Dozarea de antibiotice la pacienții obezi poate fi o provocare majoră. În acest articol, este intervievat un farmacist cu boli infecțioase și de îngrijire critică, cu experiență semnificativă în acest domeniu, și oferă informații despre acest subiect.

privind

Interviu cu: Lina Meng, Pharm.D., BCPS, BCCP

[Ultima actualizare: 28 decembrie 2017]

Selectarea unei doze de antibiotice poate fi o sarcină dificilă, deoarece necesită luarea în considerare a factorilor complexi farmacocinetici specifici pacientului (PK) și farmacodinamici (PD). Lucruri precum absorbția medicamentelor, concentrația medicamentului la locul infecției și rezistența microbiană sunt doar câteva dintre multele variabile de care trebuie să se țină cont.

Atunci când abordăm dozarea antibioticelor în populații speciale de pacienți (de exemplu, pediatrie, obezitate, boli critice), provocarea de a selecta o doză rezonabilă devine și mai dificilă, deoarece literatura în aceste domenii tinde să fie limitată.

Concentrându-ne pe dozarea antibioticelor în obezitate, aceasta este o problemă importantă în Statele Unite de astăzi. Ratele obezității în populația americană au evoluat în creștere încă dinainte de anul 2000. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) oferă date din 2015-2016 pe această temă, care arată că rata obezității la tinerii americani este de 18,5% și uluitor cu 39,6% la adulții americani. În acest caz, obezitatea la tineret este definită ca un indice de masă corporală (IMC) > percentila 95-a specifică vârstei și sexului din graficele de creștere a CDC publicate în 2000 și la adulți este un IMC > 30.

Pe măsură ce farmaciștii, medicii și alții continuă să se lupte cu provocările administrării de antibiotice la pacienții obezi, poate fi util să dobândiți resurse și perspective noi. Recent, Dr. Lina Meng și colegii săi au publicat o lucrare cuprinzătoare pe această temă:

Am ajuns la Dr. Meng pentru un interviu și ea a acceptat cu blândețe invitația. Într-un efort de a promova discuțiile și de a împărtăși noi actualizări din literatura de specialitate, sunt furnizate următoarele informații despre dozarea antibioticelor în obezitate.

1. Ce v-a motivat să scrieți o recenzie despre dozarea antibioticelor la pacienții obezi?

Din punct de vedere al practicii, am primit mai multe întrebări de dozare a antibioticelor despre pacienții obezi, în special cu agenți mai noi, cum ar fi linezolid, daptomicină și ceftolozan-tazobactam. În plus, implementarea institutului nostru de perfuzie extinsă piperacilină-tazobactam, cefepimă și meropenem ne-a determinat să examinăm cerințele de dozare pentru antibioticele noastre de cai de lucru.

În timpul revizuirii noastre literare a dozelor de antibiotice, ne-am dat seama că un corp surprinzător de mare de date a fost publicat în ultimii 10 ani de la articolul din 2007 de Pai și colab., Care a descris considerațiile de dozare antimicrobiană pentru pacienții adulți obezi. La rândul său, mi s-a părut un moment potrivit pentru a oferi o actualizare a dozelor de antibiotice la această populație specială.

Ne-am gândit inițial să creăm un ghid clinic practic pentru dozarea antibioticelor la pacienții obezi. În cadrul acestui ghid, am avut în vedere includerea unei subsecțiuni privind dozarea antibioticelor la pacienții obezi cu boli critice. Ghidul va revizui strategiile alternative de dozare (de exemplu perfuzii continue sau prelungite), îndrumări privind greutatea corporală adecvată pentru dozarea pe bază de greutate, considerații pentru anumiți agenți patogeni și modele de rezistență, factori care intră în joc cu terapia continuă de substituție renală (CRRT) și Marea. Pe măsură ce proiectul s-a dezvoltat, am decis în cele din urmă să urmăm lucrarea de orientare cuprinzătoare pe care am publicat-o în Farmacoterapie.

2. Există unul sau două lucruri pe care le-ai învățat în timpul proiectului care te-au surprins cu adevărat?

În primul rând, am constatat că diferențele care există în cadrul claselor de antibiotice sunt izbitoare. Un exemplu este văzut cu carbapenemele, pentru care volumul de distribuție (Vd) este în general crescut la pacienții obezi. Cu toate acestea, în timp ce meropenemul necesită ajustarea dozei la pacienții cu obezitate gravă, cu un clearance al creatininei (CrCl)> 100 ml/min, doripenemul și ertapenemul nu.

Constatările din cadrul cefalosporinelor sunt, de asemenea, în mare măsură variabile. Ceftarolina, ceftolozan-tazobactam și ceftazidima-avibactam nu par să necesite modificări ale dozei în obezitate, în timp ce cefepima și ceftazidima pot.

În al doilea rând, eterogenitatea în proiectele de studiu a fost surprinzător de frecventă în literatura publicată. Nu numai în ceea ce privește numărul și tipurile de studii, ci și modificările frecvent conflictuale ale PK raportate pentru evaluările aceluiași antibiotic. Acest lucru a rezultat probabil din populațiile eterogene de pacienți studiați.

Pacienții obezi prezintă frecvent comorbidități sau boli concomitente (de exemplu, clearance renal crescut, sepsis, hipoalbuminemie, bolnavi critici la dializă) care complică dozarea la obezitate. Am încercat să abordăm factorii concomitenti în ghidul nostru de dozare ori de câte ori este posibil. De exemplu, la pacienții septici cu boală critică> 90 kg pe CRRT cu agenți patogeni care demonstrează concentrații inhibitorii minime (CMI)> 0,5 mg/L, recomandăm doze de ciprofloxacină până la 400 mg IV la fiecare 8 ore.

În unele cazuri, nu am putut oferi recomandări ferme din cauza dovezilor insuficiente, cum este cazul nafcilinei, pentru care un singur studiu de caz a raportat o dublare aproape a Vd la un pacient obez și a concluzionat că sunt necesare doze mai mari în obezitate.

3. Dacă ar fi să alegeți două „cele mai importante teme” despre dozarea antibioticelor la pacienții obezi, care ar fi acestea?

PRIMUL: Creșterea parametrilor PK în obezitate (în special Vd) poate să nu conducă la necesitatea modificărilor dozelor relevante clinic. Ar trebui să se evalueze modificările relative ale Vd și ale clearance-ului (CL), deoarece fiecare poate fi modificat în diferite măsuri în obezitate.

Modificările relative ale raportului Vd și CL (legate de k = CL/Vd) modifică timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare, ceea ce afectează în cele din urmă dozele de întreținere. Există cazuri în care amploarea modificărilor PK în obezitate poate să nu fie suficient de mare pentru a împiedica realizarea PD la valori tipice ale MIC. De exemplu, creșterea Vd a ceftolozanului și creșterea minimă a CL nu au dus la modificări relevante clinic ale expunerii.

CrCl extrem de scăzut sau ridicat poate depăși modificările Vd și poate deveni un factor semnificativ al cerințelor de dozare a antimicrobienelor care sunt eliminate renal. CrCl mai mare a fost un factor de risc pentru eșecul mai multor beta-lactame. Recomandările noastre de dozare pentru piperacilină-tazobactam, cefazolin, meropenem, levofloxacină și vancomicină încorporează considerații de dozare la cei cu CrCl crescut (adică utilizarea perfuziilor extinse, doze mai mari, dozare mai frecventă și/sau TDM mai intens).

AL DOILEA: Dozarea la pacienții obezi ar trebui să încorporeze în continuare principiile și considerațiile generale de dozare: locul infecției, CMI patogen și ținta PK/PD. De exemplu, în infecțiile tractului urinar, dozarea antibioticelor care ating niveluri urinare ridicate sunt probabil similare la pacienții obezi și non-obezi.

4. Pe baza cercetărilor dvs., există scenarii care vă vin în minte în care ați încerca să evitați utilizarea unui anumit antibiotic din cauza obezității unui pacient?

Dozele mai mari de colistină sau polimixină B care pot fi observate la pacienții obezi pot, din păcate, să prezinte pacientul la riscuri inacceptabil de mari de nefrotoxicitate. Limitarea dozei la dozele maxime propuse (360 mg și respectiv 200 mg zilnic) poate duce la realizarea inadecvată a PK/PD la CMI mai mari, care poate fi observată în infecțiile cu Psueomonas aeruginosa și Acinetobacter baumannii. În astfel de cazuri, ar trebui luați în considerare agenți alternativi.

5. În mod clar, mai sunt multe de învățat despre administrarea de antibiotice la pacienții obezi, dar unde vedeți cea mai mare nevoie de mai multe cercetări pe această temă?

Datele disponibile sunt încă în mare parte limitate la rapoartele de caz, seriile de cazuri și studiile PK/PD dispersate - multe dintre constatările PK sunt contradictorii (a se vedea detaliile studiului în suplimentul care a însoțit lucrarea noastră).

Există, de asemenea, o mulțime de necunoscute cu privire la efectele diferitelor grade de obezitate (în special la cei cu IMC> 40) și PK/PD în infecțiile profunde sau cele care implică agenți patogeni intracelulari. Monitorizarea terapeutică a medicamentelor este din ce în ce mai importantă la această populație.

În cele din urmă, trebuie să știm dacă modificările dozelor se corelează cu rezultatele clinice îmbunătățite.

6. Aveți lecturi sau resurse suplimentare recomandate la care ați direcționa oamenii pentru a afla mai multe despre dozarea antibioticelor la pacienții obezi?

Pe lângă articolul nostru recent din Farmacoterapie, un articol clasic din Societatea Farmaciștilor Boli Infecțioase, scris de Dr. Pai și Dr. Bearden este:

Un articol suplimentar pe care cititorii îl pot găsi de ajutor este de la Dr. Payne și colab. privind dozarea agenților antifungici la pacienții obezi:

Despre intervievat

Lina Meng a absolvit Universitatea din California-Berkeley cu un BS în biologie moleculară și celulară (2005) și de la Universitatea din California-Școala de Farmacie din San Diego (2009). Și-a finalizat rezidența PGY1 Pharmacy Practice la Universitatea din California-San Francisco și rezidența PGY2 Critical Care la Stanford.

Dr. Meng s-a alăturat programului Stanford Antimicrobian Safety and Sustainability (SASS) în 2015. Ea furnizează servicii clinice pentru serviciile de consultanță pentru boli infecțioase (ID) și îi precizează pe rezidenții farmaciilor cu privire la rotația ID și semenii ID la rotația administrării antimicrobiene. Aflați mai multe despre echipa Stanford SASS aici și urmați sau conectați-vă pe Twitter @StanfordASP.

Aș dori să-mi exprim cea mai sinceră apreciere față de Dr. Meng pentru că a luat timp pentru a finaliza acest interviu și a împărtăși aici o perspectivă despre acest subiect important de asistență medicală.