Mai jos veți găsi formulare care pot fi aplicabile numirii sau procedurii dvs. de îngrijire primară sau de specialitate. Completați-le și returnați-le la cererea echipei de îngrijire înainte de vizita la spitalul sau clinica UW Medicine.

luni luni

Medicină generală UW

  • Consimțământ prin e-mail
  • Notificare privind recunoașterea practicilor de confidențialitate
  • Autorizarea pacientului pentru UW Medicine pentru a utiliza sau dezvălui informații de sănătate protejate pentru publicitate
  • Autorizarea pacientului de a dezvălui, elibera și/sau obține informații de sănătate protejate
  • Autorizarea pacientului de a lăsa informațiile personale de sănătate prin mijloace alternative
  • Autorizarea pacientului de a utiliza și dezvălui informații de sănătate protejate pentru publicare
  • Autorizația pacientului de a utiliza sau dezvălui fotografia/videoclipul
  • Cerere pentru acces proxy eCare pentru adulți și acces eCare proxy minor
  • Solicitați să luați în considerare protecția suplimentară a confidențialității pentru informații de sănătate protejate
  • Cerere de corectare sau modificare a fișei medicale
  • Solicitare de restricționare a dezvăluirii articolelor sau serviciilor de asistență medicală la planurile de sănătate atunci când pacienții se plătesc din buzunar

Asistenta medicala primara

  • Pachet ADHD pentru adulți
  • Vizită anticoagulantă (înainte de fiecare vizită anticoagulantă dacă este pe Coumadin)
  • Chestionar de diabet (înainte de fiecare vizită de diabet)
  • Scale de evaluare pediatrică NICHQ Vanderbilt: utilizate pentru diagnosticarea ADHD (noi instrucțiuni de notare)
  • Vizita inițială anuală de sănătate Medicare (dacă este eligibilă pentru Medicare mai mult de un an)
  • Vizita anuală ulterioară de sănătate Medicare (dacă examenul inițial a fost cu cel puțin un an în urmă)
  • Bine ați venit la Chestionarul Medicare (dacă sunteți eligibil pentru Medicare pentru mai puțin de un an)

  • Istoricul medicamentelor (pacienți noi și consacrați)
  • Chestionar nou privind sănătatea pacientului (adulți)
  • Chestionar nutrițional (pentru prima vizită cu un dietetician)
  • Istorie prenatală (dacă începeți îngrijirea sarcinii)
  • Pregătirea pentru vizita dvs. (pacienți noi și consacrați)
  • Nou nascut
  • 2-4 săptămâni
  • 2 luni
  • 4 luni
  • 6 luni
  • 9 luni
  • 12 luni
  • 15 luni
  • 18 luni
  • 2 ani
  • 3 ani
  • Lista de verificare pentru Autism la copii mici
  • 4 ani
  • 5 ani
  • 6 ani
  • 7-8 ani
  • 9-10 ani
  • 11-12 ani
  • 13-21 de ani

Îngrijiri de specialitate

  • Acord privind abuzul de alcool și substanțe
  • Clearance dentar pentru evaluarea pre-transplant renal
  • Acordul pacientului cu pre-transplant renal
  • Informații demografice privind transplantul de rinichi
  • Criterii de selecție a beneficiarilor de transplant renal
  • Recunoașterea pacientului pentru transplant de rinichi, pancreas sau rinichi-pancreas
  • Serviciile de transplant înregistrare a tensiunii arteriale

Documente pentru pacienți cu psihiatrie UW pentru vizite de telemedicină

Noi forme de pacient - Clinica de psihiatrie ambulatorie
Sunt furnizate linkuri către formulare pentru pacienții care consultă un furnizor la clinica de psihiatrie UW. Vă rugăm să completați aceste formulare și să le aveți la îndemână pentru a le examina cu furnizorul dvs.

Foaie de informații pentru pacienți Telehealth și Ghid de utilizare Zoom
Sunt furnizate linkuri către formularele pe care le puteți examina înainte de programarea inițială.

Chestionare
Sunt furnizate linkuri către formularele de care este posibil să aveți nevoie pentru programare. Vă rugăm să completați aceste formulare și să le aveți la îndemână pentru a discuta cu furnizorul dvs.