Dr. Mary Harding, Revizuit de Dr. Jacqueline Payne | Ultima modificare 22 august 2014 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

toxică

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. S-ar putea să găsiți una dintre cele noastre articole de sănătate mai folositor.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Necroliză epidermică toxică

În acest articol
  • Etiologie
  • Epidemiologie
  • Prezentare
  • Diagnostic diferentiat
  • Investigații
  • Management
  • Complicații
  • Prognoză
  • Prevenirea

Sinonim: sindromul Lyell, după Alan Lyell, care a descris pentru prima dată patru cazuri de necroliză epidermică toxică în 1956 ca „o erupție care seamănă cu opărirea pielii”.

Articole în tendințe

Necroliza epidermică toxică (TEN) este o reacție mucocutanată idiosincrazică cu debut acut, care poate pune viața în pericol, care apare de obicei după începerea unui nou medicament.

Se dezvoltă necroză epidermică larg răspândită, producând eritem și slăbirea pielii și a mucoasei, implicând suprafețe interne și externe. [1] Pielea are un aspect similar cu o opărire. De obicei, afectează trunchiul, fața și una sau mai multe membrane mucoase.

Este considerat de unii ca făcând parte dintr-un spectru de boli care include, în ordinea severității, eritemul multiform, sindromul Stevens-Johnson (SJS) și TEN. Cu toate acestea, acest lucru rămâne discutabil. Deoarece eritemul multiform este asociat cu infecții, inclusiv virusul herpes simplex și Mycoplasma pneumoniae, în timp ce SJS și TEN sunt reacții buloase necrolitice la anumite medicamente, este posibil ca eritemul multiform să nu fie clasificat ca parte a aceluiași spectru de boală. [2] Mulți acceptă faptul că SJS și TEN sunt variante ale aceleiași condiții. [3]

Definițiile variază și un alt sistem de clasificare funcționează pe faptul că SJS și TEN sunt condiții conexe care pot fi diferențiate de gradul de implicare a pielii. Mai puține epiderme se elimină în SJS, în timp ce TEN poate fi definit ca implicând> 30% din suprafața totală a corpului. [4, 5]

Etiologie [1, 6]

Se crede că există o reacție de hipersensibilitate mediată de complex imunitar la prezența metaboliților toxici ai medicamentelor care se acumulează în piele. Această reacție are ca rezultat distrugerea keratinocitelor. În mod specific, limfocitele T citotoxice provoacă leziuni ale keratinocitelor și necroza ulterioară, mediată de granzyma B. Moleculele citotoxice, inclusiv FasL și granulizina, au fost implicate ca fiind cauza apoptozei pe scară largă a keratinocitelor.

Factori de risc

  • Anumite medicamente: de obicei reacția începe în câteva zile până la două luni de la începerea unui medicament nou. Există multe medicamente culpabile. Peste 200 au fost asociate cu SJS/TEN. [3] Cei mai frecvent implicați sunt:
    • Sulfonamide.
    • Ampicilina.
    • Chinolonele
    • Cefalosporine.
    • Anticonvulsivante - fenobarbital, fenitoină, carbamazepină, lamotrigină și valproat.
    • Alopurinol.
    • Antiretrovirale.
    • Corticosteroizi.
    • Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, în special derivați „oxicam”, cum ar fi piroxicam și meloxicam.
  • Reacția este mai rar declanșată de unele imunizări și după transplantul de măduvă osoasă sau de organ. Se consideră că manifestările cutanate ale bolii grefă contra gazdă au o etiologie similară cu TEN.
  • Infecții precum micoplasma și HIV sunt, de asemenea, asociate și se știe că declanșează TEN fără expunere la medicamente.
  • Se crede că lupusul eritematos sistemic (LES) și malignitatea cresc riscul de TEN.
  • În unele cazuri nu există o cauză identificabilă.
  • Factorii genetici par să joace un rol în unele cazuri, rezultatele studiilor variind geografic. Pentru cei de origine asiatică estică, în special, poate fi important să se efectueze teste pentru HLA-B 1502 înainte de a începe tratamentul cu carbamazepină. [7]

Epidemiologie

  • Incidența la nivel mondial este de 1-2 cazuri pe milion de populație pe an. [4]
  • Poate afecta toate categoriile de vârstă, dar este mai frecventă la persoanele în vârstă, poate din cauza numărului crescut de medicamente care le sunt prescrise.

Prezentare

  • Există o fază prodromală care durează de obicei 2-3 zile cu febră, simptome similare infecției tractului respirator superior, conjunctivită, faringită, prurit, stare generală de rău, artralgie și mialgie.
  • Afectarea membranei mucoase apare devreme în 90% din cazuri și de obicei precede alte simptome. [6] Pot fi implicate mucoasele conjunctive, bucale, nazale, faringiene, traheobronșice, perineale, vaginale, uretrale și anale.
  • Apoi se dezvoltă o erupție cutanată maculară sau papulară, „arsă/dureroasă”, rău definită, răspândindu-se de pe față sau trunchiul superior. Bulele se formează și apoi se unesc. În general, acestea cresc în număr de 3-4 zile (uneori ore). Epiderma poate apoi să cadă în foi.
  • Poate exista hiperpirexie.
  • Hipotensiunea și tahicardia se pot dezvolta secundar deshidratării și hipovolemiei.
  • Semnul lui Nikolsky poate fi pozitiv: dacă se freacă zone de piele aparent normală între leziuni, epiderma se separă cu ușurință de suprafața sa de bază.

Diagnostic diferentiat

  • Sindromul pielii opărite stafilococice (SSSS).
  • Arsuri (chimice, ușoare sau termice).
  • Impetigo bullous.
  • Pemfigus, pemfigoid (în general cu debut mai lent).
  • Epidermoliza buloasă ereditară.
  • SLE.
  • Scarlatină (descuamare, dar fără bulle).
  • Alte erupții medicamentoase.
  • Eritemul multiform.
  • Lichen plan bulos.
  • Sindromul șocului toxic (reacția mediată de toxine la infecția stafilococică - se poate datora tampoanelor menstruale infectate).
  • Eritrodermie/dermatită exfoliativă.

Investigații

  • Nu există teste de confirmare.
  • Biopsia cutanată este utilizată pentru a distinge de SSSS și se efectuează colorarea imunofluorescentă. Există necroză epidermică cu grosime completă în TEN plus detașare și slăbire epidermică.
  • Procentul suprafeței corporale afectate distinge SJS de TEN.
  • FBC, U&E, albumina, proteinele totale și proteinuria trebuie monitorizate îndeaproape.
  • Ar trebui colectate screening-ul culturilor de sânge, urină și piele.

Management

  • Managementul implică identificarea timpurie a agentului cauzal, acolo unde este posibil, și retragerea acestuia, împreună cu îngrijirea de susținere. Încetarea timpurie a medicamentului cauzal este asociată cu rezultate mai bune. [3]
  • Pacienții au nevoie de un transfer într-o unitate unde pot primi terapie intensivă, în mod ideal o unitate de arsuri sau HDU/ITU. Admiterea timpurie la o unitate cu arsuri sau dependență ridicată îmbunătățește supraviețuirea și reduce infecția. [3]
  • Este necesară o abordare multidisciplinară a îngrijirii, inclusiv dermatologi, medici generali, chirurgi, asistenți medicali și fizioterapeuți.
  • Tratamentul este în mare măsură de susținere. Fluidele și electroliții, infecția și starea nutrițională necesită o monitorizare foarte atentă și tratamentul trebuie început cât mai curând posibil. [8]
  • Poate fi necesară deshidratarea zonelor necrotice ale pielii. Derma expusă trebuie protejată prin altoirea pielii pentru a preveni pierderea de lichide și proteine ​​și infecția, precum și pentru a controla durerea.
  • Pansamente, emolienți și soluție salină pot fi aplicate pe pielea afectată. Utilizarea terapiei „anti-forfecare”, care utilizează un tip de pansament care minimizează îndepărtarea țesutului delicat de granulare, poate fi utilă. [9]
  • Nu s-a demonstrat că un tratament specific este eficient într-un studiu controlat randomizat. [10] Tratamentele care au fost utilizate, dar pentru care beneficiul rămâne incert, includ: [6, 7]
    • Imunoglobuline intravenoase. [11]
    • Steroizi sistemici. [12, 13]
    • Plasmafereza.
    • Ciclosporina A. [14]
    • Antagoniști ai factorului de necroză tumorală (TNF) - de exemplu, infliximab, etanercept. [15, 16]
  • Antibioticele nu sunt, în general, administrate profilactic.
  • Pot fi necesare igienă orală și tratament oftalmologic, inclusiv lubrifianți și antibiotice topice.
  • Tratamentul anticoagulant reduce riscul de tromboembolism.
  • Steroizii topici pot fi utili atunci când sunt utilizați la începutul bolii oculare. [17] Sfaturile oftalmologice timpurii sunt esențiale pentru a reduce riscul de sechele oftalmologice.
  • Numărul mic implicat în studii și dificultatea înrolării pacienților cu afecțiuni critice înseamnă că dovezile definitive sunt greu de găsit. Sunt necesare studii multicentrice randomizate controlate pentru a analiza tratamentele pentru TEN. [18]

Complicații [3]

Faza acută

  • Sepsis cutanat răspândit și septicemie.
  • Pneumonie și insuficiență respiratorie.
  • Deshidratare (pierderi crescute de lichide, incapacitate de a bea dacă este implicată gura).
  • Șoc hipovolaemic și insuficiență multi-organică.
  • Tromboembolism, inclusiv embolie pulmonară, și coagulopatie intravasculară diseminată.
  • Tulburări termoregulatorii.

Termen lung

  • Complicații oculare, care pot duce la orbire. Se spune că 50% dintre cei care au supraviețuit ZEN dezvoltă complicații oculare, cum ar fi: [6]
    • Ochi uscați sau ochi apoși (cele mai frecvente - 46% din cazuri).
    • Conjunctivită.
    • Ulcerele corneene.
    • Symblepharon.
    • Ectropion și entropion.
    • Trihiaza.
    • Synechiae.
  • Contracte comune.
  • Pierderea unghiilor.
  • Stomatită și mucozită.
  • Hemoragie gastro-intestinală.
  • Stricturi esofagiene și disfagie.
  • Fimoză
  • Complicații ginecologice și obstetricale - travaliu prematur, leziuni genito-urinare dureroase pe termen lung, stenoză vaginală, adenoză și telangiectazii. [19]
  • Hipopigmentare sau hiperpigmentare a pielii; poate exista cicatrici dacă s-a dezvoltat infecția.

Prognoză

Riscul de mortalitate crește odată cu suprafața implicată și este între 16-55%. [4] Depinde, de asemenea, de calitatea îngrijirii și de rapiditatea diagnosticului și a tratamentului. Un scor de gravitate-boală numit Scala SCORTEN este utilizat și s-a demonstrat că are precizie prognostică. [20] Se acordă un scor de unul fiecăruia dintre următorii factori de prognostic, dacă sunt prezenți:

  • Vârsta> 40.
  • Ritmul cardiac> 120 bpm.
  • Prezența cancerului sau a malignității hematologice.
  • Suprafața corpului implicată> 10%.
  • Uree serică> 10 mmol/L.
  • Bicarbonat seric 14 mmol/L.

Un risc de mortalitate poate fi apoi atribuit scorurilor obținute:

  • Scor 0-1: 3,2%
  • Scor 2: 12,1%
  • Scor 3: 35,3%
  • Scor 4: 58,3%
  • Scor ≥5: 90%

Prevenirea

Pacienții care supraviețuiesc trebuie avertizați ce medicamente să evite în viitor, iar reacția documentată și evidențiată în evidența lor.