Abstract

Rezultatele recentei abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) - Studiul de sodiu oferă cele mai recente dovezi privind efectele tiparelor dietetice și ale aportului de sodiu asupra tensiunii arteriale. Participanții au consumat fie dieta DASH (bogată în fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și redusă în grăsimi saturate și totale), fie o dietă tipică din SUA. În cadrul fiecărui braț dietetic, participanții au consumat niveluri de sodiu mai mari, intermediare și mai mici, fiecare timp de 30 de zile. Rezultatele au indicat scăderea tensiunii arteriale cu aport mai mic de sodiu pentru ambele grupuri de dietă. Deși unii critici ar argumenta contrariul, aceste descoperiri oferă noi dovezi importante pentru valoarea dietei DASH și reducerea sodiului în controlul tensiunii arteriale.

perspective

Introducere

Hipertensiunea arterială sau hipertensiunea arterială afectează aproape 50 de milioane de oameni din SUA și îi prezintă un risc mai mare de boli cardiovasculare [1,2]. Cu toate acestea, acest risc crescut de hipertensiune arterială nu se limitează la cei cu hipertensiune arterială. Date extinse arată că creșterea tensiunii arteriale este legată de riscul crescut de boli cardiovasculare pe o gamă largă de presiuni sanguine atât „normale”, cât și „hipertensive” [3]. Presiunea arterială normală pentru un adult este de 120/80 mmHg; hipertensiunea arterială sau hipertensiunea arterială este o tensiune sistolică ≥ 140 mmHg și o presiune diastolică ≥ 90 mmHg. Strategiile dietetice recomandate în prezent pentru scăderea tensiunii arteriale includ realizarea unui echilibru caloric pentru a evita supraponderalitatea, limitarea consumului de alcool, scăderea aportului de sare și consumul unei diete bogate în fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și redusă în conținutul total de grăsimi. [1]. Dintre acestea, cea mai controversată este recomandarea de a reduce aportul de sodiu la cel mult 100 mmol/zi (2400 mg sodiu sau 6 g sare), în special atunci când este direcționat către publicul larg. Aportul curent din SUA, fără a include sare discreționară adăugată alimentelor preparate, este de aproximativ 143 mmol/zi sodiu, ceea ce este echivalent cu aproximativ 8,25 g sare/zi [4].

Recomandările actuale privind sarea se bazează pe o literatură extinsă care include cercetări pe animale, date epidemiologice bazate pe populație, studii observaționale și studii clinice [5]. Adversarii acestor recomandări se opun cel mai mult utilizării lor ca mesaj larg de sănătate publică. Ei susțin că doar un procent mic din populație este „sensibil la sare” și că majoritatea indivizilor nu ar beneficia de reducerea consumului de sare [6]. Câțiva susțin chiar că un aport redus de sare poate fi de fapt dăunător pentru unii indivizi [[7-9]], deși studiile care susțin această din urmă afirmație s-au bazat fie pe niveluri extrem de scăzute de aport de sodiu (10-20 mmol/zi) ) sau au neajunsuri metodologice [[10-12]]. Punctele de vedere opuse sunt rezumate în două editoriale recente [6,13].

Pe măsură ce discursul a devenit din ce în ce mai polarizat, unii au susținut că susținătorii recomandărilor actuale privind sarea și-au pierdut obiectivitatea științifică [14]. În același timp, principala asociație comercială pentru producătorii de sare din SUA a fost o forță activă în opoziția cu orientările actuale. Câțiva dintre oamenii de știință care se opun cel mai activ orientărilor actuale sunt membri ai comitetului consultativ al acestuia.

Procesul recent încheiat DASH-Sodium a folosit un design riguros controlat pentru a examina impactul reducerii sodiului asupra tensiunii arteriale în contextul a două tipare dietetice foarte diferite [15]. Când rezultatele au fost prezentate pentru prima dată la reuniunea anuală a Societății Americane de Hipertensiune în mai 2000, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui din SUA al Institutului Național de Sănătate, care a finanțat studiul, a declarat că aceste rezultate au oferit răspunsul definitiv la controversa privind sodiul [16]. Prezentul comentariu rezumă constatările DASH-sodiu și reacțiile la acestea.

fundal

DASH-Sodiu s-a bazat pe rezultatele studiului anterior privind abordările dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) [17,18], care a arătat că o dietă (dieta DASH [19]) bogată în fructe, legume și alimente lactate cu conținut scăzut de grăsimi și redusă în grăsimi saturate și totale, în comparație cu o dietă americană mai tipică, a redus semnificativ tensiunea arterială. Dieta tipică americană poate fi caracterizată ca o dietă bogată în grăsimi și săracă în fructe și legume. Ambele studii au inclus adulți cu tensiune arterială peste-optimă (120/80-139/89 mmHg) sau în intervalul inferior al hipertensiunii în stadiul 1 (140/90-159/95 mmHg). Au fost efectuate ca studii multicentrice, controlate de hrănire, în care participanții au primit toată mâncarea de la centrul clinic, iar greutatea, activitatea fizică și consumul de alcool au fost menținute constant. Procesul DASH a menținut, de asemenea, un aport constant de sodiu la aproximativ 3000 mg/zi sodiu dietetic, care este puțin sub ceea ce consumă de obicei americanii. În studiul DASH, 49% dintre participanți erau femei, 60% erau afro-americani și 29% aveau hipertensiune.

Studiul DASH a demonstrat că o dietă bogată în fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi ar putea reduce semnificativ din punct de vedere clinic tensiunea arterială, în comparație cu o dietă tipică americană. Cei cu hipertensiune au avut o reducere de 11,4/5,5 mmHg, iar cei fără hipertensiune au avut o reducere de 5,5/3,0 mmHg. Aceste reduceri au apărut în absența modificărilor în greutate sau a aportului de sodiu, au apărut în decurs de 2 săptămâni de la dieta și au persistat timp de 8 săptămâni de hrănire.

Procesul DASH-Sodium

Studiul DASH-Sodium a examinat impactul reducerii sodiului asupra tensiunii arteriale în contextul unei diete tipice americane și a dietei DASH [20]. Cei 412 participanți au fost repartizați aleatoriu la una dintre aceste două brațe dietetice și în fiecare braț au consumat trei niveluri de sodiu într-o secvență aleatorie: un nivel „mai mare” de 3300 mg/zi, care este comparabil cu aportul curent din SUA; un nivel „intermediar” de 2400 mg/zi, care este echivalent cu limita superioară a recomandărilor actuale ale SUA; și un nivel „mai scăzut” de 1500 mg/zi. Fiecare nivel de sodiu a fost consumat de fiecare participant timp de 4 săptămâni. În studiul DASH-Sodium, 57% dintre participanți erau femei, 57% erau afro-americani și 41% aveau hipertensiune.

Rezultatele studiului DASH-Sodium au arătat că reducerea sodiului din dietă a scăzut tensiunea arterială pentru participanții atât la dieta tipică americană, cât și la dieta DASH [15]. Cu cât este mai mic aportul de sodiu, cu atât este mai mică tensiunea arterială. Deși reducerile au fost mai mari pentru cei cu hipertensiune decât pentru cei fără, au fost totuși semnificative în ultimul grup (Tabelul 1). Scăderile legate de sodiu au fost mai mari pentru cei care consumă dieta de control decât dieta DASH, dar cele mai scăzute presiuni sanguine au fost observate în rândul celor care au consumat dieta DASH în timp ce consumau sodiu la un nivel inferior. Această combinație a redus tensiunea arterială mai mult decât dieta DASH sau a scăzut aportul de sodiu singur (cu 8,9/4,5 mmHg sub dieta de control la un nivel mai mare de sodiu).

Criticii spun

Procesul DASH-Sodiu oferă răspunsul definitiv la dezbatere, așa cum susține Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui? Nu așa, spun criticii. Ei susțin că nu este redus sodiul care scade tensiunea arterială, ci doar dieta DASH, care conține un nivel dietetic „tipic” de sodiu [21,22]. Ei susțin că este mai bine să se concentreze politica națională de nutriție pe corectarea deficiențelor minerale care există și se înrăutățesc în dieta SUA, fără a se preocupa un singur nutrient, cum ar fi sarea [6]. Ei citează, de asemenea, rezultatele DASH-sodiu pentru a-și susține afirmația că nu toate subgrupurile din populație au răspuns în mod egal și că pentru unele subgrupuri impactul reducerii sodiului a fost neglijabil pentru cei care consumau deja dieta DASH.

Răspunzând criticilor

Deși suntem de acord că argumentul susține că susceptibilitatea la sodiu variază probabil în rândul populației, acest lucru nu atenuează importanța recomandărilor din perspectiva sănătății publice. Într-adevăr, aceiași indivizi care au ridicat această critică susțin cu entuziasm dieta DASH, în ciuda rapoartelor inițiale care au arătat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea acesteia între cei cu și fără hipertensiune și între afro-americani și non-afro-americani; adică, dieta DASH a redus tensiunea arterială mai mult la participanții cu hipertensiune decât la cei fără și mai mult la afro-americani decât la albi [23]. Mai mult, chiar dacă efectul sodiului a variat între subgrupuri, rămâne faptul că nivelurile mai scăzute ale aportului de sodiu au dus la scăderea tensiunii arteriale pentru subgrupuri definite în funcție de rasă, sex și hipertensiune, inclusiv efecte substanțiale la cei fără hipertensiune clinică.

În al doilea rând, criticii au ridicat însăși diversitatea populației DASH-sodiu ca o limitare a studiului, susținând că reprezintă un subgrup al populației sensibil la sare. Din nou, este curios că aleg să treacă cu vederea această diversitate atunci când citesc același studiu și procesul DASH dinaintea acestuia, ca dovadă a meritului dietei DASH. Faptul este că eșantionul DASH-sodiu a fost construit tocmai astfel încât anchetatorii să poată face afirmații valabile despre efectele factorilor dietetici într-o varietate de subgrupuri cu risc ridicat și cu risc scăzut. De asemenea, chiar dacă rezultatele DASH-sodiu nu pot fi extrapolate la indivizi cu presiune sanguină „optimă” (adică sub 120/80 mmHg), acestea se aplică direct la aproximativ jumătate din populația adultă din SUA ale cărei presiuni sanguine sunt peste acest nivel. Mai mult, nu este nerezonabil să ne așteptăm ca consumul dietei DASH la niveluri reduse de aport de sodiu să ajute la prevenirea apariției unor presiuni sanguine mai mari, care sunt asociate cu un risc crescut de boli cardiovasculare.

În al treilea rând, deși recunoaște efectiv valoarea reducerii sodiului în rândul participanților care consumă dieta de control, criticii au recurs la argumentul că aportul de sodiu nu este important, deoarece efectul său asupra tensiunii arteriale a fost mult redus în rândul celor care au consumat dieta DASH. „Consumați doar dieta DASH și nu vă faceți griji cu privire la sodiu”, spun ei. La fel de ușor s-ar putea renunța la beneficiile dietei DASH, deoarece efectul său de scădere a tensiunii arteriale a fost mult redus când aportul de sodiu al participanților a fost de 50 mmol/zi. Cu toate acestea, așa cum s-a menționat mai sus, criticii rezultatelor sării citează studiul DASH-Sodiu ca fiind o reafirmare a beneficiului dietei DASH. De fapt, chiar dacă nu sunt pe deplin aditivi, efectele atât a consumului dietei DASH, cât și a reducerii sodiului au fost mai mari decât efectele oricărui singur.

În cele din urmă, criticii notează că DASH-Sodium a fost un studiu pe termen scurt, care a fost realizat în condiții artificiale. Credem că proiectarea hrănirii controlate folosită în studiile DASH și DASH-Sodiu a fost critică pentru a stabili fără îndoială beneficiile acestor intervenții, care sunt realizabile având în vedere o aderență adecvată. Provocarea este acum de a determina modalități de a ajuta publicul american să realizeze și să susțină o astfel de adeziune. MacGregor și colab [24] au arătat, presupunând că aderența poate fi menținută, că efectele de scădere a tensiunii arteriale ale reducerii sodiului persistă nediminuate atâta timp cât un an.

Cooperare în industria alimentară

În cele din urmă, publicului american îi va fi greu să facă reduceri semnificative ale consumului actual de sodiu fără cooperarea industriei alimentare. Aproximativ 75% din sodiul consumat de americani provine din sare care a fost adăugată în alimentele procesate [25]. Fără o modificare a alimentelor care pot fi achiziționate la magazinele alimentare și la restaurante, consumatorului american mediu îi va fi greu să scadă substanțial aportul de sare. În consecință, este necesară o campanie puternică de sănătate publică pentru a motiva industria alimentară să ofere mai multe alternative cu conținut scăzut de sodiu la alimentele pe care le produc.

Concluzie

Strategiile dovedite pentru reducerea tensiunii arteriale includ creșterea nivelului de activitate fizică, reducerea greutății, consumul dietei DASH, limitarea alcoolului și reducerea aportului de sodiu. Aceste opțiuni sunt disponibile pentru oricine dorește să-și scadă tensiunea arterială, iar adoptarea lor individuală sau în combinație ar trebui să reducă riscurile de accident vascular cerebral și boli de inimă și rinichi. Având mai multe opțiuni disponibile ar trebui să crească șansa ca cel puțin una, dacă nu mai multe, să fie încercată. Fiecare dintre aceste strategii dovedite necesită un angajament pe termen lung și o schimbare semnificativă a stilului de viață pentru a fi eficace, ceea ce poate fi dificil de întreținut pentru persoana tipică. Cu toate acestea, furnizorii de servicii medicale pot oferi un mesaj simplu: mâncați multe fructe, legume și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi; reduceți caloriile din grăsimi la aproximativ 28%; și reduce consumul de sodiu. În plus, cooperarea din industria alimentară în reducerea nivelului de sodiu din alimentele procesate este crucială pentru populație pentru a face reduceri semnificative ale aportului lor de sodiu.

Referințe

Comitetul național mixt: al șaselea raport al Comitetului național mixt privind prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute. Arch Intern Med. 1997, 157: 2413-2446. 10.1001/archinte.157.21.2413.

Grupul de lucru al Programului național de educație a tensiunii arteriale ridicate: Raportul grupului de lucru al Programului național de educație a tensiunii arteriale ridicate privind prevenirea primară a hipertensiunii Arch Intern Med. 1993, 153: 186-208. 10.1001/archinte.153.2.186.

Stamler J, Stamler R, Neaton JD: tensiune arterială, riscuri sistolice și diastolice și cardiovasculare. Date despre populația SUA. Arch Intern Med. 1993, 153: 598-615. 10.1001/archinte.153.5.598.

Alaimo K, McDowell MA, Briefel RR, Bischof AM, Caughman CR, Loria CM, Johnson CL: aport alimentar de vitamine, minerale și fibre ale persoanelor cu vârsta de peste 2 luni în Statele Unite: al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției, Faza 1, 1988-91. Date Adv. 1994, 153: 1-28.

Stamler J: sare alimentară și tensiune arterială. Ann N Y Acad Sci. 1993, 676: 122-156.

Egan BM, Stepniakowski KT: Efecte adverse ale dietei pe termen scurt, foarte scăzute de sare la subiecții cu grupare de factori de risc. Sunt J Clin Nutr. 1997, 65 (supl.): 671S-677S.

Alderman MH, Cohen H, Madhavan S: Consumul dietetic de sodiu și mortalitatea: sondajul național de examinare a sănătății și nutriției (NHANES I). Lancet. 1998, 351: 781-785. 10.1016/S0140-6736 (97) 09092-2.

Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH: sodiu urinar scăzut este asociat cu un risc mai mare de infarct miocardic la bărbații tratați cu hipertensiune. Hipertensiune. 1995, 25: 1144-1152.

He J, Ogden LG, Vupputuri S, Bazzano LA, Loria C, Whelton PK: Aportul dietic de sodiu și riscul ulterior de boli cardiovasculare la adulții supraponderali. JAMA. 1999, 282: 2027-2034. 10.1001/groapă.282.21.2027.

de Wardener HE: Reducerea sării și riscul cardiovascular: anatomia unui mit. J Hum Hypertens. 1999, 13: 1-4. 10.1038/sj/jhh/1000759.

Kumanyika SK, Cutler JA: Reducerea sodiului în dietă: există motive de îngrijorare? J Am Coll Nutr. 1997, 16: 192-203.

McCarron DA: Ghidul dietetic pentru sodiu: ar trebui să-l scuturăm? Da !. Sunt J Clin Nutr. 2000, 71: 1013-1019.

Kaplan NM: Ghidul dietetic pentru sodiu: ar trebui să-l scuturăm? Nu. Sunt J Clin Nutr. 2000, 71: 1020-1026.

Taubes G: Știința (politică) a sării. Ştiinţă. 1998, 281: 898-897. 10.1126/science.281.5379.898.

Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER, Simons-Morton DG, Karanja N, Pao-Hwa L, pentru DASH-Sodium Collaborative Research Group: Effects asupra tensiunii arteriale cu sodiu dietetic redus și dieta Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH). N Engl J Med. 2001, 344: 3-10. 10.1056/NEJM200101043440101.

Studiul NHLBI arată că tensiunea arterială mare beneficiază de reducerea sodiului din dietă [comunicat de presă]. Bethesda: Institutele Naționale de Sănătate, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui,. 2000, [http://www.nhlbi.nih.gov/new/press/may17-00.htm]

Sacks FM, Obarzanek E, Windhauser MM, Svetkey LP, Vollmer WM, McCullough M, Karanja N, Pao-Hwa L, Steele P, Proschan MA, Evans MA, Appel LJ, Bray GA, Vogt TM, Moore TJ, pentru DASH Anchetatorii: raționamentul și proiectarea abordărilor dietetice pentru a opri procesul de hipertensiune (DASH). Un studiu multicentric de hrănire controlată a modelelor dietetice pentru scăderea tensiunii arteriale. Ann Epidemiol. 1995, 5: 108-118. 10.1016/1047-2797 (94) 00055-X.

Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser MM, Pao-Hwa L, Karanja N, pentru DASH Collaborative Research Group: Un studiu clinic al efectele tiparelor dietetice asupra tensiunii arteriale. Grupul de cercetare colaborativă DASH. N Engl J Med. 1997, 336: 1117-1124. 10.1056/NEJM199704173361601.

Karanja NM, Obarzanek E, Lin PH, McCullough ML, Phillips KM, Swain JF, Champagne CM, Hoben KP, pentru Grupul de cercetare colaborativă DASH: Caracteristici descriptive ale modelelor dietetice utilizate în studiul Abordări dietetice pentru a opri hipertensiunea. J Am Diet Conf. Univ. 1999, 99 (supl.): S19-S27. 10.1016/S0002-8223 (99) 00412-5.

Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, Vollmer WM, Appel LJ, Pao-Hwa L, Karanja NM, Harsha DW, Bray GA, Aickin M, Proschan MA, Windhauser MM, Swain JF, McCarron PB, Rhodes DG, Laws RL, pentru grupul de cercetare colaborativă DASH-Sodium: DASH DASH, Sodium Intake and Blood Pressure Trial (DASH-sodium): raționament și proiectare. J Am Diet Conf. Univ. 1999, 99 (supl.): S96-S104. 10.1016/S0002-8223 (99) 00423-X.

Declarație ca răspuns la comunicatul de presă NHLBI privind studiul DASH-Sodium [comunicat de presă]. Washington, DC/Alexandria, VA: Salt Institute,. 2000

Raloff J: Procesul de sare provoacă DASH de scepticism. Știri științifice. 2000, 157: 340-341.

Svetkey LP, Simons-Morton D, Vollmer WM, Appel LJ, Conlin PR, Ryan DH, Ard J, Kennedy BM: Efectele tiparelor dietetice asupra tensiunii arteriale: analiza subgrupului a abordărilor dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) studiu clinic randomizat. Arch Intern Med. 1999, 159: 285-293. 10.1001/archinte.159.3.285.

MacGregor GA, Markandu ND, Sagnella GA, Singer DR, Cappuccio FP: Studiu dublu-orb a trei aporturi de sodiu și efectele pe termen lung ale restricției de sodiu în hipertensiunea arterială esențială. Lancet. 1989, 2: 1244-1247. 10.1016/S0140-6736 (89) 91852-7.

Departamentul de sănătate și servicii umane din SUA, Serviciul de sănătate publică, NIH, NHLBI: Implementarea recomandărilor pentru reducerea sării dietetice: Unde suntem? Unde mergem? Cum ajungem acolo ?. Bethesda: publicația NIH/NHLBI nr. 55-728N.

Confirmare

Autorii recunosc cu recunoștință asistența editorială a doamnei Martha Swain.

Informatia autorului

Afilieri

Kaiser Permanent Center for Health Research, Portland, 3800 N Interstate Avenue, Oregon, 97227-1110, SUA

William M Vollmer

Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts, SUA

Centrul Medical al Universității Duke, Durham, Carolina de Nord, SUA

Laura P Svetkey

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar