Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Jurnalul publică articole despre cercetări de bază sau clinice referitoare la nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplanturi de rinichi. Este guvernat de sistemul de evaluare inter pares și toate lucrările originale sunt supuse evaluării interne și revizuirilor externe. Jurnalul acceptă trimiteri de articole în limbile engleză și spaniolă. Nefrologia respectă cerințele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru etica publicațiilor (COPE).

Indexat în:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR

Urmează-ne:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citări primite într-un anumit an de lucrările publicate în jurnal în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară citările medii primite pentru fiecare document publicat. Citeste mai mult

FRY este o valoare de prestigiu bazată pe ideea că nu toate citatele sunt la fel. SJR folosește un algoritm similar cu cel al paginii Google; oferă o măsură cantitativă și calitativă a impactului revistei.

SNIP măsoară impactul contextului de citare contextual prin citări importante pe baza numărului total de citații dintr-un domeniu.

obezitate

Obezitatea este asociată cu debutul precoce al glomerulomegaliei, modificări hemodinamice ale unui rinichi hiperfiltrat și creșterea albuminuriei, care sunt potențial reversibile cu scăderea în greutate. Cu toate acestea, leziunile patologice ale glomerulosclerozei focale segmentare se dezvoltă în modele experimentale de obezitate susținută și sunt observate la oamenii cu obezitate morbidă care prezintă proteinurie masivă. În plus, mai multe studii observaționale, transversale și longitudinale documentează că obezitatea este un factor de risc independent pentru apariția, evoluția agravată și rezultatele slabe ale bolii renale cronice, chiar și după ajustarea pentru comorbidități confuzive, inclusiv sindrom metabolic, diabet și hipertensiune principalele cauze ale bolilor cronice de rinichi. Trebuie luată în considerare o intervenție dietetică timpurie pentru a reduce greutatea și, dacă este necesar, o intervenție chirurgicală bariatrică în tratamentul pacienților cu boală renală cronică supraponderală și obeză (CKD).

Obezitatea este legată de aplicarea temperamentului glomerulomegalic, modificările hemodinamice ale regiunii hiperfiltrabile și creșterea albuminuriei, simptome care sunt reversibile cu o scădere în greutate. Dimpotrivă, leziunile patologice ale glomeruloesclerozei focale și ale segmentării pot fi disecate în modele experimentale de obezitate de mantenida și observate la pacienții cu obezitate de morbiditate prezentă în proteinurie masivă. În plus, s-au demonstrat diferite studii observaționale, transversale și longitudinale că obezitatea presupune un factor independent de risc de aparitie, empatie și escaladare a tratamentului insuficienței renale cronice (ERC), inclusiv variabil, inclusiv sindromul metabolic, diabetul și hipertensiunea, principalele cauze ale insuficienței renale cronice. La pacienții cu insuficiență renală cronică care sunt prezenți și obsedați de luarea în considerare a instalării unei diete pentru a reduce greutatea și a intervențiilor chirurgicale bariatrice, în caz de obezitate.

Prima complicație renală care a fost asociată cu obezitatea a fost carcinomul cu celule renale 7. Efectele obezității asupra funcției și bolilor renale au fost identificate de atunci și au devenit un subiect de studiu sporit și preocupare 8-12. De fapt, un efect al obezității asupra albuminuriei și tensiunii arteriale în bolile renale a fost raportat încă din 1923 13, când datele actuariale au început să identifice supraponderalitatea ca factor de risc pentru mortalitate, dar au fost uitate sau neglijate atunci când mortalitatea cardiovasculară a apărut ca fiind cauza principală de mortalitate legată de obezitate 1. Pe baza unei meta-analize, s-a estimat că prezența bolilor renale este legată de supraponderalitate (IMC = 25-29,9) și obezitate (IMC ≥30) 14. O asociere între obezitate și boli de rinichi ar putea fi făcută la 24,2% dintre bărbați și 33,9% dintre femei în SUA, iar în țările industrializate la 13,8% dintre bărbați și 24,9% dintre femei. Mai mult, s-a demonstrat că obezitatea afectează negativ pierderea progresivă a funcției rinichilor în rândul celor cu afecțiuni renale cronice (CKD) 14. Din păcate, efectele renale dăunătoare ale obezității rămân nerecunoscute și nu sunt incluse în analizele majore ale obezității 3 .

Acest articol raportează efectele obezității asupra rinichiului normal și bolnav (Tabelul 2), ia în considerare factorii implicați în patogeneza lor și prezintă o abordare a gestionării lor.

EFECTELE OBEZITĂȚII PE HEMODINAMICA RENALĂ

Studiile experimentale efectuate la șobolani obezi genetic și câini hrăniți forțat arată un debut precoce al modificărilor hemodinamice ale funcției renale caracterizate printr-o creștere a ratei de filtrare glomerulară (GFR) și a fluxului sanguin efectiv plasmatic, însoțite de creșteri variabile ale fracției de filtrare și excreția de albumină 15,16 . Aceste modificări timpurii sunt reversibile, așa cum se arată în studiile la șobolani Zucker obezi hiperfagici, în care, devreme (la vârsta de 6 sau 12 săptămâni), dar nu târziu (după vârsta de 26 de săptămâni), restricția alimentară a fost asociată cu inversarea hiperfiltrării glomerulare și a albuminuriei 17 .

Studiile clinice transversale și longitudinale confirmă aceste modificări hemodinamice caracteristice unui glomerul hiperfiltrat la om, a căror primă manifestare clinică a leziunii renale pare a fi albuminuria crescută 18,19. În comparație cu subiecții slabi, la persoanele cu obezitate severă s-a arătat că fluxul plasmatic GFR și renal este mai mare cu 51 și 31 la sută, respectiv 20. Studiile de cernere macromoleculară glomerulară la acești indivizi indică faptul că un motiv principal al acestor efecte hemodinamice și creșterea corespunzătoare a fracției de filtrare glomerulară se datorează dilatației arteriolare aferente. Un rol suplimentar contributiv al vasoconstricției eferente arteriolare asupra fracției de filtrare crescută, datorită stimulării sistemului renină-angiotensină, a fost documentat și este susținut de efectul salutar al medicamentelor de blocare a receptorilor de angiotensină asupra albuminuriei și hemodinamicii renale în experiment și clinic. studii de obezitate 21.22. Există, de asemenea, dovezi ale unui rol al creșterii tonusului simpatic renal indus de obezitate care ar putea contribui și agrava aceste modificări hemodinamice 23,24 .

O corelație semnificativă între creșterea excreției de albumină urinară și greutatea corporală a fost demonstrată atât la persoanele non-diabetice, cât și la cele supraponderale diabetice 19,25-27. Efectul obezității asupra proteinuriei nu este bimodal, ci un continuum care este direct legat de creșterea indicelui de masă corporală (IMC). Într-o analiză retrospectivă a bazei de date a unui studiu populațional asupra impactului microalbuminuriei asupra riscului renal și cardiovascular, prevalența microalbuminuriei (30-300 mg/zi) la bărbați a crescut de la 9,5% la cei cu greutate corporală normală (IMC 26 .

Efectele hemodinamice ale excesului de greutate asupra funcției renale și albuminuriei sunt mărite în prezența hipertensiunii, care în sine este o complicație clinică a obezității 10,19,28. Un efect similar de amplificare a obezității a fost raportat la diabetici supraponderali 27. Într-un studiu transversal al factorilor de risc pentru microalbuminuria în rândul afro-americanilor cu diabet de tip 2 nou diagnosticat, 23,4% dintre aceștia aveau microalbuminurie, raportul urină albumină la creatinină a fost asociat independent cu IMC 27. Important, reducerea moderată a greutății (4,1%) la diabeticii supraponderali care au fost proteinurici și-au scăzut proteinuria cu aproximativ 30% 30.31 .

În evaluarea funcției rinichilor la indivizii obezi, este important să rețineți că metodele disponibile în prezent de GFR estimat (eGFR) au fost derivate la indivizii slabi; atât formula Cockcroft-Gault, cât și ecuația MDRD sunt mai puțin precise atât la persoanele subnutrate, cât și la cele obeze. Formula Cockcroft-Gault supraestimează în mod brut eGFR și nu ar trebui utilizată la persoanele obeze. Ecuația MDRD pare a fi mai de încredere în obezitate, dar, de asemenea, tinde să greșească cu 10 ml/min/1,73 m 2 sau mai mult în cazurile obeze 32,33 .

Efectele obezității asupra morfologiei și patologiei renale

În studiile la câini hrănite forțat, modificările hemodinamice ale obezității au fost asociate cu o creștere a greutății renale de aproximativ 40% 10,15. Aceasta a fost însoțită de o creștere a dimensiunii glomerulare, împreună cu leziunea podocitelor și extinderea mezangiului, iar obezitatea susținută a dus la scleroza mezangială 15. Ca și în cazul modificărilor hemodinamice, aceste modificări structurale timpurii ale obezității au fost prevenite de restricția alimentară la șobolanii Zucker hiperfagici 16 .

La om, în ciuda apariției glomerulomegaliei, hiperfiltrării și albuminuriei, majoritatea persoanelor obeze nu dezvoltă glomeruloscleroză 34. Într-un studiu care a comparat biopsiile renale de la obezi la donatori de rinichi vii slabi, suprafața plană glomerulară a fost semnificativ mai mare la cei care erau obezi, dar nu au prezentat dovezi de glomeruloscleroză 18. Cu toate acestea, cazuri de glomerulomegalie, glomeruloscleroză focală segmentară, proteinurie și scăderea funcției renale apar la obezitate, o entitate clinicopatotologică care a fost denumită glomerulopatie legată de obezitate 35. Prevalența crescută a obezității pare să se reflecte într-o incidență crescută a glomerulopatiei legate de obezitate, după cum se arată într-o analiză retrospectivă a biopsiilor renale într-un centru care a relevat o creștere de 10 ori a apariției sale în perioada de 15 ani a studiului 36. . Apariția glomerulosclerozei numai în cazuri selectate de obezitate poate fi legată de predispoziția genetică, de prezența altor factori de risc coexistenți și de severitatea și durata obezității.

Din punct de vedere clinic, glomerulopatia legată de obezitate este asociată cu proteinurie și a fost descrisă pentru prima dată în 1974 la patru pacienți cu obezitate morbidă (IMC> 50 kg/m 2) care prezentau sindrom nefrotic, dintre care niciunul nu era diabetic și doar doi erau hipertensivi 37. Biopsiile renale pe două dintre ele au relevat glomeruloscleroză focală și segmentară. În toate cele patru cazuri, proteinuria a scăzut în timpul scăderii în greutate induse de dietă. S-a raportat proteinurie din gama nefrotică și la obezitatea severă cu biopsie renală normală 38. Reducerea proteinuriei intervalului nefrotic la diabetici obezi are loc cu scăderea în greutate după operația de by-pass gastric 39,40. La persoanele cu obezitate morbidă care dezvoltă albuminurie de nivel nefrotic, modificările histologice par să preceadă apariția microalbuminuriei, iar debutul proteinuriei precede scăderea GFR cu câțiva ani 41 .

Prognosticul pe termen lung al glomerulopatiei legate de obezitate este slab, dar spre deosebire de scleroza segmentară focală idiopatică, în glomerulopatia asociată cu obezitatea, incidența proteinuriei de nivel nefrotic este mai mică, albumina serică mai mare, colesterolul seric mai scăzut, edemul mai puțin sever și progresia către stadiul final al bolii renale mai lentă 34.42 .

EFECTUL OBEZITĂȚII PRIVIND PROGRESAREA BOLII RENALE

Dovezi directe pentru un efect dăunător al obezității asupra bolilor renale provin din studiul unor boli specifice, cum ar fi nefrita IgA, unde greutatea corporală excesivă (IMC ≥25) în momentul biopsiei renale s-a dovedit a fi asociată cu severitatea patologiei detectate leziuni, rata ulterioară a pierderii funcției renale și să fie un factor de risc independent pentru progresia la ESRD 41.47. Rezultate similare au fost observate la debutul proteinuriei și pierderea progresivă a funcției renale după nefrectomia unilaterală la persoanele obeze 48. La urmărirea de 20 de ani a acestui studiu, majoritatea indivizilor normali non-obezi aveau funcție renală normală, comparativ cu doar aproximativ 40% din RFG așteptată pentru vârstă la subiecții obezi. Aceste observații sunt mai evidente la pacienții cu transplant de rinichi. Într-o analiză a unei baze de date de registru extinse (51927 de pacienți cu transplant de rinichi), s-a arătat că riscul relativ de pierdere a grefei, decesul pacientului și mortalitate cardiovasculară a crescut cu 49 cu 20-40% la creșterea IMC de peste 30 kg/m2. Ca urmare, un IMC de peste 35 kg/m 2 a ajuns să fie considerat o contraindicație pentru transplantul de rinichi în unele centre.

Efectul negativ al supraponderabilității pe parcursul CKD este susținut de mai multe studii epidemiologice care arată o prevalență mai mare și o incidență crescândă a obezității la pacienții cu ESRD inițiată pe dializă 50. Într-un studiu pe peste 300.000 de subiecți, sa demonstrat că prezența obezității crește riscul relativ de ESRD, ajustat pentru factorii de confuzie 45. Din nou, această relație nu a fost legată de obezitate bi-modal, dar a arătat un continuum incremental legat de creșterea IMC, care a fost semnificativă statistic la valori ale IMC> 25. În comparație cu subiecții slabi, riscul relativ de ESRD a fost de 3,57 pentru cei cu un IMC de 30-34,9, 6,12 pentru cei cu un IMC de 35-39,9 și 7,07 pentru cei cu obezitate morbidă (IMC> 40) 45 .

Efectul obezității la pacienții cu dializă cronică și acută

Contrar dovezilor convingătoare ale unui efect dăunător al obezității asupra debutului, evoluției și rezultatelor CKD, obezitatea la pacienții cu dializă pare să ofere un avantaj de supraviețuire, efect care a fost numit „epidemiologie inversă” 51. Această diferență izbitoare cu efectele dăunătoare obișnuite ale obezității asupra supraviețuirii în BCR se poate datora mortalității relativ mai mari a pacienților cu afecțiuni renale cronice în timpul progresiei bolii lor, doar cei cu avantaje inerente de supraviețuire progresează către ESRD și faptul că analiza raportată a comparat datele variabile de supraviețuire (10 ani pentru normal, 4 ani la pacienții cu dializă). Într-un studiu în care subiecții au fost urmăriți pentru o perioadă comparabilă, sa demonstrat că obezitatea crește mortalitatea la pacienții cu dializă 52 .

Un alt motiv pentru un avantaj al obezității la pacienții dializați poate fi teleologic. Originile genetice ale obezității înrădăcinate în avantajul de supraviețuire pe care l-a oferit în perioadele de foamete pot fi operaționale la pacienții cu ESRD dializați. Hemodializa de întreținere este, în esență, o stare catabolică similară cu malnutriția, în care obezitatea poate transmite un anumit avantaj de supraviețuire pacienților cu dializă, la fel cum a făcut-o vânătorilor-culegători strămoși în perioadele de lipsă de alimente 1,53. Avantajul de supraviețuire oferit de obezitate nu se limitează la pacienții dializați, ci este observat și în alte boli cronice, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă, ciroza hepatică și boala pulmonară obstructivă 3,6,54 .

Relevantă pentru această problemă este constatarea că obezitatea conferă, de asemenea, un avantaj de supraviețuire la pacienții cu terapie intensivă (UCI) care necesită terapie de substituție renală 54. În cazul CKD, obezitatea a fost un factor de risc independent pentru dezvoltarea leziunilor renale acute în UCI, dar a transmis o supraviețuire îmbunătățită la cei care necesită dializă.

ALTE EFECTE ALE OBEZITĂȚII PE RENICHI

Obezitatea este asociată cu un risc crescut de carcinom cu celule renale 7. Precauția trecută în ceea ce privește considerarea ca fiind singura complicație renală a obezității reflectă probabil faptul că complicațiile renale ale obezității au fost atribuite inițial secundar asocierii obișnuite a obezității cu hipertensiunea și diabetul, cele două cauze cele mai frecvente ale bolii renale cronice 6. O precauție necorespunzătoare respinsă de datele examinate aici, dar o eroare care, din păcate, continuă să fie perpetuată în literatura actuală 3 .

De fapt, relațiile dintre obezitate, hipertensiune, diabet, boli cardiovasculare, sindrom metabolic și CKD pot fi privite ca intersecția clinică a unui grup de boli care sunt asociate cu boli de rinichi (Figura 1). Coexistența obezității în oricare dintre aceste boli (diabet, hipertensiune arterială, sindrom metabolic, boli cardiovasculare) mărește riscul de apariție a bolilor renale și progresia acesteia către ESRD. În schimb, coexistența obezității și a bolilor cronice de rinichi în oricare dintre aceste alte boli crește riscul lor de morbiditate și mortalitate 6 .

OBEZITATE, DIABET ȘI RENICHI

În timp ce studiile termodinamice stabilesc în mod clar depunerea grăsimilor ca o consecință a dezechilibrului dintre energia derivată din alimentele ingerate și cea a energiei consumate în cursul activităților zilnice, obezitatea este de fapt o boală multifactorială în care țesutul adipos, mai degrabă decât să fie doar un loc pentru stocarea excesivă de energie funcționează de fapt ca un organ endocrin și exocrin cu efecte neurohumorale și vasoactive care sunt implicate în geneza afectării organelor legate de obezitate, inclusiv rinichiul (Tabelul 3). În plus față de angiotensinogen și renină, țesutul adipos produce mai multe citokine, factori de creștere și adepokine bioactive care au fost implicate sau asociate cu leziuni renale 13,53-63 .

Pe scurt, un număr tot mai mare de dovezi care este convingător în echilibru indică modificări specifice hemodinamice, structurale și funcționale ale rinichiului în obezitate și apariția glomerulosclerozei legate de obezitate în unele dintre ele. În plus, prezența obezității amplifică riscul și rezultatele bolilor renale cronice în diabet, hipertensiune arterială, sindrom metabolic, boli renale primare și boli cardiovasculare (Figura 1). Având în vedere dovezile pentru reversibilitatea potențială a acestor efecte hemodinamice dăunătoare legate de obezitate și proteinuria obezității asupra progresiei bolilor renale și a rezultatelor acestora, reducerea greutății (chirurgie dietetică sau bariatrică) ar trebui considerată o componentă a regimului terapeutic al tuturor persoanelor supraponderale. cu CKD 30.31 .

În afară de restricția calorică, având în vedere tendința la retenția de sare a obezității, restricția de sare trebuie să facă parte din managementul alimentar al acestora. În plus, din cauza încărcăturii acide a dietei bogate în proteine ​​consumate de indivizii obezi, trebuie luată în considerare utilizarea suplimentelor de bicarbonat la cei cu funcție renală redusă 65 .

De asemenea, având în vedere activitatea crescută a sistemului renină-angiotensină în obezitate, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și agenții de blocare a receptorilor angiotensinei ar trebui să facă parte din regimul lor terapeutic, în special în prezența proteinuriei și hiperensiunii 6,12,34 .