Centrul de Cercetare a Comportamentului în Sănătate, Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, University College London, Londra, WC1E 6BT, Marea Britanie

mortalitatea

Centrul de Cercetare a Comportamentului în Sănătate, Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, University College London, Londra, WC1E 6BT, Marea Britanie

Centrul de Cercetare a Comportamentului în Sănătate, Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, University College London, Londra, WC1E 6BT, Marea Britanie

Centrul de Cercetare a Comportamentului în Sănătate, Departamentul de Epidemiologie și Sănătate Publică, University College London, Londra, WC1E 6BT, Marea Britanie

  • Sarah E. Jackson,
  • Malgorzata Heinrich,
  • Rebecca J. Beeken,
  • Jane Wardle

Cifre

Abstract

fundal

Adipozitatea în exces este un factor de risc pentru supraviețuirea mai slabă a cancerului, dar există incertitudine dacă pierderea în greutate reduce riscul. Am efectuat o revizuire critică a literaturii examinând pierderea în greutate și mortalitatea la supraviețuitorii cu cancer supraponderali sau obezi.

Metode

Am căutat în mod sistematic PubMed și EMBASE pentru articole care raportează asocieri între pierderea în greutate și mortalitatea (specifică cancerului sau toate cauzele) la pacienții supraponderali/obezi cu tipuri de cancer legate de obezitate. Acolo unde sunt disponibile, au fost comparate datele din aceleași studii asupra pacienților neponderali.

Rezultate

Au fost incluse cinci articole care descriu studii observaționale la supraviețuitorii cancerului de sân. Patru studii au raportat o asociere pozitivă între pierderea în greutate și mortalitatea la supraviețuitorii supraponderali/obezi, iar studiul rămas nu a observat nicio asociere semnificativă. Rezultatele au fost similare pentru supraviețuitorii neponderali. Evaluarea calității a indicat un risc ridicat de prejudecată între studii.

Concluzii

În prezent există o lipsă de dovezi observaționale că pierderea în greutate îmbunătățește supraviețuirea supraviețuitorilor de cancer obezi și supraponderali. Cu toate acestea, potențialul de prejudecată în aceste studii este considerabil și rezultatele sunt susceptibile de a reflecta consecințele pierderii în greutate, mai degrabă decât cele intenționate. Este nevoie de proiecte de studiu mai puternice, care să includă măsuri de intenționalitate a pierderii în greutate și extinse la alte tipuri de cancer.

Citare: Jackson SE, Heinrich M, Beeken RJ, Wardle J (2017) Pierdere în greutate și mortalitate la supraviețuitorii supraviețuitori și la cancerul obez: un studiu sistematic. PLOS ONE 12 (1): e0169173. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169173

Editor: Lamberto Manzoli, Universitatea din Chieti, ITALIA

Primit: 10 august 2016; Admis: 13 decembrie 2016; Publicat: 6 ianuarie 2017

Disponibilitatea datelor: Toate datele relevante se află în hârtie și în fișierele sale de informații de suport.

Finanțarea: Această lucrare a fost susținută de Cancer Research UK (C1418/A14133). Finanțatorii nu au jucat niciun rol în proiectarea studiului; în colectarea, analiza și interpretarea datelor; în redactarea raportului; și în decizia de a trimite lucrarea spre publicare.

Interese concurente: Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Introducere

Excesul de greutate și obezitatea sunt foarte răspândite [1] și asociate cu un risc crescut al unui număr dintre cele mai frecvente tipuri de cancer [2-4]. Există dovezi convingătoare că având un indice de masă corporală (IMC) mai mare crește riscul apariției cancerelor de uter, vezică biliară, rinichi, colon, col uterin și sân (la femeile aflate în postmenopauză) [3,4]. Persoanele supraponderale și obeze prezintă, de asemenea, probabil un risc mai mare de cancer hepatic, iar unele dovezi sugerează că pot prezenta, de asemenea, un risc crescut de cancer al esofagului, rectului și ovarului, precum și leucemie, limfom non-Hodgkin și mielom multiplu [ 3.4]. Un studiu recent a estimat că 3,6% din cazurile de cancer diagnosticate la nivel mondial în 2012 au fost atribuite IMC ridicat [5]. Ca atare, mulți supraviețuitori ai cancerului sunt supraponderali sau obezi în momentul diagnosticului.

Progresele în depistarea și tratamentul cancerului înseamnă că supraviețuitorii cancerului trăiesc mai mult [6] și caută informații despre modul în care factorii stilului de viață le pot influența prognosticul [7-9]. Pentru cei care sunt supraponderali sau obezi, implicațiile potențiale ale pierderii în greutate sunt deosebit de relevante. În populația generală, dorința de a cântări mai puțin este omniprezentă în rândul persoanelor supraponderale și obeze, iar o proporție substanțială raportează că încearcă să slăbească [10-14]. Purtarea excesului de greutate a fost identificată ca un factor de risc pentru recurență, al doilea cancer primar, eficacitate redusă a tratamentului, complicații legate de tratament și mortalitate [15-27] și, în consecință, un diagnostic de cancer poate servi ca o motivație suplimentară pentru a pierde în greutate.

Au existat relativ puține cercetări de intervenție asupra efectului pierderii în greutate asupra rezultatelor cancerului. Două mari studii privind modificarea dietei la supraviețuitorii cancerului de sân - Studiul nutriției de intervenție a femeilor (WINS) [28] și studiul Women’s Healthy Eating and Lifestyle (WHEL) [29] - concluziile produse sugerează un efect favorabil al pierderii în greutate asupra recurenței. Ambele studii au obținut schimbări pozitive în dieta în grupul de intervenție, dar participanții la intervenția WINS au pierdut în greutate. Analizele rezultatelor cancerului au constatat rate mai mici de recurență a cancerului în grupul de intervenție din WINS. Studiile controlate randomizate mai mici (ECA) care examinează asocierile dintre pierderea în greutate și biomarkerii legați de cancer la supraviețuitorii supraponderali și obezi au furnizat dovezi în concordanță cu beneficiile privind progresia și recurența [30-33] și sunt în curs cercetări suplimentare pentru a explora aceste modificări mai detaliat. [34-40]. Cu toate acestea, deși aceste studii susțin ideea că pierderea în greutate ar putea îmbunătăți rezultatele cancerului, niciunul nu a examinat încă în mod direct dacă pierderea în greutate conferă un avantaj de supraviețuire.

În acest articol, vom analiza în mod sistematic dovezile disponibile cu privire la relația dintre pierderea în greutate și mortalitatea la supraviețuitorii cu cancer obez. Scopul nostru a fost să stabilim dacă pierderea în greutate a conferit un avantaj de mortalitate supraviețuitorilor de cancer supraponderali și obezi. Pentru comparație, am inclus concluzii privind asocierea dintre scăderea în greutate și mortalitatea la supraviețuitorii cancerului neponderali, în cazul în care a fost raportată în cadrul acelorași studii. Pe baza unei revizuiri critice a literaturii existente, sunt identificate lacune și se fac recomandări pentru direcții viitoare în cercetare și practică.

Metodă

Strategia de căutare

Metodologia de revizuire a fost dezvoltată în conformitate cu liniile directoare PRISMA pentru revizuiri sistematice S1 Tabel. Am căutat în mod sistematic, fără restricții lingvistice, PubMed și EMBASE (de la începutul lor până în mai 2014 și ulterior actualizate până în aprilie 2016) pentru studii privind asocierea dintre scăderea în greutate și mortalitatea la supraviețuitorii cu cancer obez și supraviețuitori. Am intersectat termeni legați de scăderea în greutate (scădere în greutate *, schimbare în greutate, reducere în greutate), mortalitate (mortalitate, supraviețuire, deces), starea greutății (supraponderal, obez, obezitate, IMC) și prezența cancerului (cancer, malignan *, neoplasm *, carcinom, tumoare, tumoare). Toate câmpurile au fost căutate și rezultatele au fost filtrate pentru a include numai studii asupra populațiilor umane adulte. Am completat căutările electronice cu căutări manuale ale listelor de referințe și liste „citate de” ale articolelor selectate și recenzii relevante [41-53]. Am căutat atât studii clinice, cât și studii observaționale; primele sunt importante pentru stabilirea unei relații cauzale între pierderea în greutate și mortalitate, în timp ce cele din urmă sunt utile pentru examinarea asociațiilor în eșantioane mai reprezentative de pacienți.

Selectarea studiului

Am urmat liniile directoare PRISMA privind raportarea articolelor pentru analize sistematice [54]. Eligibilitatea fiecărui articol a fost evaluată independent de doi anchetatori (SEJ și MH). Am inclus studii dacă au raportat asocierea dintre pierderea în greutate și mortalitatea (sau supraviețuirea) specifică cancerului sau toate cauzele la supraviețuitorii cu cancer supraponderali sau obezi. Aceasta a inclus analize ale pacienților supraponderali (IMC 25-29,9), obezi (IMC ≥30) sau pacienți supraponderali și obezi (IMC ≥25) sau analize ale grupurilor de pacienți din întregul spectru de greutate care au raportat asocierea dintre pierderea în greutate și mortalitate stratificat după statutul de greutate. Am inclus studii în care înălțimea și greutatea (pentru a calcula IMC) au fost raportate de sine, precum și studii în care au fost măsurate în mod obiectiv.

Având în vedere numărul limitat de studii disponibile pentru revizuire, nu am pus restricții asupra momentului măsurării greutății inițiale (adică înainte sau la scurt timp după diagnostic) atâta timp cât măsurarea greutății de urmărire a fost de cel puțin 12 luni după diagnostic. Motivul alegerii punctului de urmărire post-diagnostic a fost acela de a acorda un timp rezonabil pentru ca efectele acute ale tratamentului să se fi calmat.

Studiile care au examinat mortalitatea prin cancer în eșantioane care nu s-au limitat la supraviețuitorii cancerului și au inclus persoane sănătoase sau pacienți fără cancer au fost excluse. De asemenea, am exclus studiile la pacienții supuși tratamentului paliativ, studiile care au folosit ca rezultat supraviețuirea fără recidive (și nu au raportat, de asemenea, supraviețuirea globală/specifică cancerului) și studiile care au raportat interacțiunea dintre pierderea în greutate și starea de greutate, dar nu au raportat orice rezultate stratificate.

În cazul în care am identificat mai multe înregistrări care raportează aceleași analize (de exemplu, un rezumat al conferinței și o publicație completă), am inclus doar cel mai recent articol. Înregistrările non-engleze recuperate au fost rulate prin programe de traducere online pentru a permite screeningul de bază al titlului și al rezumatului; niciunul nu a fost identificat ca fiind relevant pentru examinarea textului integral.

Extragerea datelor

Următoarele informații au fost extrase independent de articolele incluse de doi investigatori (SEJ și MH): proiectarea studiului, dimensiunea și descrierea eșantionului, tipul bolii, stadiul bolii, durata monitorizării, definiția pierderii în greutate și momentul greutății evaluări relative la diagnostic. De asemenea, am extras estimările riscului de mortalitate pentru toate cauzele și cancerul și intervale de încredere de 95% (CI) asociate cu pierderea în greutate la supraviețuitorii supraponderali/obezi. Acolo unde sunt disponibile, estimările de risc echivalente pentru supraviețuitorii cancerului neponderali (IMC Fig. 1. Diagrama de flux a strategiei de căutare și selecția studiului.

Prezentare generală a studiilor incluse

Toate articolele incluse în revizuirea noastră descriu studii observaționale publicate în limba engleză între 2005 și 2012, cu date colectate între 1976 și 2008. Nu au fost identificate studii clinice relevante. Tabelul 1 rezumă caracteristicile celor cinci studii incluse.

Studiați populațiile.

Toate studiile s-au concentrat asupra supraviețuitorilor cancerului de sân. Trei studii și-au extras eșantioanele din SUA [57,58,61], unul a fost realizat în China [60], iar unul a fost transnațional, cu eșantioane din SUA și China [59]. În acest din urmă studiu, eșantionul chinez a fost extras din aceeași cohortă ca și cel utilizat într-un alt studiu inclus (Studiul de supraviețuire a cancerului de sânge din Shanghai), iar eșantionul SUA a fost extras din trei cohorte diferite, dintre care două au fost utilizate în alte studii incluse (Viața după epidemiologie a cancerului și studiul sănătății asistentelor medicale) și unul dintre care nu a fost raportat în niciun alt articol inclus (Studiul privind alimentația și viața sănătoasă pentru femei). În timp ce criteriile specifice de incluziune au variat în funcție de studiu, a existat o suprapunere considerabilă între aceste populații de studiu. Majoritatea cohortelor din studiile incluse au recrutat în mod specific supraviețuitori ai cancerului de sân; excepția a fost Nurses ’Health Study, un studiu prospectiv amplu de cohortă al femeilor care asistă.

Vârsta medie a participanților a variat între 54 și 59 de ani, iar dimensiunea eșantionului total a variat între 1436 și 12915 supraviețuitori de cancer. Fiecare studiu a grupat participanții după statutul de greutate pe baza IMC; majoritatea au folosit un prag de 25 kg/m 2 pentru a distinge supraponderalitatea sau obezitatea (IMC ≥25) față de greutatea subponderală sau sănătoasă (1 kg) pentru a defini pierderea în greutate [60], iar una a folosit schimbarea IMC (> 0,5 kg/m 2) [ 61]. Două studii au utilizat mai multe categorii de scădere în greutate, definind o pierdere de 5-10% din greutatea corporală inițială ca o pierdere în greutate „moderată” și ≥10% ca o scădere în greutate „mare” [58,59]. Nimeni nu a făcut distincția între pierderea în greutate intenționată și neintenționată. În toate studiile, pierderea în greutate a fost comparată cu o categorie de referent stabilă în greutate, definită ca schimbare în greutate 2 [61].

Punctele finale ale mortalității.

Patru studii au raportat mortalitatea din toate cauzele [57-60] și două au raportat mortalitatea specifică cancerului [57.61]. Doar un studiu a raportat asocieri atât cu toate cauzele, cât și cu mortalitatea specifică cancerului [57]. Perioada medie de urmărire a fost de șapte ani (interval 46-108 luni).

Evaluarea calitatii

Am evaluat în mod formal fiecare studiu în raport cu șase domenii de potențial de prejudecată, iar rezultatele sunt prezentate în Fig 2. Două studii au fost considerate a fi reprezentative în general la populația de pacienți, unul recrutând participanți prin spitale [57] și celălalt printr-un registru al cancerului [60], fiecare cu rate de răspuns ridicate (> 80%). Dintre studiile rămase, unul a fost recrutat din două registre de cancer, dar a avut o rată de răspuns scăzută (Fig 2. Evaluarea riscului de prejudecată al studiilor.

Prezentare generală a rezultatelor studiului

Supraviețuitori ai cancerului supraponderali și obezi.

Mortalitate din toate cauzele: Toate cele patru studii care au raportat date cu privire la mortalitatea cauzată de toate cauzele au constatat că, în rândul supraviețuitorilor cu cancer de sân supraponderali și obezi, pierderea în greutate a fost asociată cu o mortalitate mai mare comparativ cu stabilitatea în greutate, cu raporturi de risc (HR) variind de la 1,40 la 4,75 [57-60] (Fig 3).

Toate modelele au fost ajustate în funcție de vârstă la diagnostic, chimioterapie și starea receptorilor de estrogen și progesteron. Bradshaw și colab. ajustat suplimentar pentru pre-diagnostic IMC, pre-diagnostic creșterea în greutate la adulți și dimensiunea tumorii. Caan și colab. (2008) ajustat suplimentar pentru stadiul, utilizarea tamoxifenului, radioterapia, numărul de noduri pozitive, istoricul fumatului și activitatea fizică și Caan și colab. (2012) ajustat pentru rasă, starea menopauzei, stadiu, noduri pozitive, radioterapie și fumat. Chen și colab. ajustat pentru educație, venit, stare civilă, comorbiditate, participare la exerciții fizice, aport de carne, legume crucifere și proteine ​​din soia, intervalul de timp de la diagnostic până la înscrierea în studiu, starea menopauzei, simptomele menopauzei, tipul de intervenție chirurgicală, radioterapie, imunoterapie, utilizarea tamoxifenului, și stadiul metastazei nodului tumoral.

În cele două studii care au împărțit participanții care au slăbit în grupuri de slăbire „moderate” și „mari”, doar slăbirea mare (≥ 10% din greutatea inițială) a fost asociată semnificativ cu un risc crescut de mortalitate; nu a existat nicio diferență semnificativă în riscul de mortalitate între cei care au avut o pierdere moderată în greutate (5-10% din greutatea inițială) și cei a căror greutate a fost stabilă [58,59].

Rezultatele din cohorta chineză [59,60] au fost similare cu cele observate în majoritatea cohortelor din SUA, dar sunt necesare mai multe studii internaționale.

Mortalitate specifică cancerului: Dintre cele două studii care au raportat date despre mortalitatea specifică cancerului de sân, doar unul a observat o asociere semnificativă cu pierderea în greutate. Studiul respectiv [57] a constatat că femeile supraponderale și obeze care au slăbit au fost mult mai predispuse să moară din cauza cancerului de sân (HR 7,84, IC 95% 3,36-21,2). Celălalt studiu [61] nu a constatat nicio asociere semnificativă între pierderea în greutate și decesul cauzat de cancerul de sân (HR 0,81, 95% CI 0,57-1,15) (Fig 3).

Ambele studii au fost ajustate în funcție de vârstă și pre-diagnostic IMC, dar Bradshaw și colab. ajustat, de asemenea, pentru creșterea în greutate pre-diagnostic a adulților, starea receptorilor hormonali și dimensiunea tumorii, în timp ce Kroenke și colab. de asemenea, ajustat pentru utilizarea contraceptivelor orale, paritatea și vârsta la naștere, starea menopauzei, vârsta la menopauză, utilizarea terapiei de substituție hormonală, aportul de proteine ​​și utilizarea tamoxifenului. Alte diferențe notabile între studii au fost populația studiată și definiția pierderii în greutate. Eșantionul lui Bradshaw și colab. A fost recrutat prin spitale după momentul diagnosticului, în timp ce eșantionul lui Kroenke și colab. A fost o cohortă de asistenți medicali recrutați înainte de diagnostic (Studiul de sănătate al asistenților medicali). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că cohorta Studiului de sănătate al asistenților medicali a fost inclusă și în proiectul de colectare a cancerului de sân, care, în concordanță cu concluziile lui Bradshaw și colab. Pentru mortalitatea din toate cauzele, a constatat că pierderea în greutate a fost asociată cu o cauză mai mare mortalitate [59]. Pierderea în greutate a fost definită ca o pierdere ≥ 5% din greutatea corporală inițială în studiul lui Bradshaw și colab., Și o reducere a IMC de cel puțin 0,5 kg/m2 în studiul lui Kroenke și colab.