1 Departamentul de Urologie, Universitatea din Pittsburgh Medical Center, 3471 Fifth Avenue, Suite 700, Pittsburgh, PA 15213, SUA

pacientului

2 Departamentul de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, Universitatea din Pittsburgh Medical Center, 3380 Boulevard of the Allies, Suite 158, Pittsburgh, PA 15213, SUA

Abstract

Pacientul obez supus cistectomiei radicale se confruntă cu un set unic de provocări. Prezentăm cazul unui domn în vârstă de 68 de ani care a prezentat instituției noastre boala refractară Bacillus Calmette-Guerin, un indice de masă corporală de 38,5 și un panus mare. Prezenta lucrare descrie tehnica noastră de efectuare a cistectomiei radicale cu deviere urinară a conductei ileale și paniculectomie concomitentă. Discutăm despre impactul obezității asupra pacienților supuși cistectomiei radicale și despre modul în care aceasta poate fi atenuată prin paniculectomie.

1. Introducere

Epidemia de obezitate este o preocupare semnificativă pentru sănătatea publică în Statele Unite. Estimările recente clasifică aproximativ 35% dintre adulții americani ca obezi, definiți ca un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m 2 [1]. Din cele 70.000 de cazuri incidente de cancer al vezicii urinare diagnosticate anual [2], 24.000 pot fi estimate a avea obezitate comorbidă. Se crede că obezitatea este o cistectomie radicală complicată din punct de vedere tehnic [3], întrucât a fost asociată în mod independent cu pierderi crescute de sânge intraoperator, timp operativ prelungit și rate crescute de complicații [4]. Diversificarea urinară, în special, este percepută ca fiind mai dificilă la pacientul obez, de obicei datorită creșterii grosimii peretelui abdominal și a unui mezenter scurtat sau voluminos [5, 6]. Mai mult, complicațiile stomale sunt mai frecvente la pacienții obezi [7]. Raportăm un caz în care paniculectomia a fost efectuată împreună cu cistectomia radicală și discutăm despre modul în care îndepărtarea panusului atenuează impactul obezității asupra pacienților supuși cistectomiei radicale cu deviere urinară.

2. Prezentarea cazului

Un bărbat în vârstă de 68 de ani a prezentat instituției noastre leziuni renale acute, la două luni după un curs de inducție a bacilului Calvette-Guerin (BCG) intravesical pentru carcinomul cu celule uroteliale T1 (UCC) de grad înalt. Nivelul său de creatinină serică a fost de 12,1 mg/dL. Tomografia computerizată (CT) a demonstrat hidronefroză bilaterală cu uretere dilatate până la nivelul peretelui vezicii urinare posterioare. Au fost inserate tuburi de nefrostomie percutanată bilaterală, cu îmbunătățirea rezultată a funcției sale renale. Cistouretroscopia ulterioară a demonstrat o sarcină tumorală mare la trigon, care a fost rezecată și confirmată a fi recidivantă UCC de înaltă calitate.

Pacientul nu avea antecedente chirurgicale anterioare. Comorbiditățile medicale au inclus obezitatea, hipertensiunea, boala de reflux gastroesofagian și hiperplazia benignă de prostată. El a raportat o istorie de fumat de 25 de ani. La examinarea fizică, pacientul era obez, dar altfel arăta bine. IMC-ul său a fost de 38,5 kg/m 2, iar examenul abdominal a evidențiat un panus mare drapat peste inghină (Figura 1). Stadiul CT al pieptului, abdomenului și bazinului nu a demonstrat nicio dovadă de boală metastatică. Pacientul a ales să continue cistectomia radicală imediată, devierea urinară a conductei ileale și paniculectomia concomitentă, deoarece funcția sa renală a împiedicat utilizarea chimioterapiei neoadjuvante pe bază de cisplatină.


Pacientul a fost reexaminat preoperator. În poziție culcat, înălțimea inciziei abdominale inferioare a fost marcată cu șase centimetri cefaladă până la baza penisului. S-a avut grijă să greșească din partea lăsării unei distanțe prea mari între incizia inferioară și baza penisului, pentru a evita tragerea în sus a pielii de pe scutcheon și a penisului sau pentru a pune tensiune nejustificată pe abdominoplastie. În poziția în picioare, întinderea laterală a panusului a fost marcată bilateral. A fost trasată o linie care leagă marginea laterală a panoului de marcajul inciziei abdominale inferioare descris anterior. Cu pacientul încă în picioare, panoul a fost ridicat pentru a evalua incizia planificată pentru simetrie și s-au făcut modificări minore.

După inducerea anesteziei, pacientul a fost poziționat supin și pregătit pe scară largă de la coapsa superioară la linia mamelonului. O soluție de 1: 100.000 de adrenalină a fost instilată în stratul subdermic și subcutanat la panusul inferior planificat și la locurile de incizie periumbilicală. Zece minute au fost permise să treacă înainte de incizie. Incizia inferioară a fost făcută și dusă adânc spre peretele abdominal. Un lambou abdominal a fost ridicat spre ombilic folosind cleme pentru prosoape pentru retragere. S-a avut grijă să lase un strat de grăsime subscarpală pe fascia superficială care investește pentru a păstra limfaticele și a reduce riscul de serom postoperator. Umbilicul a fost circumscris cu disecție ascuțită. Odată ce lamboul abdominal a fost suficient ridicat, patul a fost flectat într-o poziție de „scaun de plajă” și locul inciziei abdominale superioare a fost verificat prin retragerea cefaladei lamboului. Panoul a fost excizat cu o incizie superioară a peretelui abdominal transversal. Subminarea marginii superioare de rezecție a fost minimizată. Un total de 3,9 kg de țesut al peretelui abdominal au fost rezecate ca specimen de paniculectomie (Figura 2).


S-a făcut o incizie fascială verticală, linie mediană inferioară. Cistoprostatectomia radicală, disecția bilaterală a ganglionilor limfatici pelvieni și construirea unei conducte de deviere urinară a conductei ileale au continuat fără complicații. Marginile superioare și inferioare ale paniculectomiei au fost aproximate cu cleme pentru prosoape. Locurile pentru stomă și neombilic au fost marcate în cadranul superior drept și, respectiv, în lamboul superior. Un con de țesut a fost îndepărtat de pe site-ul stomei și o stomă cu buclă Turnbull a fost maturizată cefaladă până la porțiunea subminată a clapei superioare [8]. Fascia a fost închisă cu o sutură de polidioxanonă # 1. Umbilicul a fost asigurat cu sutură monofilament absorbabilă de 3-0. Două drenuri rotunde, canelate, au fost trecute prin incizii separate de înjunghiere și plasate între fascia de investire superficială și clapeta superioară. Peretele abdominal superficial a fost aproximat cu 2-0 suturi de saltea verticale din polipropilenă urmate de o închidere discontinue a pielii. Timpul operator total a fost de șase ore. Pierderea de sânge estimată a fost de 600 cc, 200 cc fiind returnate prin recuperarea celulelor. Aproximativ o oră de timp operator și 100 cc pierderi de sânge au fost contribuite de partea de paniculectomie a cazului.

Cursul postoperator nu a fost complicat. Un liant abdominal a fost aplicat și purtat tot timpul. Durata șederii a fost de șapte zile. Canalele de scurgere Jackson Pratt au fost îndepărtate la urmărirea de două săptămâni, deoarece producția zilnică a fost mai mică de 30 cc fiecare. Liantul abdominal a fost întrerupt la 6 săptămâni. Patologia finală a relevat o tumoare de șase centimetri cu trăsături scuamoase care invadează grăsimea perivesicală și un ganglion limfatic pelvian pozitiv, pT3N1Mx în stadiu. În prezent, pacientul se descurcă bine după ce a completat gemcitabina adjuvantă cu cisplatină. La urmărirea de șase luni, pacientul a avut o funcție urostomică bună, stomă protuberantă și sănătoasă și nu a avut probleme cu potrivirea aparatului stomal (Figura 3).


3. Discuție

Scopul nostru în efectuarea concomitentă de cistectomie radicală și paniculectomie a fost îmbunătățirea expunerii la organele pelvine, facilitarea maturării conductei ileale și potențial îmbunătățirea rezultatelor stomale. Lipectomia, așa cum a fost menționată de Howard Atwood Kelly, a fost descrisă în literatura ginecologică timp de un secol [9]. Mai recent, a fost utilizat pentru a facilita expunerea chirurgicală în domeniul oncologiei ginecologice. Studiile au arătat că paniculectomia duce la o intervenție chirurgicală pelvină mai ușoară, rezultând în același timp o vindecare bună a rănilor și adăugând doar 25 de minute la timpul operator [9, 10]. Micha și colab. [11] susțin, de asemenea, că acest adjuvant poate oferi opțiuni de tratament chirurgical pentru pacienții cu obezitate morbidă care anterior se credeau „inoperabili”.

În 1978, Cocke Jr. și Palmer descriu o metodă de revizuire a urostomiei la pacienții obezi care expune o lungime sănătoasă a ostomiei prin mobilizarea și excizia țesutului redundant al peretelui abdominal [12]. O serie mai contemporană de patru pacienți descrie paniculectomia coroborată cu revizuirea stomală pentru stenoza cu retracție [5]. Aceste exemple sunt opțiuni elegante pentru tratarea complicațiilor legate de stomă la pacienții obezi, renunțând la morbiditatea laparotomiei și a intervențiilor chirurgicale intestinale suplimentare. Paniculectomia este, de asemenea, utilă în timpul construcției primare a unei devieri urinare a conductei ileale. Literatura chirurgicală generală recunoaște că plasarea ostomiei la pacientul obez este dificilă din cauza conturului corpului, grosimea peretelui abdominal și distorsiunea punctelor de reper anatomice [6, 13].

Acest caz ar trebui luat în considerare în contextul mai multor limitări. Autorii recunosc că paniculectomia adaugă risc de morbiditate perioperatorie suplimentară la acei pacienți supuși cistectomiei radicale, populație deja cu risc crescut de complicații postoperatorii [20]. Cu toate acestea, considerăm că, la pacientul selectat corespunzător, riscul este depășit de potențialele beneficii evidențiate în acest caz. Din păcate, urmărirea limitată a acestui pacient exclude comentariile cu privire la durabilitatea acestei abordări. În ciuda acestor limitări, acest raport se adaugă la lipsa de literatură și evidențiază numeroase beneficii potențiale ale panniculectomiei concomitente la momentul cistectomiei radicale la pacientul obez.

4. Concluzie

Cistectomia radicală cu deviere urinară a conductei ileale și paniculectomia simultană este o opțiune chirurgicală rezonabilă pentru pacientul obez morbid cu cancer de vezică urinară și un panus mare. Atunci când este efectuat de un oncolog urolog cu experiență și chirurg plastic, se pot obține rezultate bune. Această procedură poate fi utilă în special la pacienții mai tineri pentru care se așteaptă supraviețuirea pe termen lung. Ratele de complicație, funcția stomală pe termen lung, ușurința îngrijirii stomale și calitatea vieții ar trebui studiate în continuare pentru a determina dacă această procedură îmbunătățește semnificativ rezultatele, limitând în același timp morbiditatea.

Dezvăluire

Bruce L. Jacobs este consultant pentru Via Oncology.

Interese concurente

Autorii declară că nu au interese concurente.

Mulțumiri

Robert M. Turner este susținut parțial de premiul Institutului Național de Sănătate Institutional TL1 (5TL1TR000145-10). Bruce L. Jacobs este susținut în parte de National Institutes of Health Institutional KL2 Award (KL2TR000146-08), GEMSTAR Award (R03AG048091), Jahnigen Career Development Award și Tippins Foundation Scholar Award.

Referințe

  1. C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit și K. M. Flegal, „Prevalența obezității la copii și adulți în Statele Unite, 2011-2012” Jurnalul Asociației Medicale Americane, vol. 311, nr. 8, pp. 806–814, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  2. R. L. Siegel, K. D. Miller și A. Jemal, „Statisticile despre cancer, 2015” CA: Un jurnal al cancerului pentru medici, vol. 65, nr. 1, pp. 5–29, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. T. Maurer, J. Maurer, M. Retz și colab., „Influența indicelui de masă corporală asupra operabilității, morbidității și rezultatului bolii după cistectomia radicală” Urologia Internationalis, vol. 82, nr. 4, pp. 432–439, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. C. T. Lee, R. L. Dunn, B. T. Chen, D. P. Joshi, J. Sheffield și J. E. Montie, „Impactul indicelui de masă corporală asupra cistectomiei radicale” Jurnalul de urologie, vol. 172, nr. 4, pp. 1281–1285, 2004. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. D. Katkoori, S. Samavedi, B. Kava, M. S. Soloway și M. Manoharan, "Panniculectomie sincronă cu revizie stomală pentru pacienții obezi cu stenoză și retracție stomală" BJU International, vol. 105, nr. 11, pp. 1586–1589, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. P. A. Cataldo, „Sfaturi tehnice pentru crearea stomacului la pacientul provocator” Clinici de colon și chirurgie rectală, vol. 21, nr. 1, pp. 17–22, 2008. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  7. E. Kouba, M. Sands, A. Lentz, E. Wallen și R. S. Pruthi, „Incidența și factorii de risc ai complicațiilor stomale la pacienții supuși cistectomiei cu deviere urinară a conductei ileale pentru cancerul vezicii urinare” Jurnalul de urologie, vol. 178, nr. 3, partea 1, pp. 950–954, 2007. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. R. B. Turnbull Jr. și C. R. Hewitt, „Ileostomia miotomiei la capătul buclei la pacientul obez” Clinici urologice din America de Nord, vol. 5, nr. 2, pp. 423–429, 1978. Vezi la: Google Scholar
  9. H. A. Kelly, „Excizia grăsimii lipectomiei peretelui abdominal” Chirurgie, ginecologie și obstetrică, vol. 10, pp. 229–231, 1910. Vizualizare la: Google Scholar
  10. E. I. Kohorn, „Paniculectomia ca parte integrantă a chirurgiei pelvine este o tehnică subutilizată la pacienții cu obezitate morbidă” Jurnalul Colegiului American al Chirurgilor, vol. 180, nr. 3, pp. 279–285, 1995. Vezi la: Google Scholar
  11. J. P. Micha, M. A. Rettenmaier, L. Francis, R. Willenberg și J. V. Brown, „Paniculectomia„ necesară din punct de vedere medical ”pentru a facilita intervenția chirurgicală a cancerului ginecologic la pacienții cu obezitate morbidă” Oncologie ginecologică, vol. 69, nr. 3, pp. 237–242, 1998. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. W. M. Cocke Jr. și J. Palmer, „Paniculectomia și ileostomia dificilă pentru diversiunea urinară” Analele chirurgiei plastice, vol. 1, nr. 3, pp. 290–293, 1978. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. R. K. Pearl, A. B. Tan, M. L. Prasad, C. P. Orsay, M. T. Melzl și R. K. Pearl, „Complicațiile locale timpurii din stomele intestinale” Arhivele Chirurgiei, vol. 120, nr. 10, pp. 1145–1147, 1985. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. S. J. Beck, „Probleme de stomă la pacientul obez”, Clinici de colon și chirurgie rectală, vol. 24, nr. 4, pp. 259–262, 2011. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. S. Ambardar, J. Cabot, V. Cekic și colab., „Dimensiunile peretelui abdominal și poziția ombilicală variază foarte mult în funcție de IMC și ar trebui luate în considerare la alegerea locațiilor portului”. Endoscopie chirurgicală, vol. 23, nr. 9, pp. 1995–2000, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. S. Madersbacher, J. Schmidt, J. M. Eberle și colab., „Rezultatul pe termen lung al diversării conductelor ileale”. Jurnalul de urologie, vol. 169, nr. 3, pp. 985–990, 2003. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  17. K. M. Szymanski, D. St-Cyr, T. Alam și W. Kassouf, „Stomă externă și complicații peristomale după cistectomie radicală și diversiune a conductelor ileale: o revizuire sistematică” Gestionarea rănilor ostomice, vol. 56, nr. 1, pp. 28–35, 2010. Vezi la: Google Scholar
  18. P. Marquis, A. Marrel și B. Jambon, „Calitatea vieții la pacienții cu stome: Studiul Montreux” Gestionarea rănilor ostomice, vol. 49, nr. 2, pp. 48–55, 2003. Vizualizare la: Google Scholar
  19. A. H. Horan, R. Madii, S. Diagnault și colab., „Cistectomia întârzie mai mult de 3 luni de la diagnosticarea inițială a cancerului de vezică urinară are ca rezultat scăderea supraviețuirii specifice bolii și a supraviețuirii globale”. Jurnalul de urologie, vol. 176, nr. 6, pp. 1262–1267, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  20. V. Novotny, O. W. Hakenberg, D. Wiessner și colab., „Complicațiile perioperatorii ale cistectomiei radicale într-o serie contemporană”. Urologie europeană, vol. 51, nr. 2, pp. 397–402, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar