1 Departamentul de Gastroenterologie, Spitalul Universitar Kyoto, 54 Kawaracho, Shogoin, Sakyoku, Kyoto 606-8507, Japonia

biliar

2 Departamentul de Gastroenterologie, Spitalul General Shizuoka, 4-27-1 Kita-ando, Aoiku, Shizuoka 420-8527, Japonia

Abstract

Obiective. Pentru a investiga efectul plasării stentului biliar fără sfincterotomie endoscopică (EST) asupra dispariției pietrelor din conductele biliare comune (CBDS) și contribuția la conservarea funcției papilei duodenale pentru a reduce recurența CBDS. Metode. Șaizeci și șase de pacienți internați pentru colangită obstructivă acută din cauza CBDS care au fost supuși plasării stentului biliar fără EST timp de 2 ani din martie 2011 au fost evaluați retrospectiv. A doua colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) a fost efectuată pentru tratamentul CBDS la 3 până la 4 luni după primul ERCP. Am estimat rata dispariției pietrei în momentul celui de-al doilea ERCP. Rezultate. Dispariția CBDS a fost observată la 32 (48,5%) din 66 de pacienți. Diametrul căilor biliare și diametrul CBDS la pacienții cu dispariția CBDS au fost semnificativ mai mici decât la cei cu CBDS care necesită extracție (

, resp.). Dispariția pietrei a fost evidentă atunci când diametrul conductelor biliare și cel al CBDS erau

). Concluzii. Plasarea stentului pe termen scurt fără EST elimină CBDS păstrând în același timp funcția papilei duodenale și poate fi adecvată pentru tratarea CBDS la pacienții cu căi biliare nondilatate și CBDS mici.

1. Introducere

Pentru a trata pietrele comune ale căilor biliare (CBDS), sfincterotomia endoscopică (EST) este o procedură stabilită și este efectuată pe scară largă. Cu toate acestea, complicațiile tardive, inclusiv abcesul hepatic, colangita, recidiva CBDS și cancerul căilor biliare au fost raportate recent cu această tehnică [1, 2], a cărei apariție se datorează probabil refluxului în conducta biliară a sucului duodenal, care conține atât suc pancreatic și bacterii. Este de dorit să se evite astfel de complicații la pacienții mai tineri, care au o speranță de viață lungă.

Dilatarea endoscopică a balonului papilar este o metodă alternativă pentru tratamentul CBDS [3] și are avantajul de a păstra funcția papilară duodenală [4]. Cu toate acestea, comparativ cu EST, a fost raportată o rată mai mare de pancreatită retrogradă postendoscopică (ERCP) (PEP) [4], iar acest lucru rămâne un pericol potențial atunci când se utilizează această metodă pentru tratamentul CBDS.

Plasarea stentului biliar este efectuată pe scară largă pentru colangita obstructivă acută (AOC) datorată CBDS. Această procedură este ușor de realizat, eficientă și acceptată ca tratament emergent [5, 6]. La pacienții cu pietre dificile, poate fi selectată plasarea stentului biliar pentru a scurge sucul de bilă obstrucționat către CBDS [7-10]. Unele rapoarte au descris o scădere a dimensiunii și a diametrului, precum și dispariția pietrelor la pacienții cu plasare a stentului biliar după EST [7, 8].

Am efectuat plasarea stentului biliar la pacienți de diferite vârste pentru AOC din cauza CBDS fără EST în timpul primei lor spitalizări. Acești pacienți au fost externați temporar după dovezi de ameliorare a AOC, iar readmisia pentru extracția CBDS a fost programată la 3 până la 4 luni după prima spitalizare. Când au fost inițiate tratamente endoscopice la a doua spitalizare, dispariția calculilor a apărut la aproximativ jumătate dintre pacienți. Aici, raportăm constatările noastre la acești pacienți.

2. Subiecte și metode

Șaizeci și șase de pacienți internați pentru AOC din cauza CBDS care au fost supuși plasării stentului biliar timp de 2 ani din martie 2011 au fost evaluați retrospectiv. Au fost excluși pacienții cu antecedente de EST și malignități ale tractului biliar, cum ar fi carcinomul vezicii biliare sau carcinomul căilor biliare. Dintre cei 66 de pacienți, 43 erau bărbați și 23 erau femei. Vârsta medie a acestor pacienți a fost de 68,5 ani (interval: 36-94 ani) (Tabelul 1). Severitatea AOC a fost confirmată în conformitate cu Orientările Tokyo din 2013 [11]. Gradele de severitate III, II și I au fost observate la 3, 24 și, respectiv, la 39 de pacienți. Dintre cei 59 de pacienți cu vezică biliară, 45 aveau pietre la vezica biliară. Acest studiu retrospectiv a fost aprobat de comisia de revizuire instituțională a Spitalului General Shizuoka.

Diagnosticul CBDS a fost confirmat prin recunoașterea unui defect de umplere mobil pe colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) și o dublă de 7 Fr/7 cm-stentul de coadă (Olympus, Japonia) a fost plasat la toți acești pacienți. Plasarea stentului biliar a fost efectuată cu un endoscop cu vizualizare laterală (JF 260, Olympus, Japonia). Diametrul căilor biliare și CBDS au fost măsurate folosind imagini ERCP. După canularea unei căi biliare, s-a injectat o cantitate mică de mediu de contrast (60% Urographin, Bayer) și s-a identificat CBDS, urmată de o canulare selectivă a căii biliare relevante. Sucul biliar a fost aspirat cât mai mult posibil și a fost înregistrată o colangiogramă care prezintă căile biliare intrahepatice și un canal chistic. După colangiografie, a fost introdus un fir de ghidare de 0,035 inci (Jagwire, Boston Scientific Japan). Cea de 7 Fr/7 cm dublă-stentul biliar de coadă a fost plasat peste firul de ghidare cu obiectivul de a fixa tipul de stent la oricare dintre canalele hepatice. Un stent pancreatic a fost plasat simultan în cazurile în care dificultatea plasării canulei a prelungit selectiv timpul procedurii dincolo de 10 minute, dezinjecția în canalul pancreatic a avut loc de mai mult de 3 ori sau a fost prezent un orificiu mic în papila majoră.

Aportul alimentar oral a fost început în ziua următoare plasării stentului, dacă simptomele AOC, cum ar fi durerea, febra și datele anormale de laborator au fost ameliorate. Pacienții au fost externați temporar dacă nu s-a recunoscut agravarea AOC după ce a început administrarea orală de alimente. Readmisia a fost programată pentru tratamentul endoscopic al CBDS la 3 până la 4 luni după prima spitalizare. La pacienții cu calculi biliari, colecistectomia a fost efectuată înainte de a doua admitere.

Cu cel de-al doilea ERCP, identificarea CBDS a fost realizată prin colangiografie, menținând în același timp un stent biliar în conducta biliară. Atunci când un defect de umplere care dezvăluia CBDS a fost absent, stentul biliar a fost îndepărtat și tratamentul pentru CBDS a fost întrerupt. Pe de altă parte, când s-a recunoscut un defect de umplere care prezintă CBDS, extracția CBDS utilizând un cateter de coș a fost efectuată după îndepărtarea stentului biliar cu EST sau fără EST din cauza diametrului mic al pietrei. La pacienții tratați cu un anticoagulant, stentul biliar a fost menținut pe loc.

Am estimat rata dispariției pietrei și am comparat diametrele căilor biliare, diametrele CBDS, numărul de CBDS, raportul dintre CBDS calcificat și CBDS total și durata de la descărcare până la a doua admitere în cele 2 grupuri (de exemplu, cele cu dispariție de piatră și piatră persistenţă). Dispariția pietrei a fost confirmată de ERCP. Au fost evaluate complicațiile asociate cu procedurile endoscopice. S-a estimat rata de recurență a CBDS după al doilea ERCP cu o perioadă medie de urmărire de 34,3 luni (9-44 luni), în timp ce recurența CBDS a fost evaluată cu recurența simptomelor colangitei.

Datele obținute în acest studiu au fost analizate statistic de către Student’s

-testul și testul exact al lui Fisher pentru a determina factorii legați de dispariția pietrei. valori și, resp.). Numărul de calculi, raportul calculilor calcificați și durata de la prima externare la a doua internare nu au fost semnificativ diferite între cele două grupuri (

, resp.). Șaptesprezece pacienți au avut căile biliare și diametre de CBDS de).

În timpul celui de-al doilea ERCP (Tabelul 6), 32 de pacienți cu dispariție de piatră au suferit îndepărtarea stentului biliar și tratamentul pentru CBDS a fost finalizat. Dintre pacienții fără dispariție de piatră, extracția de piatră folosind un cateter cu coș cu EST a fost efectuată la 17 (25,8%) pacienți și extracția de piatră utilizând un cateter de coș fără EST datorită diametrului mic de piatră și a orificiului de papilă deschis pe scară largă datorită plasării stentului (fenomen care a fost frecvent experimentată în studiul nostru) a fost efectuată la 10 (15,1%) pacienți. Înlocuirea stentului biliar, pentru plasarea stentului biliar persistent datorită unei pietre mari, și administrarea de anticoagulante au fost efectuate la 7 (10,6%) pacienți. În cele din urmă, CBDS au fost tratate fără întreruperea funcției papilei duodenale la 42 (63,6%) pacienți (Figura 1).


În timpul unei perioade medii de urmărire de 34,3 luni (Tabelul 6), colangita datorată recurenței pietrei a fost experimentată la 1 (3,1%) pacienți cu dispariție de pietre, 2 (11,8%) pacienți cu EST și 1 (10%) pacient extracția pietrei fără EST. Cu toate acestea, rata de recurență a colangitei nu a fost semnificativ diferită între cele două grupuri: dispariția pietrei sau extracția pietrei de către un cateter coș fără EST și extracția pietrei cu EST ().

4. Discutie

Mai multe studii au investigat plasarea stentului pentru tratamentul CBDS în cazurile cu pietre care nu pot fi îndepărtate prin tratamente endoscopice obișnuite, inclusiv EST [7-10]. Într-un raport, plasarea stentului plastic a fost evaluată pentru tratamentul CBDS mare la 45 de pacienți [7]. Dintre toți cei 45 de pacienți, EST a fost efectuat în cazurile în care extracția CBDS a eșuat. O scădere a dimensiunii pietrelor a fost observată la aproape toți pacienții, iar dispariția CBDS a avut loc la 22,2% dintre pacienți. S-a sugerat că agitarea CBDS în conducta biliară în care a fost localizat stentul este cea mai probabilă explicație pentru aceste rezultate. Într-un alt raport [8], plasarea unui stent de coadă după EST a dus la dispariția la 7 (35%) din 20 de pacienți și la scăderea dimensiunii CBDS la 11 (55%) din 20 de pacienți, probabil cauzată de măcinarea așezat stentul împotriva pietrei.

S-a raportat că plasarea stentului timp de 2 luni contribuie la o scădere a numărului și a dimensiunii CBDS în aproape toate grupurile de 40 de pacienți care nu au fost supuși EST [9]. Diametrii CBDS au fost mai mari de 20 mm la mulți pacienți; în plus, a fost observată dispariția micilor CBDS. Autorii au presupus că întreruperea pietrelor cauzată de stentul plasat a contribuit la o scădere a diametrelor și numerelor CBDS. Friabilitatea calculilor a fost, de asemenea, descrisă ca un posibil mecanism pe termen scurt, rezultând în facilitarea procedurilor endoscopice utilizând un litotriptor pentru CBDS [12]. Agitația, măcinarea și friabilitatea pietrelor ar putea contribui la distrugerea CBDS, permițându-le să fie evacuate, și păstrarea funcției papilei duodenale la pacienții care nu au suferit EST este, de asemenea, considerată a fi responsabilă pentru dispariția CBDS mic, facilitând evacuarea acestora. . Într-un alt raport, descărcarea de CBDS cu conservarea papilei duodenale a fost observată în timpul ERCP [13]. Acest lucru sugerează că evacuarea CBDS este un posibil mecanism pentru dispariția CBDS.