Nitroprusia de sodiu (SNP) este un donator de NO aprobat de FDA care eliberează spontan NO și s-a demonstrat că induce dispersia biofilmului la diferite specii, inclusiv P. aeruginosa (Arora și colab., 2015; Barraud și colab., 2015).

prezentare

Termeni asociați:

  • Hipertensiune
  • Oxid de azot
  • Labetalol
  • Nitroglicerina
  • Acetilcolina
  • Endoteliu
  • Vasodilatatoare
  • Vasodilatație
  • Monofosfat ciclic de guanozină
  • Proteină

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Nitroprusie de sodiu

Sistem nervos

La 157 de pacienți cu disecție aortică cărora li s-a administrat nitroprusidă de sodiu, au existat reacții adverse în 25 de cazuri, inclusiv reacții gastro-intestinale (greață, vărsături, sughițuri sau dureri abdominale) la opt [22]. A existat toxicitate a sistemului nervos la 18 subiecți, mai ales în a cincea zi de tratament, incluzând disforia la 13, vorbind prostii la 10, halucinații la 4, dezorientare la 3 și tulburări de conștiență la 2. Rata de perfuzie a nitroprusidului a fost semnificativ mai mare în cei care au dezvoltat toxicitate asupra sistemului nervos, pe care autorii i-au atribuit acumulării de cianură și tiocianat.

O fată de 14 ani cu sindrom Reye a avut o creștere a presiunii intracraniene în timpul perfuziei de nitroprusidă, pe care autorii au atribuit-o vasodilatației cerebrale, dar care ar fi putut fi cauzată de boala însăși [23].

Nitroprusie de sodiu

Interacțiuni agent-agent

Numele agentuluiModul de interacțiune
Sildenafil Sildenafilul inhibă fosfodiesteraza responsabilă de degradarea metabolică a GM P. ciclic. Deoarece nitroprusidul de sodiu este un donator de oxid nitric, administrarea acestuia cu sildenafil poate duce la un răspuns hipotensiv mai dramatic.
Vardenafil Vardenafil inhibă fosfodiesteraza responsabilă de degradarea metabolică a GM P. ciclic. Deoarece nitroprusidul de sodiu este un donator de oxid nitric, administrarea acestuia cu vardenafil poate duce la un răspuns hipotensiv mai dramatic.
Tadalafil Tadalafilul inhibă fosfodiesteraza responsabilă de degradarea metabolică a GM P. ciclic. Deoarece nitroprusidul de sodiu este un donator de oxid nitric, administrarea acestuia cu tadalafil poate duce la un răspuns hipotensiv mai dramatic.

Nitroprusie de sodiu ☆

Introducere

Nitroprusia de sodiu nu este activă după administrarea orală McEvoy (2004). Administrarea intravenoasă de nitroprusid de sodiu, un vasodilatator, scade rapid tensiunea arterială și reduce sarcina. Efectele nitroprusidei sunt evidente în câteva minute de la inițierea i.v. perfuzarea și disiparea în termen de 10 minute de la terminarea administrării. Metabolismul nitroprusidului de sodiu, care apare în celulele roșii din sânge, eliberează cianură care se poate acumula în cei care primesc doze mari sau perfuzii prelungite Hottinger și colab. (2014). Un metabolit, tiocianatul, se poate acumula la pacienții cu funcție renală slabă.

Opțiuni farmacologice pentru tratamentul bolii ischemice

Donatori direcți de oxid nitric: nitroprusidă de sodiu

SNP este prototipul unui donator direct de NO, eliberând NO în celula musculară netedă vasculară fără a necesita conversie enzimatică (vezi Fig. 5-1). Astfel, SNP vasodilatează toate vasele, atât venoase, cât și arteriale, și microcirculația. Poate pentru că acest agent este un donator direct NU, toleranța nu a fost documentată cu utilizarea sa. SNP vasodilatează arteriolele coronare mici (cu diametrul mai mic de 100 mm), care ar putea induce un fenomen de furare coronariană, în cadrul aterosclerozei coronare. Într-un studiu important, Mann și colegii săi 6 au arătat că atunci când SNP a fost administrat pacienților cu boală coronariană, fluxul de sânge regional miocardic a scăzut semnificativ. În contrast, după administrarea sublinguală a NTG, fluxul regional a crescut. Din acest motiv, SNP nu este medicamentul ales atunci când este necesară reducerea tensiunii arteriale în prezența ischemiei miocardice active. Cu toate acestea, medicamentul este adecvat în caz de insuficiență cardiacă congestivă severă sau acută, care necesită o încărcare ulterioară intravenoasă și o reducere a preîncărcării în absența unei ischemii miocardice în curs.

SNP este transformat în cianometemoglobină și cianură liberă în celulele roșii din sânge; cianura liberă este transformată în continuare în tiocianat în ficat și eliminată de rinichi cu un timp de înjumătățire de 7 zile. Astfel, cianura se poate acumula cu doze mari prelungite de SNP și poate produce acidoză lactică. Inactivarea cianurii de către ficat poate fi limitată de disponibilitatea grupurilor tiol, iar administrarea tiosulfatului poate proteja împotriva toxicității SNP. 63

SNP rămâne util pentru gestionarea acută a urgențelor hipertensive și a insuficienței cardiace congestive severe. Se administrează numai intravenos, soluția trebuie protejată de lumină și trebuie evitată extravazarea țesuturilor. Este necesară monitorizarea tensiunii arteriale fie cu un cateter arterial intern, fie cu un sistem neinvaziv automat, din cauza potențialului de scădere rapidă a tensiunii arteriale.

Donatori de oxid nitric și funcția erectilă a penisului

Serap Gur,. Philip J. Kadowitz, în Donatori de oxid nitric, 2017

Nitroprusie de sodiu

SNP este un compus format dintr-un miez de fier înconjurat de cinci molecule de ion cianură (CN -) și o moleculă de ion nitrosoniu (NO +). SNP nu eliberează NO spontan in vitro, dar necesită reducere parțială (transfer cu un singur electron) de către o varietate de agenți reducători prezenți în celulele cu membrană. Cu toate acestea, SNP poate elibera, în soluție apoasă, mai mulți oxidanți și specii de radicali liberi, cum ar fi fier, cianură, superoxid, peroxid de hidrogen (H2O2) și radical hidroxil în proporție directă cu concentrația sa (Dawson și colab., 1991; Terwel și colab. al. al., 2000). Datorită potențialului nitrozativ și prooxidant inerent diferitelor donatoare de NO, acestea au fost utilizate pe scară largă ca modele de afectare neuronală (Miller și Megson, 2007; Scatena și colab., 2010).

Celulele musculare netede cavernosale umane incubate la SNP (0-0,8 mM) au prezentat o scădere dependentă de doză a sintezei ADN și ATP cu o creștere a nivelurilor de 8-iso PGF2-α și aproximativ o creștere de opt ori a acumulării de nitriți. Aceste rezultate au arătat că NO-ul eliberat de SNP (> 0,8 mM) a cauzat o citotoxicitate semnificativă asupra celulelor musculare netede cavernosale umane, legate de stresul oxidativ crescut la aceste celule (Rajasekaran și colab., 2001). Într-un studiu recent, relaxarea indusă de SNP a fost redusă prin blocarea canalelor Kv 7 cu linopirdină în arterele penisului și CC (Jepps și colab., 2016).

Urgențe și urgențe hipertensive

Ehud Grossman, Franz H. Messerli, în Hipertensiune cuprinzătoare, 2007

Nitroprusie de sodiu

Nitroprusia de sodiu este un vasodilatator direct cu acțiune scurtă, care necesită o perfuzie intravenoasă constantă care poate reduce TA la toți pacienții, indiferent de severitatea hipertensiunii. Eficacitatea nitroprusidului de sodiu a fost comparată cu fenoldopam 10, 11 cu diazoxid și hidralazină 12 și cu urapidil 13, 14 în crizele hipertensive și sa dovedit a fi eficientă în aproape 100% din cazuri.

Medicamentul este sensibil la lumină și trebuie protejat de lumină pentru a preveni degradarea. Nitroprusia de sodiu dilată atât rezistența arteriolară, cât și vasele de capacitate venoasă, scăzând astfel rezistența periferică fără a provoca o creștere a revenirii venoase. 2 Medicamentul nu are efecte inotrope sau cronotrope negative directe asupra inimii. Prin reducerea preîncărcării și a încărcării ulterioare, nitroprusida de sodiu îmbunătățește funcția ventriculară stângă la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă și debit cardiac scăzut și reduce cererea de oxigen miocardic la pacienții cu cardiopatie ischemică.

Avantajele nitroprusidului de sodiu în controlul crizei hipertensive la pacienții cardiaci au fost studiate pe larg. Recent, Khot și colab. 15 au raportat experiența lor cu nitroprusidă la 25 de pacienți normotensivi cu stenoză aortică severă și disfuncție ventriculară stângă. Nitroprusia a crescut indicele cardiac, care a fost asociat cu o creștere semnificativă a volumului de accident vascular cerebral și o scădere semnificativă a rezistenței vasculare sistemice și a presiunii capilare pulmonare. Nitroprusia a fost, de asemenea, bine tolerată și a îmbunătățit funcția renală.

Mai multe studii au evaluat eficacitatea și siguranța nitroprusidului în bolile cardiace ischemice. Kaplan și Jones 16 au comparat efectele nitroprusidului de sodiu și nitroglicerinei intravenoase la 20 de pacienți în timpul intervenției chirurgicale elective a arterei coronare. Ambele regimuri au fost eficiente în reducerea TA intraoperatorie. Cu toate acestea, nitroglicerina a îmbunătățit depresia segmentului ST electrocardiografic la 8 din 10 pacienți, în timp ce nitroprusidul de sodiu a făcut depresia segmentului ST mai pronunțată la 3 din 10 pacienți. Scăderea presiunii de perfuzie coronariană și sindromul de furaj intracoronar pot fi implicate în agravarea ischemiei observate la pacienții cărora li se administrează nitroprusidă de sodiu. Flaherty și colab. 17 au constatat că nitroprusia de sodiu a crescut manevra intrapulmonară, în timp ce nitroglicerina a scăzut-o, făcând astfel nitroglicerina mai utilă pentru gestionarea pacienților cu șunt intrapulmonar mare sau hipertensiune pulmonară.

Fremes și colab. 18 au constatat că nitroglicerina a cauzat o reducere mai mare a cererii și consumului de oxigen miocardic decât nitroprusidul de sodiu la pacienții hipertensivi după o intervenție chirurgicală electivă de by-pass coronarian. Prin urmare, dacă se suspectează ischemie miocardică perioperatorie în contextul hipertensiunii postoperatorii, nitroglicerina poate fi un agent antihipertensiv mai bun.

În ciuda faptului că nitroprusida de sodiu poate crește presiunea intracraniană 2, scăderea presiunii sistemice pare să blocheze creșterea fluxului sanguin cerebral. Prin urmare, este încă recomandat pentru tratamentul unor pacienți cu encefalopatie și accidente cerebrovasculare. 19 În ciuda eficienței sale ca agent antihipertensiv, nitroprusidul de sodiu nu a fost utilizat pe scară largă în timpul sarcinii din cauza rezultatelor negative din experimentele pe animale. 2

Vasodilatatoare

Nitroprusie de sodiu

Nitroprusia de sodiu se administrează sub formă de perfuzie intravenoasă lentă pentru a produce o scădere rapidă reversibilă a tensiunii arteriale. 18 Modul de acțiune este de a crește GMP în interiorul mușchiului neted vascular activând vasorelaxarea. Acest efect este probabil mediat de degradarea non-enzimatică a oxidului de azot. Rezultatul este activarea guanilat ciclazei solubile cu mușchi neted vascular cu generarea de adenozin monofosfat ciclic (AMP). 19

Nitroprusia de sodiu este excretată în principal prin rinichi. Clearance-ul este extrem de rapid. Timpul de înjumătățire pentru scăderea tensiunii arteriale este de 32 până la 40 de secunde. Efectul antihipertensiv este potențat în insuficiența renală, deși, deoarece este utilizat un regim de titrare a dozei, nu este necesară ajustarea dozei. Medicamentul este metabolizat non-enzimatic la cianură, care reacționează cu tiosulfat pentru a forma tiocianat (care este, de asemenea, excretat prin rinichi). 20 Produsele metabolice ale nitroprusidului de sodiu nu sunt active în sistemul cardiovascular.

Hipertensiune arterială, angina pectorală, infarct miocardic și insuficiență cardiacă

Nitroprusie de sodiu

este un agent antihipertensiv extrem de eficient atunci când este administrat intravenos. Efectul său este aproape imediat și durează 1-5 min. Prin urmare, trebuie administrat printr-o perfuzie precis controlabilă. Dilatează atât arteriolele, cât și venele, ceea ce ar cauza colapsul în cazul în care pacientul ar sta în picioare, de ex. pentru toaletă. Există o descărcare simpatică compensatorie cu tahicardie și tahifilaxie la medicament.

Acțiunea nitroprusidului este terminată de metabolism în interiorul eritrocitelor. Mai exact, transferul de electroni din hemoglobina fierului în nitroprusidă produce metemoglobină și un radical nitroprusid instabil. Acest lucru descompune, eliberând radicalii cianuri capabili să inhibe citocrom oxidaza (și astfel respirația celulară). Din fericire, cea mai mare parte a cianurii rămâne legată în eritrocite, dar o mică parte se difuzează în plasmă și este transformată în tiocianat. Prin urmare, monitorizarea concentrațiilor plasmatice de tiocianat în timpul perfuziei prelungite (zile) de nitroprusidă este un marker util al toxicității iminente a cianurii sistemice. Intoxicația poate fi evidentă ca acidoză metabolică progresivă sau se poate manifesta ca delir sau simptome psihotice. Subiecții intoxicați au, de asemenea, reputația de a avea mirosul caracteristic de migdale amare de cianură de hidrogen. În mod clar, perfuzia cu nitroprusidă trebuie utilizată cu precauție și, în afara unităților specializate, poate fi mai sigur să alegeți un alt medicament mai familiar.

Nitroprusia de sodiu este utilizată în situații de urgență hipertensivă, insuficiență cardiacă refractară și pentru hipotensiune arterială controlată în chirurgie. O perfuzie de 17 poate începe la 0,3-1,0 micrograme/kg/min, iar controlul tensiunii arteriale este probabil stabilit la 0,5-6,0 micrograme/kg/min; monitorizarea atentă a tensiunii arteriale este obligatorie, de obicei prin monitorizarea arterială directă; modificările de viteză ale perfuziei pot fi efectuate la fiecare 5-10 minute.

Hipertensiune în secția de terapie intensivă pediatrică

Ronald C. Sanders Jr.,. Karen McNiece-Redwine, în Pediatric Critical Care (Ediția a patra), 2011

Nitroprusie de sodiu

Nitroprusia de sodiu (SNP) scade TA sistemică ca dilatator arteriolar (vas de rezistență periferic) și venos (vas de capacitate periferic). În consecință, acest efect duce adesea la o tahicardie reflexivă din cauza căderii TA arterială. SNP scade presiunile atriale drepte prin relaxarea vaselor de capacitate venoasă, crescând astfel complianța venoasă. În plus, SNP reduce sarcina postventriculară dreaptă prin activitatea sa vasodilatatoare arterială pulmonară. 87 Vasodilatația sa pulmonară puternică inhibă vasoconstricția pulmonară mediată hipoxic. 88 În general, atunci când este utilizat într-o situație de urgență hipertensivă, SNP reduce CO la pacienții cu funcție ventriculară stângă normală prin efectele sale de adunare venoasă (de exemplu, capacitate venoasă crescută). Pe de altă parte, SNP îmbunătățește CO la pacienții cu funcție ventriculară stângă slabă și distensie ventriculară diastolică, în principal prin scăderea încărcăturii prin intermediul vaselor de rezistență arteriolară relaxante. 89

SNP are un debut prompt de acțiune și un timp de înjumătățire foarte scurt, ceea ce îl face ideal pentru o titrare minuțioasă. Abilitatea sa ca agent de reducere a TA a fost observată pentru prima dată în anii 1920 până în anii 1950, dar nu a fost disponibilă comercial până la mijlocul anilor 1970. 87 Ulterior, SNP a fost utilizat nu numai la pacienții cu HTN severă, ci și în teatrul operator pentru a induce hipotensiune arterială și în spital pentru a reduce sarcina postoperatorie la pacienții cu insuficiență cardiacă.

SNP este un compus instabil care se descompune în condiții alcaline și atunci când este expus la lumina ambiantă. 89 Imediat în timpul perfuziei, SNP interacționează cu oxihemoglobina pentru a produce methemoglobină, cianură și NO. Spre deosebire de nitrații organici (de exemplu, nitroglicerina) care necesită compuși care conțin tiol pentru a genera NO, SNP generează spontan această substanță chimică, funcționând astfel ca un promedicament. 90 Odată generat, NO activează enzima guanilat ciclază găsită în mușchiul neted vascular, rezultând niveluri crescute de cGMP, care inhibă intrarea calciului în celulele musculare netede vasculare și poate crește absorbția calciului de către reticulul endoplasmatic neted pentru a produce vasodilatație. Debutul său de acțiune este de 30 de secunde, atinge vârfurile la 2 minute și este eliminat la 3 minute după încetare. 89

Tiocianatul este eliminat în urină cu un timp de înjumătățire plasmatică prin eliminare de 3 zile la pacienții cu funcție renală normală. 89 Deoarece tiocianatul se acumulează la pacienții cu insuficiență renală și poate duce la toxicitate renală, nitroprusidul este adesea utilizat doar pe scurt și în doze limitate la copiii cu insuficiență renală. Din punct de vedere clinic, pacienții cu toxicitate tiocianat prezintă anorexie, greață, oboseală, dezorientare și psihoză. 89 Tiocianatul inhibă, de asemenea, absorbția de iod de către tiroidă și poate produce hipotiroidism. Astfel, nivelurile de tiocianat trebuie monitorizate cu perfuzie prelungită (> 24 ore).

Într-un studiu care a evaluat eficacitatea nitroprusidei la copiii care prezintă urgențe hipertensive de origine renală, nivelurile țintă de TA au fost atinse în decurs de 1 până la 20 de minute la toți pacienții. În plus, simptomele insuficienței cardiace s-au rezolvat la toți pacienții, iar simptomele neurologice s-au diminuat la 80% dintre copii în decurs de 24 până la 48 de ore. 95 Chiar și la nou-născuții cu cauze structurale de HTN, cum ar fi stenoza arterei renale, nitroprusida s-a dovedit a fi un agent adjuvant redutabil în controlul TA și inversarea semnelor de insuficiență cardiacă și proteinurie. 96 Dezavantajele nitroprusidului de sodiu includ nu numai potențialul de toxicitate cu cianură și tiocianat, ci și hipotensiune arterială acută, recul HTN, creșterea fluxului sanguin cerebral/ICP, desaturări de oxigen (prin inhibarea vasoconstricției hipoxice) și, în timp, tahifilaxie. 52,89,97 Cu toate acestea, este important de menționat că nitroprusida a fost eficientă la copiii care suferă de HTN după șunturi cavopulmonare bidirecționale superioare fără a modifica fluxul sanguin cerebral. 98 Trebuie început la doze de 0,3 până la 0,5 μg/kg/min; doza uzuală este de 3 μg/kg/min și poate fi titrată până la 8-10 μg/kg/min, dacă este necesar. 16

Medicamente utilizate în tratamentul bolilor de inimă și a aritmiilor cardiace

Consideratii speciale

Nitroprusia de sodiu este sensibilă la lumină, căldură și umiditate. Expunerea la lumină determină deteriorarea care poate fi observată ca o schimbare a culorii de la maro la albastru cauzată de reducerea ionului feric la un ion feros. Dacă nu este protejat de lumină, aproximativ 20% din medicamentul în soluție în sticle de sticlă se va deteriora la fiecare 4 ore atunci când este expus la lumina fluorescentă.

Medicamentul se deteriorează și mai repede în recipientele de plastic. În consecință, nitroprusia de sodiu trebuie protejată de lumină prin înfășurarea sticlei cu folie de aluminiu. Când este protejată corespunzător de lumină, soluția este stabilă timp de 24 de ore. Nitroprusia reacționează cu cantități mici dintr-o varietate de agenți, inclusiv alcool, formând produse albastre, roșu închis sau verzi. Soluția trebuie aruncată dacă se întâmplă acest lucru.