Iluminarea artei medicinii

Obezitatea pediatrică, utilizarea statinelor și obiectivele medicinii

Când Jessica avea 8 ani, medicul ei pediatru, Dr. Rosen, i-a recomandat să se supună unei nutriții cuprinzătoare și să consulte exerciții fizice pentru a reduce riscul de morbiditate și mortalitate viitoare. Ea a fost supraponderală pentru vârsta ei și a existat un istoric familial de hipertensiune arterială și boli coronariene. Părinții lui Jessica l-au luat pe Dr. Avertismentele lui Rosen serios; amândoi erau supraponderali și se confruntau cu hipertensiune arterială și diabet și și-au văzut fiica îndreptându-se pe același drum. Ca familie, au participat la cursuri și au făcut unele schimbări nutriționale și comportamentale, dar fără succes clinic real; Creșterea în greutate a lui Jessica era încă peste curba normală. Doi ani mai târziu, Jessica și părinții ei s-au întors la Dr. Biroul lui Rosen. Părinții ei au explicat că a fost dificil pentru familie să mențină dieta tot timpul sau să facă mișcare în timp. Dr. Rosen a fost de acord că sarcina era dificilă, dar a subliniat din nou importanța acesteia. El le-a mai spus că Jessica avea acum colesterol ridicat.

medicinii

Îngrijorată de faptul că, cu cât de puține progrese a făcut, Jessica va ajunge la fel ca părinții și bunicii ei - supraponderali și care se luptă cu colesterolul ridicat, hipertensiunea arterială, diabetul și bolile coronariene - părinții ei l-au întrebat pe Dr. Rosen dacă Jessica ar putea începe un medicament precum prevastatina pentru a încerca să scadă colesterolul. Au văzut reclame care spuneau că medicamentele - cunoscute sub numele de statine (cum ar fi Lipitor) - ar putea fi utilizate acum la copii. Ei au spus că au planificat, de asemenea, să discute cu alți medici despre intervenții agresive, cum ar fi chirurgia bariatrică.

Comentariu

Cazul Jessicai este unul frustrant pentru pediatri. Este supraponderală și se confruntă cu potențialele probleme de sănătate care apar din obezitatea ei. Cel mai bun mod de a trata aceste probleme ar fi ca ea să-și schimbe obiceiurile - să mănânce mai puțin, să facă mai mult exercițiu și, ulterior, să slăbească. Aceste modificări ale stilului de viață i-ar putea scădea colesterolul, ajuta la controlul tensiunii arteriale și la vindecarea diabetului. Totuși, ea și familia ei le-au încercat și nu au reușit. Acum, are o complicație care poate fi tratată - deși mai puțin cu succes - cu medicamente. Pediatrului i se cere astfel să ofere un tratament mai puțin eficient, deoarece pacientul este, în esență, incapabil sau nedorit să se conformeze tratamentului mai eficient.

În ultimele două decenii, au existat multe argumente cu privire la faptul că statinele sunt cu adevărat eficiente pentru un tânăr precum Jessica. Vom presupune că sunt. Adică, presupunem că o viață de terapie cu statine va reduce colesterolul Jessicai și riscul de boli coronariene și infarct miocardic.

Dar dacă i-ai da o statină ar face-o sănătoasă? Ar pune-o pe calea spre o vârstă adultă sănătoasă? Sau ar fi, în esență, etichetarea ei ca fiind copilă cu o boală cronică tratabilă, dar incurabilă? Și, dacă acesta din urmă, suntem noi, ca pediatri, îi facem un serviciu sau un serviciu?

Copiii și adolescenții supraponderali și obezi apar în cabinetele pediatrilor cu o frecvență din ce în ce mai mare. Majoritatea medicilor pediatri consideră că tratamentul obezității și problemele asociate acesteia sunt una dintre cele mai frustrante probleme clinice cu care se confruntă, în parte deoarece multe dintre sechelele obezității, cum ar fi hipercolesterolemia, hipertensiunea și diabetul, sunt tratabile. Dar tratamentele administrate de-a lungul deceniilor introduc adesea complicații proprii.

În acest caz, medicul trebuie să abordeze două aspecte: creșterea nivelului de colesterol și greutatea corporală persistent nesănătoasă care este cauza sa principală. În acest scop, Dr. Rosen ar trebui să ia în considerare câteva întrebări:

  • O rețetă de statină implică familiei că colesterolul este problema principală aici?
  • Va fi posibil ca o rețetă cu statine să îngreuneze și mai mult familia pentru a continua schimbările în obiceiurile alimentare și de exerciții fizice?
  • Dacă da, tratamentul cu statine ar putea fi amânat fără a provoca daune ireversibile?
  • Este chirurgia bariatrică o opțiune fezabilă, acum sau mai târziu?
  • Cel mai important, care este cel mai bun mod de a o ajuta pe Jessica să se simtă sănătoasă și să rămână așa?

Sănătatea este mult mai mult decât un set de măsuri biochimice normale sau absența bolii. Un copil sănătos de 10 ani ar trebui să aibă un nivel ridicat de energie, o dorință și o capacitate de a alerga și sări pe terenul de joacă, libertatea de a interacționa cu colegii săi fără teama de a fi agresat și o perspectivă generală fericită asupra vieții. Obezitatea ar putea interfera cu aceste obiective. Un medicament cu statine nu o va ajuta pe Jessica să atingă niciunul dintre aceste obiective și nici nu va îmbunătăți funcționarea ei de zi cu zi.

Dar nu este ca și cum nu ar fi încercat. Jessica a încercat schimbări nutriționale și a crescut activitatea fizică. Cu toate acestea, ea are în continuare mai multe niveluri lipidice de post, care sunt peste scopuri. În lumina acestor fapte și a istoriei sale familiale puternice, ar fi potrivit să o tratezi pe Jessica cu terapia cu statine. O astfel de terapie probabil i-ar reduce riscul de boli cardiovasculare în viitor [1] și, astfel, i-ar îmbunătăți perspectivele de sănătate pe termen lung. Chiar dacă nimic altceva nu se schimbă, Jessica va trăi probabil mai mult pe o statină decât ar trăi fără ea. Nimic altceva nu va funcționa mai bine. Chirurgia bariatrică nu trebuie luată în considerare în acest moment, având în vedere natura invazivă și profilul terapeutic nedeterminat la un adolescent tânăr. Dacă obezitatea ei persistă, în ciuda încercărilor continue de modificare a comportamentului, Jessica poate deveni candidată pentru chirurgie bariatrică în viitor.

Statinele nu își vor rezolva toate problemele. Cu un indice de masă corporală în continuă creștere, Dr. Tânărul pacient al lui Rosen ar avea în continuare un risc crescut de pubertate prematură, dificultăți sociale, depresie și alte probleme psihologice, diabet, hipertensiune, astm, apnee în somn, diferite tipuri de cancer, boli ale vezicii biliare, boli de inimă, boli ale ficatului gras, sindrom de tunel carpian, dificultăți de fertilitate și complicații ale sarcinii. În plus față de această litanie de afecțiuni pe care utilizarea statinelor nu le va afecta, pot exista și alte probleme, încă necunoscute, ale terapiei cu statine pe termen lung. Nu cunoaștem profilul de siguranță al unei vieți de terapie cu statine.

Cu toate acestea, nimic nu este lipsit de riscuri. Chiar și pe termen scurt, o rețetă cu statine ar putea agrava problemele Jessicai, eliminând presiunea imediată asupra ei și a părinților ei pentru a rezolva problemele de bază care îi afectează pe toți. În timp, prescripția cu statine va fi urmată de prescripții pentru diabet și hipertensiune. Când aceste medicamente îi normalizează numărul, Jessica și părinții ei ar putea avea impresia că boala ei a fost tratată și problema ei a fost rezolvată. Dr. Rosen va fi perpetuat mitul că pastilele singure pot rezolva obezitatea.

Care este alternativa? Dr. Rosen ar putea folosi creșterea nivelului de colesterol al Jessicai pentru a susține cazul acestei familii că trebuie să facă o lovitură mai serioasă la dietă și la exerciții fizice. El le-ar putea trimite la un dietetician, un psiholog și un terapeut fizic pentru a elabora un nou program comportamental. În acest fel, el ar ajuta la identificarea adevăratei probleme și a celei mai eficiente soluții.

Sau ar putea să le facă pe amândouă. Atenția permanentă la dieta și exercițiile fizice ale lui Jessica nu îi impune să renunțe la statină. Aceasta nu este o alegere. Dar medicamentul eliberat pe bază de rețetă este opțiunea mai ușoară atât pentru medic, cât și pentru pacient. Ambii pot considera prescripția ca fiind sfârșitul poveștii. Dr. Rosen trebuie să se asigure că Jessica și familia ei înțeleg limitele drogurilor, riscurile stării sale actuale și abordarea preferată pentru a minimiza aceste riscuri. El trebuie să pledeze pentru sănătatea Jessicai, nu doar pentru tratamentul uneia dintre afecțiunile ei fiziologice. El trebuie să parcurgă o linie fină între obligația sa de a oferi tratamente medicale recomandate și eficiente și obligația sa de a se asigura că pacienții săi înțeleg limitele terapiei medicale.