utilizat un formular de extragere a datelor Excel, care rezumă datele privind caracteristicile studiilor incluse, detaliile publicației, domeniul, determinantul și rezultatul.

Rezultate

rezultatele cautarii

Căutarea în literatură a dat 15.749 de articole, dintre care 6.599 au fost duplicate (Fig. 1). După proiecția titlului și a rezumatului, au fost selectate 35 de articole pentru screening-ul textului complet. Treizeci și unu de articole au fost excluse din cauza proiectării incorecte a studiului, a altei limbi decât engleza, franceza, germana, spaniola sau olandeză, sau domeniul incorect, determinantul sau rezultatul. Un studiu a fost găsit prin alte surse. Restul de 5 articole, care au inclus 1.707 de pacienți, au îndeplinit criteriile de includere pentru revizuirea sistematică și au fost selectați pentru evaluarea riscului de prejudecată.

FIG. 1.

Organigrama procesului de căutare și selecție.

Evaluarea metodologică a calității

Calitatea metodologică a celor 5 studii incluse este prezentată în tabelul riscului de prejudecată (Tabelul 2). Marriott și colab. [23] a avut un risc neclar de părtinire. Acest studiu a utilizat date de studiu combinate ale unui studiu dietetic potențial randomizat în combinație cu date nepublicate. Autorul corespunzător a fost contactat prin e-mail. Din păcate, nu a fost posibil ca autorii să reconstruiască baza de date completă sau să ofere mai multe informații cu privire la datele nepublicate, astfel încât nu s-au putut obține mai multe informații despre riscul de prejudecată. Sun și colab. [24] au fost, de asemenea, contactați prin e-mail pentru a obține mai multe informații despre sugarii prematuri pe care i-au inclus în cohorta lor. Ei nu au putut specifica dacă vârsta introducerii solidelor a fost vârsta corectată sau necorectată, ducând la un impact major asupra prejudecății informațiilor despre articol [24].

masa 2.

Riscul de evaluare a prejudecății pentru studii

Rezultate

Caracteristicile și constatările cheie sunt rezumate în Tabelul 3. Rezultatul principal al lui Gupta și colab. [28] a fost greutatea pentru vârsta scorului Z la vârsta corectată de 12 luni, dar a furnizat și date despre IMC pentru vârsta scorului Z la vârsta corectată de 12 luni. Sun și colab. [24] au prezentat, de asemenea, date în scorul IMC Z la vârsta de 1 an (vârsta corectată sau necorectată). Celelalte 3 studii incluse nu și-au prezentat datele în IMC-SDS a scorului Z IMC sau într-o modificare absolută a IMC. Din acest motiv, s-au căutat variabile de rezultat comparabile pentru o raportare sistematică. Din păcate, lipseau suficiente rezultate comparabile, astfel încât rezultatele prezentate nu au putut fi sintetizate prin meta-analiză. În consecință, a fost întreprinsă o revizuire sistematică.

Tabelul 3.

Prezentare generală a caracteristicilor, domeniului, factorilor determinanți și parametrilor de rezultat, inclusiv rezultatele

Morgan și colab. [25] au utilizat date combinate din 5 studii prospective randomizate efectuate în Regatul Unit. Două studii au implicat sugari prematuri, dintre care 1 studiu conținea date nepublicate, cu un total de 467 sugari prematuri. Nu s-a raportat nicio diferență semnificativă în greutate și lungime de la 12 săptămâni până la 9 luni post-termen între înțărcarea timpurie (≤12 săptămâni) și întârzierea (> 12 săptămâni); de asemenea, nu au găsit o diferență într-o subpopulație la 18 luni. Cei înțărcați înainte de 12 săptămâni au arătat un câștig semnificativ mai mare în creșterea grosimii subscapulare a pielii (p = 0,02), dar nu în grosimea pliului pielii tricepsului [25].

Studiul observațional prospectiv al lui Spiegler și colab. [26] a raportat creșterea în lungime și greutate utilizând Percentile de Rosario și scoruri Z calculate cu un timp de urmărire de 24 de luni [27]. Au descoperit că, pentru fiecare lună, sugarii au primit hrană complementară mai târziu, scorul Z pentru lungime (cm) și greutate (kg) a fost redus cu –0,1 la vârsta de 2 ani, ceea ce a condus la concluzia că sugarii păreau să beneficieze de introducerea timpurie a hranei complementare [26].

Sun și colab. [24] a constatat că introducerea timpurie a solidelor (≤4 luni față de vârsta de 6 luni) părea să fie asociată cu șanse reduse de IMC peste normal, după ajustarea pentru statutul socio-economic, locul matern al nașterii, eventualii frați, fumatul matern în timpul sarcina și greutatea la naștere (SAU ajustat 0,5, IÎ 95% 0,05-5,5).

Studiul bine conceput al lui Gupta și colab. [28] randomizat între inițierea hrănirii complementare la 4 luni sau la 6 luni vârsta corectată. Nu au găsit nicio diferență semnificativă în scorurile Z ale IMC (medie –1,0, SD 1,0 în grupul de 4 luni față de –0,9, SD 1,1 în grupul de 6 luni, p = 0,561); de asemenea, nu au găsit o diferență semnificativă în alți parametri de creștere. În mod proeminent, au descoperit că 18% dintre sugarii din grupul de 4 luni au necesitat internare în spital în perioada de studiu, comparativ cu 9% din sugarii din grupul de 6 luni (risc relativ 1,9, 95% CI 1,1-3,3; p = 0,01) [28].

Discuţie

Această revizuire sistematică s-a concentrat pe momentul inițierii alimentării complementare la sugarii prematuri și efectul asupra supraponderalității, inclusiv a obezității. În total, au fost găsite 5 studii cu informații despre creștere. Două studii au prezentat date cu privire la rezultatul interesului, dar unul a avut date invalide, deoarece grupul prematur nu era interesul lor principal. Din păcate, nu au putut fi extrase sau calculate din celelalte 3 studii incluse, în ciuda faptului că au contactat autorii relevanți, nicio informație despre scorul IMC Z, IMC-SDS sau modificarea absolută a IMC. Din cauza inconsecvenței rezultatelor studiilor incluse, nu a fost posibilă o meta-analiză și, prin urmare, a fost efectuată o revizuire sistematică.

Gupta și colab. [28] și Sun și colab. [24] nu a găsit nicio diferență semnificativă în scorul Z IMC la 1 an între introducerea timpurie și târzie a alimentelor solide, utilizând aceleași standarde de creștere [29]. Spiegler și colab. [26] a concluzionat că sugarii prematuri pot beneficia de introducerea timpurie și Marriott și colab. [23] a concluzionat că introducerea timpurie a hranei complementare ar duce la o rată medie semnificativ mai mare de creștere a lungimii pe săptămână.

Cele 5 studii sunt eterogene. În primul rând, populația studiată este diferită. Studiile realizate de Marriott și colab. [23] și Morgan și colab. [25] sunt legate de copiii prematuri din grupul de intervenție și control, născuți înainte de vârsta gestațională de 37 de săptămâni. Studiul realizat de Spiegler și colab. [26] include o cohortă potențială de copii născuți extrem și foarte prematuri, cu copii de termen ca grup de control. Cu toate acestea, rezultatul nostru de interes, începutul hrănirii complementare, nu a fost comparat cu cel al grupului de control al copiilor cu termen. Sun și colab. [24] au definit copiii prematuri drept cei născuți înainte de 36 de săptămâni de gestație și Gupta și colab. [28] sugari randomizați ca cei născuți în mai puțin de 34 de săptămâni de gestație.

În al doilea rând, clasificarea timpurie versus începutul târziu al alimentării complementare în ECA este diferită. Marriott și colab. [23] a comparat introducerea solidelor la vârsta de 13 săptămâni postnatală cu vârsta de 17 săptămâni postnatală. Morgan și colab. [25] au comparat înțărcarea înainte și după 12 săptămâni după termen și Gupta și colab. [28] a comparat 4 la 6 luni după termen. Sun și colab. [24] nu a putut specifica dacă vârsta introducerii solidelor în subcohorta prematură a fost vârsta corectată sau necorectată de 4 versus 6 luni.

Recenzii anterioare despre Palmer și colab. [14] și King sugerează că vârsta corectată de 3 luni (adică 13 săptămâni după termen) poate fi o vârstă adecvată pentru a începe introducerea de alimente solide pentru cei mai prematuri [15]. AAP a recomandat în 2007 ca alimentele solide să fie introduse pe baza pregătirii orale-motorii, care se realizează de obicei la o vârstă corectată de 4-6 luni [16]. În plus, în 2014, aceștia au dat sfaturi contradictorii de a lua în considerare hrănirea complementară la sugarii prematuri la vârsta cronologică de 4 luni (vârsta necorectată), dar în același articol se recomandă și introducerea alimentelor complementare între vârsta corectată de 4 și 6 luni [30]. Gupta și colab. [28] a oferit o justificare clară pentru alegerea unui grup de 4 și 6 luni în apendicele suplimentar. Acestea traduc recomandările ESPGHAN pentru sugarii la termen (de exemplu, începe alimentarea complementară la vârsta de 4-6 luni) în vârsta corectată pentru sugarii prematuri. Traducerea liniilor directoare pentru sugarii născuți la termen, care este, de asemenea, încă în dezbatere, în liniile directoare premature este dificilă și având în vedere compensarea corpului imposibilă, deoarece compensarea corpului la vârsta echivalentă la termen a sugarilor născuți prematuri este diferită de cea a sugarilor născuți la termen [12].

Merită luat în considerare faptul că EPSGHAN nu găsește nicio dovadă împotriva începerii alimentării complementare la vârsta de 4 luni (față de 6 luni), având în vedere rezultatele multiple. Din nou, ei consideră că alăptarea exclusivă sau predominantă pentru aproximativ 6 luni este un obiectiv dezirabil.

Având în vedere aceste recenzii, Marriott et al. [23] alege o perioadă foarte timpurie de introducere a alimentelor solide, având în vedere că vârsta gestațională medie a fost de 31,4 săptămâni, ducând la introducerea alimentelor semisolide la 4 săptămâni după termen pentru unii sugari. Acest lucru ar fi putut duce la o prejudecată de selecție, deoarece este mai probabil ca copiii fără morbidități să accepte introducerea timpurie a solidelor.

În mod remarcabil, ipoteza studiilor lui Spiegler diferă de studiile anterioare raportate. Spiegler și colab. [26] erau îngrijorați de faptul că introducerea timpurie ar putea fi asociată cu lungimea sau greutatea redusă la 2 ani de vârstă post-termen. În schimb, studiile anterioare și-au exprimat îngrijorarea cu privire la începerea timpurie a hrănirii complementare, fiind un factor de risc pentru obezitatea copiilor [2, 3]. Motivul lor pentru această îngrijorare este că hrana complementară este mai puțin densă din punct de vedere energetic și că sugarii trebuie să consume mai mult volum pentru a-și satisface nevoile de energie [26]. Din acest motiv, Spiegler și colab. [26] au ajuns la concluzia că introducerea timpurie a alimentelor complementare nu a influențat negativ lungimea sau greutatea la vârsta de 2 ani, ci chiar a avut un efect pozitiv mic în cohorta lor, deoarece introducerea timpurie a hranei complementare a dus la o creștere medie în greutate de 100 g la 2 ani.

Gupta și colab. [28] recomandă inițierea hrănirii complementare la vârsta corectată de 6 luni peste 4 luni la sugarii cu mai puțin de 34 de săptămâni de gestație, pe baza ratei mai mari de internare în spital în grupul de 4 luni. Rata internării în spital este remarcabilă. Acest lucru s-ar putea explica prin contaminarea potențială a alimentelor complementare din cauza igienei inadecvate, ducând la un risc crescut de expunere la agenți patogeni în India, deoarece diareea a fost unul dintre principalele motive pentru internarea în spital. Din acest motiv, generalizabilitatea față de țările cu venituri ridicate ar trebui pusă la îndoială [28, 32]. Cu toate acestea, comitetul ESPGHAN a subliniat că unele studii observaționale sugerează că, chiar și în situații cu venituri mari, cu acces la surse de apă curată și hrănire complementară sigură, alăptarea exclusivă mai prelungită poate proteja împotriva infecțiilor și spitalizarea pentru infecții la sugari [11].

Puncte tari și limitări

Scopul acestei revizuiri sistematice a fost de a analiza efectul momentului inițierii alimentării complementare cu supraponderalitate (inclusiv obezitate) la sugarii prematuri, utilizând o metodologie predefinită [18]. Din câte știm, aceasta este prima analiză sistematică a momentului alimentării complementare la sugarii prematuri și a efectului asupra (supra) greutății. Au fost utilizate sinonime multiple pentru creștere, astfel încât o căutare diferită nu ar fi dus la rezultate diferite în rezultat. O posibilă limitare a acestei revizuiri sistematice este restricția de căutare pentru sugari prematuri. În ciuda faptului că am căutat, de asemenea, titluri de subiecte medicale-termeni, am fi putut rata studiile în care s-a făcut analiza subgrupului de sugari prematuri, fără a menționa acest lucru în titlu sau rezumat. O altă limitare a acestei revizuiri este incapacitatea de a efectua rezumate cantitative. Datorită numărului de studii, prejudecățile publicării nu au putut fi analizate formal. În opinia noastră, riscul de prejudecată a publicării este foarte neglijabil, deoarece această analiză sistematică nu se referă la o întrebare farmaceutică și nici nu am avut o restricție de căutare pentru limbi.

La nivel mondial, mai mult de 1 din 10 copii se nasc prematuri [5]. Cercetările au arătat că sugarii prematuri sunt semnificativ mai predispuși să fie introduși mai devreme în alimentele solide în comparație cu sugarii la termen. Studiile observaționale au arătat că sugarii prematuri încep hrănirea complementară cu vârsta corectată între 11,5 și 15,1 săptămâni [33-36]. Chiar dacă o cantitate mare de copii se nasc prematuri în fiecare an, această revizuire sistematică arată că lipsesc studii bine concepute asupra cărora se pot baza liniile directoare cu privire la momentul inițierii hrănirii complementare la sugarii prematuri și efectul asupra supraponderalității.

rezumat

Această revizuire sistematică a momentului inițierii hrănirii complementare la sugarii prematuri a găsit 5 studii de intervenție și observaționale cu informații despre creștere. Chiar dacă se nasc mulți copii prematuri, studiile despre momentul alimentării complementare nu duc la concluzii clare. Având în vedere lipsa liniilor directoare pentru sugari prematuri cu privire la începutul hrănirii complementare și a incidenței crescânde a supraponderabilității, un studiu de control randomizat bine conceput va oferi mai multe informații despre efectul momentului hrănirii complementare asupra (supra) greutății la prematur sugari.

Confirmare

Autorii îi mulțumesc lui J.H.D. Brouwer, specialist în informații la Universitatea Wageningen (WUR), și C. Roozenboom, bibliotecar medical la Spitalul din Valea Gelderse, pentru ajutorul lor în dezvoltarea strategiei de căutare. Îi suntem recunoscători Dr. K.J. Allen și Dr. J.J. Koplin pentru că ne-a furnizat datele despre sugarii prematuri din studiul lor.

Declarație de divulgare

Autorii declară că nu au conflicte de interese de dezvăluit.