Ashish Manne

un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA

fistulei

Ali S. Khan

un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA

b Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA

Talha A. Malik

un Departament de Medicină-Gastroenterologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA

b Departamentul de epidemiologie, Universitatea din Alabama la Birmingham, Birmingham, AL, SUA

Abstract

fundal

Dovezile sugerează că obezitatea (indicele de masă corporală (IMC)> 30 kg/m 2) afectează negativ mai multe rezultate ale bolii Crohn (CD). Fistula perianală asociată cu CD (CDPF) reprezintă un fenotip debilitant cu un curs clinic care poate fi afectat de obezitate. Am emis ipoteza că pacienții obezi cu CD ar avea mai multe șanse să aibă rezultate slabe după intervenția chirurgicală CDPF.

Metode

Am proiectat un studiu caz-control al pacienților cu CD care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru CDPF între 2000 și 2013 cu IMC preoperatoriu documentat și rezultat postoperator. Cazurile și controalele au fost definite pe baza rezultatului intervenției chirurgicale CDPF. Rezultatele slabe au fost desemnate ca cazuri.

Rezultate

Dintre cei 317 de pacienți diagnosticați cu CDPF, 73 de pacienți au suferit 120 de intervenții chirurgicale pentru CDPF. Optzeci și nouă (74%) din operații au inclus fistulotomie cu sau fără plasare Seton, în timp ce 31 (26%) au fost proceduri de lambou mucosal. Au fost identificate douăzeci și cinci (21%) de cazuri și 95 (79%) controale. Raportul de cote neajustat (OR) pentru asocierea dintre obezitate și rezultat a demonstrat o tendință către un rezultat chirurgical slab la pacienții obezi care nu au atins semnificația statistică (OR: 1,86; 95% interval de încredere (IC): 0,58 - 5,98; P = 0,295 ). Analiza de regresie logistică multivariabilă a demonstrat o tendință și mai puternică către un rezultat slab la pacienții cu CD obezi, deși fără a atinge semnificație statistică (OR: 2,83; IC 95%: 0,64 - 12,49; P = 0,169).

Concluzie

La pacienții supuși plasamentului Seton, fistulotomiei sau procedurii lamboului mucoasei pentru CDPF, există o tendință către rezultate slabe la obezi; cu toate acestea, deoarece această tendință nu a atins semnificația statistică, această asociere ar trebui examinată în continuare.

Introducere

Boala Crohn (CD) este o afecțiune inflamatorie cronică eterogenă, în principal a tractului intestinal care afectează 750.000 de persoane din SUA. Se caracterizează prin inflamație transmurală și poate implica orice parte a tractului gastro-intestinal. În ciuda caracteristicilor genotipice și fenotipice bine caracterizate ale pacienților afectați, CD răspunde variabil și imprevizibil la tratament [1-3].

Fistula perianală este o complicație obișnuită a CD. Conform lui Schwartz și colab., Fistulele perianale apar la aproximativ 20% dintre pacienții cu Crohn cu episoade recurente după tratamentul inițial în 33% [4]. Fistulele perianale pot fi clasificate pe baza anatomiei și localizării [5-7] sau a severității bolii [indicele de activitate a bolii anale] [8], indicele de activitate a bolii perianale (PDAI) [9] și indicele de activitate al CD perianal al Pikarsky [10] ]). Deși examinarea sub anestezie, endoscopie, RMN, ultrasunete endoanală, fistulografie și CT sunt utilizate în diagnosticarea și stadializarea acestor fistule, se recomandă combinarea a două sau mai multe dintre aceste moduri disponibile pentru o imagine exactă [11].

Managementul medical cu blocanți ai factorului de necroză tumorală (TNF) este foarte eficient în tratarea fistulei perianale asociate CD-ului (CDPF) [12]. Combinarea blocantelor TNF cu intervenția chirurgicală s-a dovedit a fi mai eficientă decât administrarea medicală singură sau intervenția chirurgicală în special la cei care au complicații precum abcesul și incontinența [13, 14].

Țesutul adipos este un organ endocrin activ care este alcătuit din elemente ale țesutului conjunctiv, precum și din celule reprezentate de pre-adipocite și adipocite care pot fi mediatori proeminenți ai inflamației în corpul uman [15-18]. Indicele de masă corporală (IMC), cea mai frecvent utilizată măsură clinică a gradului de țesut adipos din organism, se calculează prin împărțirea greutății (în kilograme) la înălțimea (în metri) pătrat și a unui IMC ≥ 30 kg/m 2 este clasificat ca reprezentând „obezitatea” [15]. În ultimele decenii, prevalența obezității în SUA și în lume a crescut semnificativ [19]. Această tendință a obezității se reflectă și la pacienții cu CD [20, 21]. Studiul relației dintre obezitate și rezultatele obiective în CD este deosebit de important datorită dovezilor moleculare credibile care leagă fiziologia țesutului adipos de inflamația intestinală. Cu toate acestea, nu este clar dacă această legătură se traduce printr-o asociere cauzală sau semnificativă clinic și consecventă între obezitate și rezultatul CD, cum ar fi rezultatul chirurgical în chirurgia fistulei perianale.

Mai multe studii de-a lungul anilor au demonstrat într-adevăr că obezitatea este un factor advers la pacienții cu CD care afectează progresia și gestionarea acesteia (atât medicale, cât și chirurgicale) [22-25]. Un studiu din 2013 efectuat la instituția noastră a demonstrat o asociere generală între obezitate și rezultatul slab în operațiile efectuate la pacienții cu CD. Operațiile examinate în studiul nostru anterior au inclus rezecții intestinale, ileostomii de deturnare și proceduri de fistulă perianală [26]. În timp ce în practica clinică, pacienții Crohn sunt considerați să fie candidați săraci pentru orice tip de intervenție chirurgicală și nu doar pentru o intervenție chirurgicală care implică perineul, unele studii au fost echivoce în acest sens. În studiul actual, am căutat să înțelegem influența obezității asupra subgrupului de pacienți cu Crohn care au fost supuși intervențiilor chirurgicale de fistulă perianală.

Materiale și metode

Proiectarea studiului, populația de pacienți și criteriile de selecție

După aprobarea de către Biroul Institutului de Revizuire Instituțională al Universității din Alabama, am început un studiu retrospectiv de caz-control de neegalat la bărbați și femei de 19 ani și peste cu CD care au suferit o intervenție chirurgicală pentru o complicație legată de CDPF la Universitatea din Alabama la Spitalul din Birmingham. (UAB) între 2000 și 2013. Acești pacienți au fost identificați retrospectiv folosind un motor de căutare de facturare a sistemului de sănătate. Datele privind IMC preoperator, demografice și rezultatele post-chirurgicale la pacienți trebuiau să fie disponibile pentru ca aceștia să fie incluși în studiu. Pacienții au fost excluși dacă au avut antecedente actuale de cancer, au primit chimioterapie sau au lipsit date. Femeile care au fost supuse unei intervenții chirurgicale perianale pentru fistula rectovaginală și persoanele care au fost supuse unei intervenții chirurgicale pentru fistula colovezicală sau rectovezicală au fost, de asemenea, excluse.

În ambele cazuri și controale, informațiile obținute din revizuirea diagramelor pacienților au inclus: 1) date demografice (vârstă, etnie, sex și IMC); 2) variabile clinice (istoricul fumatului, durata bolii și activitatea bolii clinice în momentul intervenției chirurgicale); 3) istoricul medicației (utilizarea de steroizi, modulatori imuni tradiționali și agenți biologici); și 4) tipul de intervenție chirurgicală.

Cazurile au fost reprezentate de rezultate chirurgicale nereușite sau slabe. Mai precis, rezultatul chirurgical nereușit sau slab a fost definit ca orice complicație postoperatorie provocată în timpul perioadei de recuperare postoperatorie sau în timpul primei vizite postoperatorii programate sau neprogramate care a necesitat o intervenție non-standard. Complicațiile au fost caracterizate prin infecții postoperatorii ale plăgilor, vindecarea întârziată a rănilor sau recuperarea prelungită, dehiscența plăgii, dezvoltarea unui abces sau deces. Orice intervenție chirurgicală a fistulei perianale, care nu a fost urmată de niciuna dintre aceste complicații, a fost considerată un control.

Obezitatea a fost măsurată utilizând IMC. IMC a fost calculat prin împărțirea greutății unei persoane în kg la înălțimea în metri pătrate. Pe baza IMC, pacienții au fost împărțiți în două grupuri. Pacienții obezi au fost cei cu un IMC mai mare de 30 kg/m2. Restul au avut un IMC între 18,5 și 29,9 kg/m 2 și au fost clasificați ca ne-obezi. Înălțimea și greutatea preoperatorie au fost utilizate pentru a calcula IMC. Înălțimea și greutatea auto-raportate nu au fost utilizate pentru a evita părtinirea amintirii.

Activitatea clinică a CD-ului a fost documentată pentru fiecare pacient în conformitate cu ghidurile de practică ale Colegiului American de Gastroenterologie (ACG). Pacienții au fost împărțiți în două categorii, cei cu remisie sau boală ușoară până la moderată, și cei cu boală moderată până la severă. Istoricul utilizării corticosteroizilor a fost definit ca mai mult de o săptămână de steroizi convenționali orali sau parenterali, sau mai mult de o lună de steroizi rectali sau topici sau mai mult de 3 luni de budesonidă orală în ultimul 1 an. Orice antecedente de steroizi pe cale orală, parenterală, rectală, topică, inclusiv utilizarea budesonidei orale în decurs de 1 lună înainte de intervenție chirurgicală a fost considerată utilizarea recentă a steroizilor.

Utilizarea modulatorului imun a fost considerată pozitivă dacă un pacient a luat azatioprină (AZA), 6-mercaptopurină (6-MP), metotrexat (MTX) sau orice alt agent biologic înainte sau în momentul operației și a fost pe agentul special la prima programare de urmarire postoperatorie. Fumătorii au fost definiți ca fiind cei care fumau în momentul intervenției chirurgicale.

analize statistice

Caracteristicile demografice și informațiile clinice au fost comparate între cazuri și controale utilizând testul Chi-pătrat sau testul exact Fisher pentru variabilele categorice și testul independent t pentru variabilele continue. Cu toate acestea, dacă dovezile au arătat că datele nu au urmat o distribuție normală, s-a folosit în schimb testul sumelor de rang Wilcoxon, un analog non-parametric al testului t. Rapoartele de șanse neadaptate (OR) și intervalele de încredere de 95% (IC) au fost estimate pentru asocierea dintre IMC ca variabilă continuă, precum și categorică (obeză vs. neobeză) și rezultatul interesului (rezultat chirurgical) prin regresie logistică. Am selectat vârsta, sexul și etnia, durata bolii și durata observației ca covariabile în modele ajustate. În cele din urmă, au fost efectuate analize de regresie logistică multivariabile pentru vârstă, sex și etnie, durata bolii și durata observației. Testele statistice au fost bilaterale, cu un nivel de semnificație de 5% (adică, α = 0,05). Software-ul statistic (Software de analiză statistică (SAS), versiunea 9.2; SAS Institute, Inc., Cary, NC) a fost utilizat pentru efectuarea tuturor analizelor statistice.

Rezultate

La UAB, între 2000 și 2013, din cei 317 pacienți cu fistule perianale, 73 de pacienți au fost supuși 120 operațiilor de fistulă perianală. Optzeci și nouă (74%) din operații au inclus fistulotomie cu sau fără plasare Seton, în timp ce 31 (26%) au fost proceduri de lambou mucosal. Dintre aceste 120 de intervenții chirurgicale, 25 (21%) au fost cazuri, în timp ce 95 (79%) au reprezentat controale. A existat o diferență în IMC median între cazuri (aproximativ 23 kg/m 2) și martori (25 kg/m 2) (P = 0,813). Proporția pacienților obezi a fost mai mare între cazuri comparativ cu martorii (20% din cazuri vs. 12% din martori) (P = 0,282). O diferență remarcabilă a fost observată și în prezența manifestărilor intestinale suplimentare (28% din cazuri vs. 6% din martori) (P = 0,005). O comparație a altor caracteristici ale cazurilor și controalelor apare în Tabelul 1. Mai exact, nu a existat nicio diferență semnificativă între cazuri și controale în raport cu indicele de activitate a bolii clinice bazat pe ACG.

tabelul 1

Caracteristică Cazuri (N = 25) Controale (N = 95) Valoarea P.
IMC, mediană (interval) (n = 118)22,9 (12,3 - 38)24,9 (17,3 - 68,7)0,813
IMC categoric (n = 118)
Închide5 (20%)11 (12%)0,282
Supraponderal4 (16%)28 (30%)
Greutate standard16 (50%)54 58%)
Vârsta la operație, mediană (interval)34 (19 - 55)38 (19 - 78)0,049
Vârsta la diagnostic, mediană22 (8 - 53)29 (2 - 72)0,054
Anul operației, mediană (interval)2008 (2002 - 2012)2008 (2003 - 2013)0,619
DOD, mediană (interval)8 (1 - 28)5 (1 - 30)0,683
Etnie, afro-americană11 (44%)30 (32%)0,244
Operația anterioară a CDPF18 (72%)43 (45%)0,024
Sex, femei15 (60%)54 (57%)0,776
Fumatul (n = 119)5 (20%)22 (23%)0,718
Utilizarea steroizilor4 (16%)16 (17%)1.00 (Fisher)
Utilizare AZA/6-MP11 (44%)37 (39%)0,646
Utilizare biologică13 (52%)47 (49%)0,822
Utilizarea metotrexatului1 (4%)14 (15%)0,191 (Fisher)
EIM7 (28%)6 (6%)0,005

OR neajustat pentru asocierea dintre obezitate și rezultat a demonstrat o tendință către un rezultat chirurgical slab la pacienții obezi care nu au atins semnificația statistică (OR: 1,86; IC 95%: 0,58 - 5,98; P = 0,295). Analiza de regresie logistică multivariabilă ajustată pentru covariabile care au avut o dimensiune a efectului de> 10% asupra asocierii dintre obezitate și rezultatul chirurgical (vârsta la intervenția chirurgicală, vârsta la diagnostic, etnie, intervenția chirurgicală CDPF anterioară, manifestări extra-intestinale) a demonstrat o tendință și mai puternică un rezultat slab la pacienții cu CD obezi, deși fără a atinge semnificație statistică (OR: 2,83; IC 95%: 0,64 - 12,49; P = 0,169).

Discuţie

În acest studiu de caz-control, am încercat să studiem efectul obezității asupra subgrupului de pacienți cu Crohn care au suferit în mod specific o intervenție chirurgicală a fistulei perianale (cu excepția femeilor care au suferit o intervenție chirurgicală perianală pentru fistula rectovaginală și a persoanelor care au suferit o intervenție chirurgicală pentru fistula colovesicală sau rectovesicală) . Ne-am inspirat din studiul nostru anterior, în care am demonstrat că obezitatea a fost într-adevăr un factor de risc pentru un rezultat chirurgical general slab în CD [26].

CD-ul a câștigat multă atenție în ultimii ani, datorită unei creșteri dramatice a incidenței și prevalenței sale. Datorită conștientizării slabe cu privire la această boală, mulți pacienți sunt diagnosticați după complicații cum ar fi fistula, abcesul, perforația sau obstrucția intestinului, care necesită adesea intervenții chirurgicale printre alte tratamente. Pe măsură ce aflăm mai multe despre această boală, fiziopatologia și progresia acesteia, accentul s-a deplasat acum către identificarea factorilor care îi afectează prognosticul.

Obezitatea este un factor de risc stabilit pentru un rezultat slab în CD. Pacienții obezi au o severitate crescută a bolii și au, de asemenea, un rezultat slab după un tratament standard adecvat, în comparație cu pacienții non-obezi. În 2013, am încercat să înțelegem efectul obezității asupra rezultatelor generale ale pacienților supuși oricărei intervenții chirurgicale pentru CD (și a complicațiilor asociate acesteia) cu 90 de candidați eligibili. Am observat că, în rândul pacienților obezi care au suferit o intervenție chirurgicală legată de Crohn, rata rezultatului nereușit a fost de 64%, comparativ cu o rată a rezultatului nereușit de 41% în rândul persoanelor neobeze [26].

În acest studiu de caz-control, am încercat să studiem efectul obezității asupra subsetului de pacienți cu Crohn care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru fistula perianală (cu excepția fistulelor rectovaginale, colovezicale și rectovezicale).

În consecință, acest studiu actual arată o tendință clară a rezultatului slab al intervenției chirurgicale a fistulei perianale la pacienții obezi cu DC. Cu toate acestea, această asociație are nevoie de examinări suplimentare în studii prospective mai ample.

Acordați sprijin

Nu există divulgări sau confirmări de sprijin financiar.