Hanaa M El-Karaksy 1, Nehal M El-Koofy 1, Ghada M Anwar 1, Fatma M El-Mougy 2, Ahmed El-Hennawy 3, Mona E Fahmy 1
1 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Cairo, Institutul de Cercetare pentru Oftalmologie, Egipt
2 Departamentul de Patologie Chimică, Universitatea din Cairo, Institutul de Cercetare pentru Oftalmologie, Egipt
3 Departamentul de Patologie, Universitatea din Cairo, Institutul de Cercetare pentru Oftalmologie, Egipt

hepatice

Clic Aici pentru adresa de corespondență și e-mail

Data înscrierii30 octombrie 2009
Data acceptării26 martie 2010
Data publicării web31 decembrie 2010

Fundal/Scop: Boala hepatică grasă nealcoolică pediatrică (NAFLD) este o problemă globală care a fost din ce în ce mai recunoscută odată cu creșterea dramatică a obezității pediatrice. Scopul prezentului studiu a fost identificarea predictorilor clinici, sonografici și biochimici pentru NAFLD la copiii obezi. Materiale și metode: Șaptezeci și șase de copii (2-15 ani) au fost incluși după un consimțământ informat. Toți au fost supuși evaluării antropometrice complete (incluzând înălțimea, greutatea, indicele de masă corporală, grosimea pliului pielii subscapulare, circumferința taliei și șoldului și calculul raportului talie: șold), evaluarea biochimică a testelor funcției hepatice, profilul lipidic și rezistența la insulină și evaluarea sonografică de ecogenitate hepatică. Biopsia hepatică, atunci când a fost indicată, a fost făcută la 33 de pacienți. Rezultate: Șaisprezece pacienți (21%) aveau ALT crescut și 6 (7,9%) aveau AST crescut. La pacienții obezi s-au găsit dislipidemie semnificativă (HDL-c scăzut, colesterol total ridicat, LDL-c ridicat și trigliceride) și rezistență mai mare la insulină (P [1]

În afară de obezitate, mai mulți factori de risc au fost raportați ca fiind asociați cu NAFLD; precum diabetul, rezistența la insulină (IR) și hipertrigliceridemia. [2]

NAFLD este o cauză importantă a bolilor hepatice cronice la copii. Spectrul NAFLD variază de la steatoză simplă, steatohepatită nealcoolică (NASH) cu sau fără fibroză până la fibroză avansată și ciroză atunci când grăsimea nu mai poate fi prezentă. [3]

În paralel cu prevalența crescândă a obezității și a diabetului de tip 2 la populația pediatrică, NAFLD, în special forma sa histologică mai severă - NASH, se așteaptă să devină una dintre cele mai frecvente cauze ale bolii hepatice în stadiu final atât la copii, cât și la adulții tineri. [4] Biopsia hepatică rămâne cel mai sensibil și mai specific mijloc de a furniza informații diagnostice și prognostice importante. [5] Cu toate acestea, costul biopsiei hepatice și complicațiile direct legate de procedură sau sedare sunt raportate a fi mai mari (până la 18%) la sugari decât la adulți . [6]

Recent, mai multe studii au investigat parametrii clinici și de laborator care pot ajuta la prezicerea NAFLD. Acești predictori pot fi utili în ghidarea selecției pacienților pentru biopsie hepatică și în orientarea terapiei.

La adulți, Singh și colab [7] au raportat că sexul feminin, indicele de masă corporală (IMC), raportul talie: șold (W/H), hipercolesterolemie și nivelurile lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) sunt predictori independenți ai severității bolii la pacienții cu NASH și pot influența decizia a efectua biopsie.

Park și colegii [8] au raportat că un IMC ridicat cu o valoare scăzută a alaninei aminotransferazei (ALT) a avut tendința de a sugera prezența fibrozei severe în NASH.

Într-o cohortă de 69 de copii cu NASH, Iacobellis și colab [4] a constatat că IMC ajută la identificarea copiilor cu NASH care ar putea avea depunere fibrotică în ficat.

Scopul prezentului studiu a fost identificarea predictorilor clinici, sonografici și biochimici ai NAFLD la copiii obezi.

Acest studiu transversal a inclus 76 de copii obezi și supraponderali, menționați la Unitatea Endocrină de la Spitalul de Copii Universitar din Cairo. Studiul a fost aprobat de Comitetul de revizuire instituțională. Pacienții au fost înrolați după obținerea consimțământului informat de la părinți.

Criterii de includere

  • Obezitate simplă și supraponderalitate
  • Ambele sexe
  • Vârsta 2-15 ani

Criteriu de excludere

  • Pacienții cu tulburări cunoscute de a provoca ficat gras (de exemplu, VHC, diabet, boală de stocare a glicogenului și boala Wilson)
  • Utilizarea pe termen lung a medicamentelor despre care se știe că provoacă steatoză (de exemplu, glucocorticoizi, aspirină)
  • Orice caz cu obezitate sindromatică

Măsurători antropmetrice

Măsurătorile antropometrice ale pacienților, inclusiv înălțimea (Ht), greutatea (Wt) și IMC au fost reprezentate pe curbe de creștere egiptene. [9] Copiii au fost definiți ca supraponderali dacă IMC-ul lor era egal sau peste percentila 85 și ca obezi dacă IMC era egal sau peste percentila 95. [9] Grosimea pliului de piele subscapulară (SSFT) a fost măsurată prin etrierul de pliere a pielii (Holtain LTD, Marea Britanie) și a fost trasată pe curbele de creștere egiptene. Circumferința taliei (WC) a fost măsurată la nivelul la jumătatea distanței dintre marginea inferioară a coastei și creasta iliacă și a fost reprezentată pe percentilele americane pentru circumferința taliei. [10] Circumferința șoldului a fost măsurată la cel mai larg nivel peste trohanii mari în poziție în picioare, de către același examinator; apoi s-a făcut calcularea raportului W/H. L/H anormal este considerat dacă> 0,86.

Analize de laborator

Toți pacienții au fost supuși următoarelor teste de laborator (după o perioadă de post de cel puțin 12 ore):

ACTH: folosind un auto-analizator (DPC/imulite Gamma trade-SUA) (interval normal 2,0-8,0 pg/ml).

Cortizol: prin radioimunotest (DPC-SUA) (interval normal mai mic de 3,0 μg%).

Atât ACTH cât și cortizolul s-au făcut după o singură doză de test de supresie a dexametazonei (20 μg/kg noaptea înainte de test) pentru a exclude sindromul Cushing.

Colesterol total (interval normal 100-200 mg/dl), lipoproteină-colesterol de înaltă densitate (HDL-c) (interval normal 30-70 mg/dl), lipoproteină-colesterol cu ​​densitate mică (LDL-c) (interval normal mai mic de 130 mg/dl), trigliceride (TG) (interval normal 35-160 mg/dl) și zahăr din sânge la jeun (FBS) (interval normal 65-100 mg/dl). Măsurarea a fost efectuată folosind un auto-analizator (Synchron-clinic system-CX5).

Măsurarea insulinei serice și a peptidelor C în post cu ajutorul unui auto-analizator (DDC/imulit).

Rezistența la insulină a fost calculată utilizând următoarea ecuație:

Metoda de evaluare a modelului de homeostazie HOMA = [insulină de post (μU/ml) x glucoză de post (mmol/l) /22,5]

Funcții hepatice: bilirubină serică totală (interval normal: 0,2-1 mg/dl), bilirubină serică directă (interval normal 0,1-0,3 mg/dl), alanină aminotransferază (ALT) (interval normal 5-41U/l), aspartat aminotransferază AST ) (interval normal 5-37 U/l), fosfatază alcalină AP (interval normal 180-1200 U/l) și gamma glutamil transpeptidază (GGT) (interval normal 0-50 U/l). Aceste teste au fost măsurate de auto-analizator (sistemul Abbott AXSYM-UK).

Timp de protrombină (PT) și concentrație (PC) (interval normal: 75-100%).

Feritină serică (interval normal: masculin 30-233 ng/ml, femelă 6-81 ng/ml) de un auto-analizator (laboratoare AxSYM Ferritin-Abbott, Abbott Park, IL, SUA)

Numărul complet de sânge

Copiii care au crescut transaminazele au fost supuși testării markerilor virali ai hepatitei B și C (HBsAg, HBcAb și HCVAb). Markerii VHB au fost testați prin test imunosorbent legat de enzime, IMX Surface/Core Assay, Germania. HCVAb a fost testat prin testul imunosorbant legat de enzime, DIA. PRO, Milano, Italia.

Examinarea cu ultrasunete abdominală

A fost efectuat pentru toți pacienții înscriși de un singur sonograf după cel puțin opt ore de post folosind un FFsonic UF-4100.

Modelul de ecou hepatic a fost clasificat după cum urmează. [11]

Gradul 1 (ușor): o ușoară creștere difuză a ecourilor fine în parenchimul hepatic cu vizualizare normală a diafragmei și a marginilor vaselor intrahepatice

Gradul 2 (moderat): o creștere moderată difuză a ecourilor fine cu vizualizare ușor afectată a vaselor intrahepatice și a diafragmei

Gradul 3 (marcat): O creștere marcată a ecourilor fine cu vizualizare slabă sau deloc vizuală a marginilor vasului intrahepatic, a diafragmei și a porțiunii posterioare a lobului drept al ficatului

Biopsie hepatică

Patruzeci și unu de cazuri au avut hepatomegalie clinică și/sau enzime hepatice crescute și/sau ecogenitate hepatică crescută prin ultrasunografie și au fost candidați la biopsie hepatică. Cu toate acestea, a fost obținut doar la 33 de pacienți, cu refuzul părinților în 8 cazuri. Examenul histopatologic al specimenelor a fost efectuat de un singur patolog.

Principalele caracteristici histologice descrise în mod obișnuit în NALFD/NASH, inclusiv steatoza, inflamația (portal și lobular), balonarea hepatocitelor și fibroza, au fost punctate în funcție de sistemul de notare pentru NAFLD. [12]

Douăzeci de subiecți de control sănătoși, vârsta și sexul asociat au fost incluși pentru estimarea insulinei și a peptidei C după un consimțământ informat.

metode statistice

A fost utilizat pachetul statistic pentru științe sociale (SPSS) versiunea 9.0 a programului. Datele au fost rezumate ca medie și SD. Testul t a fost utilizat pentru compararea a două variabile independente (când s-a constatat că datele sunt distribuite simetric), în timp ce testul non-parametric (Mann Whitney) a fost utilizat atunci când datele nu au fost distribuite simetric.

O modalitate ANOVA a fost utilizată pentru analiza a mai mult de două variabile independente urmate de posthoc test pentru detectarea semnificației. P-valoarea a fost considerată semnificativă dacă a 90-a. Douăzeci și patru (32%) au avut raportul L/H = 1, în timp ce restul de 52 (68%) cazuri au avut raportul L/H = 0,9. SSFT a fost ≥97 m în 58 (76%), = 95 m în 13 (17%) și = 90 m în 5 (7%). Cinci pacienți au avut hepatomegalie clinică.

Comparația dintre pacienții noștri și martorii în ceea ce privește insulina, peptida C și HOMA-IR a arătat valori statistic mai mari la pacienți (P= 0,0001).

Șaisprezece pacienți (21%) aveau ALT crescut și 6 pacienți (7,9%) aveau AST crescut, în caz contrar, GGT, AP, proteina serică totală, albumina serică, nivelurile totale și directe ale bilirubinei serice, concentrația de feritină și protrombină erau în limitele normale [Tabel 1].

Compararea datelor privind pacienții supraponderali (n = 37) și obezi (n = 39) sunt prezentate în [Tabelul 1]. Profilul lipidic, rezistența la insulină și transaminazele au arătat o diferență semnificativă statistic între ambele grupuri.

Constatările sonografice anormale au fost hepatomegalie la 20 de pacienți (26,3%) și ficat ecogenic la 41 de pacienți (53,9%); 17 pacienți (22,4%) au prezentat ecogenitate de gradul I, 14 (18,3%) ecogenitate de gradul II și 10 (13,2%) ecogenitate de gradul III.

Prin analiza de regresie logistică binară, raportul W/H, IMC și SSFT, ecogenitatea ficatului, insulina, peptida C și colesterolul au fost toți predictori buni pentru NAFLD în analiza univariată. P valoarea a fost 0,05 pentru fiecare).

Numai LDL a fost un predictor bun pentru NAFLD atât în ​​analizele univariate cât și în cele multivariate, P valoare [13] Ong și colab [14] au constatat că 93% din cei 212 de pacienți cu obezitate morbidă aveau NAFLD. Xanthokos și colab [15] au studiat spectrul histologic al 41 de adolescenți americani obezi și au constatat că 83% aveau NAFLD; 24% au avut steatoză singură, 7% fibroză izolată cu steatoză, 32% inflamație nespecifică și steatoză și 20% NASH.

Ratele mai mari de prevalență în alte studii pot fi explicate prin faptul că au inclus copii obezi; cu toate acestea, studiul nostru a inclus atât copii supraponderali, cât și copii obezi. De asemenea, în studiul nostru, pacienții cu anticorpi HBV și VHC pozitivi au fost excluși din studiu.

În lucrarea de față, au fost studiați mulți factori de risc pentru a determina relația și valorile predictive cu NAFLD.

În primul rând, a fost testat gradul de obezitate, reprezentat de IMC, SSFT și raportul W/H. IMC, SSFT și raportul W/H au fost predictori buni pentru NAFLD în analiza de regresie logistică univariată. Acest lucru se poate explica prin faptul că pacienții obezi prezintă dislipidemie și rezistență la insulină semnificativ mai mare; ambele pot contribui la steatoza hepatică și aceste rezultate sunt în acord cu Finucane și colab. [16] O analiză multivariată a arătat că IMC a fost singurul predictor independent al fibrozei la copiii cu NASH. [4]

În al doilea rând, rezistența la insulină a fost evaluată prin măsurarea nivelului de insulină serică în post, peptida C și calcularea HOMA-IR. În studiul actual, acestea au fost semnificativ mai mari la pacienții obezi cu NAFLD și au fost predictori buni pentru NAFLD în analiza de regresie logistică univariată. Acest lucru vine în acord cu alte studii. [16], [17] Aproape toți pacienții cu NASH sunt rezistenți la insulină. [18] Rezistența la insulină joacă un rol cheie în dezvoltarea NASH. [19]

În al treilea rând, prezentul studiu a relevat o dislipidemie semnificativă (HDL-c mai scăzut, colesterol total mai mare, LDL-c și trigliceride) la pacienții obezi cu ecogenitate hepatică de gradul II-III și la cei cu NAFLD. Colesterolul total în analiza de regresie logistică univariată a fost un bun predictor al NAFLD; cu toate acestea, LDL-c a fost un bun predictor atât în ​​analiza uni- cât și în analiza multivariată. Asocierea dislipidemiei cu NAFLD în acest studiu vine în acord cu alte studii. [20], [21]

În al patrulea rând, enzimele hepatice (ALT, AST, GGT și ALP) au fost semnificativ mai mari la pacienții obezi cu NAFLD. Deși ALT prezintă cea mai mare diferență semnificativă între pacienții cu și fără steatoză hepatică, nu s-a găsit nicio diferență semnificativă între nivelurile de ALT la pacienții cu steatoză simplă și cei cu NASH. Așadar, măsurarea enzimelor hepatice singure nu este suficientă pentru a diagnostica NASH. [15], [17]

În al cincilea rând, s-a găsit o corelație semnificativă între gradul de ecogenitate hepatică la ultrasunografie și steatoza hepatică. Ecogenitatea ficatului este un bun predictor al NAFLD în analiza de regresie logistică univariată. Șaptezeci la sută dintre pacienții noștri care au prezentat ecogenitate hepatică de gradul III au fost diagnosticați ca NASH prin biopsie hepatică, iar restul de 30% au fost steatoză simplă. Deși ultrasunografia nu poate distinge grăsimea de țesutul fibros [22], împreună cu alți parametri clinici și biochimici, va fi de ajutor în selectarea pacienților care au nevoie de biopsie hepatică.

Hepatomegalia a fost detectată în 20 de cazuri (26%) prin ultrasunografie; cu toate acestea, hepatomegalia clinică a fost palpabilă în doar cinci cazuri (6,5%). Acest lucru se datorează faptului că la majoritatea pacienților obezi este dificilă palparea organelor abdominale din cauza grăsimii abdominale excesive și a abdomenului pendulant. [23]

Deoarece majoritatea parametrilor studiați, fiecare de la sine, nu pot prezice NAFLD, scorurile au fost dezvoltate recent pentru predicția NAFLD. [24]

Din rezultatele noastre, putem concluziona că măsurătorile antropometrice, inclusiv IMC, SSFT și raportul W/H, împreună cu evaluarea ultrasonografică a ecogenicității hepatice și variabilele de laborator, inclusiv (rezistența la insulină și dislipidemia) sunt predictori buni ai NASH în rândul copiilor obezi. Acești predictori sunt sensibili dacă sunt evaluați împreună. Numai LDL-c este un predictor sensibil pentru NASH atât în ​​analizele de regresie logistică atât uni- cât și multivariate, ceea ce face ca dislipidemia per se un predictor puternic al NASH în rândul copiilor obezi.

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul