Pubalgia atletică
Michael E. Stadnick, M.D.

Istorie clinică: Un patinator în vârstă de 20 de ani se plânge de dureri pubiene cronice care iradiază în zona inghinală stângă. (1a) Sunt furnizate imagini coronale ponderate T2 ponderate, (1b) axiale ponderate cu densitate de protoni și (1c) imagini sagittale ponderate cu densitate de protoni. Care sunt concluziile? Care este diagnosticul dvs.?

simfizei pubiene

(1a) Coronale cu greutate suprimată T2, imagini axiale ponderate cu densitate de protoni (1b) și (1c) cu densitate de protoni

Constatări

Imaginea coronală (2a) suprimată cu grăsime T2 demonstrează modificări osoase și capsulare hipertrofice ușoare la nivelul simfizei pubiene cu edem de măduvă bilateral difuz (asteriscuri). Imaginea axială ponderată a densității de protoni suprimată (2b) demonstrează un semnal crescut anterior și în interiorul corpului pubian anterosuperior (săgeți), subaccesiv la inserția de aponevroză adductor-rectus abdominis comun, sugerând avulsie tenoperiostică cronică. Imaginea sagitală ponderată cu densitate a protonului (2c), obținută în stânga liniei mediane, confirmă o mică avulsie tenoperiosteală sub aductor lung și aponevroză adductor-rectus abdominis comună (vârf de săgeată) cu modificări osoase resorptive subiacente (săgeată).

Diagnostic

Osteita pubisă moderată cu o avulsie parțială cronică asociată a aponevrozei adductor-rectus abdominis comun și originea tendonului adductor lung.

Introducere

Leziunile inghinale sunt frecvente la sportivii care necesită schimbări rapide de direcție, ambulații repetitive de la o parte la alta, răsucirea frecventă a trunchiului și lovirea cu piciorul. Fotbalul, hocheiul pe gheață și regulile americane și australiene de fotbal sunt printre sporturile cu cea mai mare incidență a leziunilor inghinale. Leziunile inghinale tind să reapară și pot duce la reducerea semnificativă a timpului de joc și la o scurtare a carierei. În general definite, „leziunile inghinale” implică anatomia sau care rezultă din regiunea simfizei pubiene și cuprind ambele regiuni inghinale, extinzându-se inferior pentru a implica aspectul proximal al compartimentului adductor al ambelor coapse 1. Anatomia centrată la nivelul pubisului este complexă și foarte strâns integrată cu multiple inserții tendinoase și ligamentare care contribuie la stabilitatea pelviană anterioară. Datorită anatomiei complexe din această regiune, au fost utilizate mai multe opțiuni de tratament variate pentru durerile inghinale legate de atletism, adesea cu o înțelegere redusă a defectului anatomic subiacent. Nu este surprinzător faptul că aceste abordări diferite au dus la o gamă largă de rezultate. O mai bună înțelegere a anatomiei la nivelul simfizei pubiene și a fiziopatologiei de bază a permis o terapie mai concentrată și a dus la rezultate îmbunătățite.

Anatomie și biomecanică

Simfiza pubiană este stabilizată de anatomia suprafeței articulare subiacente, de ligamentele pubiene și de inserțiile musculotendinoase echilibrate dinamic din grupul mușchiului adductor și mușchii peretelui abdominal. Aceste structuri se îmbină pe măsură ce se inserează anterior pubisului. La rândul său, această regiune anatomică oferă o ancoră pentru mișcarea trunchiului și aducerea coapsei.

Osul pubian este împărțit în corp, situat medial, și ramul pubian superior și inferior. Înfățișarea corpurilor variază în funcție de vârsta pacientului. La sportivii cu vârsta sub 21 de ani, focarele anteromediale de osificare encondrală sunt frecvente (3a) și se intensifică după administrarea gadoliniului 1. Creasta pubiană apare din corpul anterosuperior și se proiectează anterior. Tuberculul pubian se găsește la întinderea laterală a creastei pubiene. La nivelul pubisului de simfiză, suprafețele articulare ale oaselor pubiene au creste și caneluri alternante, oferind o rezistență suplimentară la forțele de forfecare verticale din pubisul de simfiză. Porțiunile mediale ale corpurilor pubiene împerecheate sunt acoperite cu hialină și se articulează cu un disc fibrocartilaginos la nivelul simfizei pubiene. Acest disc fibrocartilaginos se amestecă cu structurile ligamentoase suprapuse, precum și cu aponevroza adductorului longus și rectus abdominis 2 și servește la disiparea forțelor de compresie și de forfecare la simfiza pubiană în porțiunile mai posterioare ale pelvisului. La aproximativ 10% dintre adulți, o porțiune mică umplută cu lichid este prezentă în porțiunea posterosuperioară a discului fibrocartilaginos și se crede că este o variație de dezvoltare 3 .

O imagine axială ponderată T1 prin simfiza pubiană la un bărbat de 14 ani demonstrează osificare anteromedială encondrală normală (săgeți roșii).

Ligamentul pubian inferior (arcuat) este cel mai important ligament care oferă stabilitate în simfiză 4. Se extinde de-a lungul marginii inferioare a pubisului de simfiză și se amestecă cu discul articular, precum și cu aponevroza mușchilor aductori longus și gracilis. Ligamentul pubian superior se extinde între tuberculii pubieni și oferă stabilitate împotriva forțelor de forfecare la nivelul simfizei pubiene. Ligamentul pubian anterior se amestecă cu discul fibrocartilaginos și, de asemenea, se amestecă cu aponevroza mușchilor oblici externi și rectus abdominis, precum și cu fibrele din adductorul lung și brevis 2. Ligamentul pubian posterior este slab definit și oferă un sprijin funcțional redus.

Canalul inghinal este un tunel orientat oblic care traversează peretele abdominal inferior, conținând cordonul spermatic și vasele la bărbați. Podeaua canalului inghinal este formată din ligamentul inghinal, care se extinde de la coloana iliacă anterosuperioară până la tuberculul pubian și se formează prin condensarea fibrelor din aponevroza oblică externă. Peretele anterior al canalului inghinal este format din aponevroza oblică externă, care se desparte distal și medial în apropierea inserției sale la tuberculul pubian pentru a forma inelul inghinal extern. Crucea medială a inelului inghinal extern se inserează la tuberculul pubian și se contopește cu complexul aponeurotic și ligamentar adiacent anterior pubisului. Peretele posterior al canalului inghinal este format din fascia transversală. Un defect al acestei fascii formează inelul inghinal intern. Medial, peretele posterior al canalului inghinal primește sprijin suplimentar din fibrele inferioare ale mușchilor oblici interni și transversi abdominali, care se introduc în primul rând pe aspectul anterolateral al tecii rectului 1 (5a). Componentele canalului inghinal sunt astfel stabilizate prin inserarea complexului de tendoane și ligamente la nivelul pubisului 9 .

Această imagine coronală ponderată T1 demonstrează cele două capete ale mușchiului drept rectal abdominal distal. Tendonul din capul medial (vârful de săgeată roșu) se amestecă cu tendonul medial contralateral și se fuzionează cu ligamentul pubian anterior. Capul lateral (săgeata verde) se naște din creasta pubiană și din tuberculul pubian. Tendonul adductorului lung (vârful săgeții albastru) apare din osul pubian anterior, inferior crestei pubiene și se amestecă cu fibrele tendonului adductorului contralateral lung pe linia mediană. Este indicat mușchiul pectineu (P).

Imaginile axiale ponderate T1 deasupra (sus), la (mijloc) și sub (jos) simfiza pubiană demonstrează anatomia normală. În imaginea superioară se demonstrează mușchii rectus abdominis împerecheați (vârfuri de săgeată roșii). Aponevroza oblică externă (săgeata roșie) formează peretele anterior al canalului inghinal și se introduce pe teaca rectului anterior. Peretele posterior al canalului inghinal (săgeata albastră) se introduce în primul rând pe teaca rectului anterior. În imaginea din mijloc, la nivelul simfizei pubiene, tendoanele rectus abdominis sunt vizibile (vârfuri de săgeată roșii) anterioare oaselor pubiene unde se amestecă între ele și se inserează pe ligamentul pubian anterior. Imaginea inferioară demonstrează tendoanele aductoare lungi (vârfuri de săgeată albastre), care sunt văzute în mod constant ca un semnal triunghiular scăzut care provine din pubisul anterior inferior crestei pubiene. Sunt indicați mușchii adductor brevis (AB), obturator externus (OE), obturator internus (OI) și pectineus (P).

Fiziopatologie

Imagini sagetale ponderate T1 (stânga) și suprimate cu grăsime T2 ponderate (dreapta) ale anatomiei normale, la aproximativ 1 cm lateral de linia mediană în apropierea tuberculului pubian. Tendoanele laterale ale rectului abdominis (vârf de săgeată roșie) și adductor longus (vârf de săgeată albastru) fuzionează într-o aponevroză comună (asterisc) anterioară pubisului. Rețineți semnalul normal scăzut la interfața aponevrozei și a pubisului anterior (săgeți).

Prezentare clinică

„Pubalgia atletică” este un termen general care cuprinde o gamă largă de leziuni la nivelul simfizei pubiene, care împărtășesc un mecanism de leziune similar și prezentarea clinică a durerii pubiene de efort și inghinale 5. Durerea inghinală se dezvoltă cel mai frecvent insidios, dar se poate prezenta acut cu un istoric clinic de senzație bruscă de lacrimă. Simptomele sunt cel mai adesea unilaterale, dar pot fi bilaterale. Pacientul suferă în mod obișnuit de durere în timpul exercițiului, plângându-se de disconfort în regiunea inghinală peste rectul abdominal distal, în perineu sau radiantă la testicule. La examinarea fizică, pacientul poate suferi durere cu aducție de șold rezistată sau rezistență la ridicare 4. Sensibilitatea locală poate fi provocată la atașamentele adductorului lung sau rectului abdominal sau peste inelul inghinal extern, iar manevra Valsalva poate provoca durere.

Constatările RMN

Datorită anatomiei complexe din regiunea pubiană și a varietății de leziuni care pot fi întâlnite, imagistica MR este recomandată în 3 planuri. Imaginile STIR sensibile la apă sau imaginile ponderate T2 suprimate la grăsime afișează optim leziunile musculare și ale tendonului recente. În special, imaginile sagittale sunt cele mai utile în descrierea aponevrozei CA-RA (6a). Secvențele sensibile la apă detectează anomalii crescute ale semnalului măduvei în pubis asociate cu modificări legate de stres, edem avulsiv de măduvă, vânătăi osoase sau fracturi. Imaginile ponderate T1 sunt cele mai utile în descrierea anatomiei.

Se poate întâlni o gamă largă de leziuni care implică simfiza pubiană și inserarea structurilor. Tulpinile sau lacrimile mici ale mușchilor și tendoanelor sunt cele mai frecvente și demonstrează un semnal intramuscular și intratendinos crescut pe secvențele sensibile la apă (7a).

Această imagine axială ponderată a densității protonului suprimată de grăsime demonstrează o tulpină ușoară a obturatorului extern ca semnal intramuscular crescut (vârfuri de săgeți roșii).

Lacrimile izolate ale tendonului adductor lung sau rectus abdominis sunt evidente ca defecte umplute cu semnal fluid în tendoane. În faza acută înconjurătoare sunt prezente hemoragii și edem și tulpini musculare coexistente. Leziunile musculotendinoase la nivelul pubisului implică cel mai frecvent grupul de mușchi adductor, adductor longus fiind cel mai frecvent rănit 5. Lacrimile tendonului adductorului proximal lung la nivelul pubisului se extind frecvent pentru a implica aponevroza (8a).

Bărbat în vârstă de 47 de ani, cu durere pelviană după o accidentare la rugby. Imaginile coronare ponderate T2 (stânga) și sagetale T2 ponderate (dreapta) ilustrează o ruptură a tendonului adductor lung (vârf de săgeată albastru) înconjurat de semnal fluid la originea sa pubiană (săgeată). Vederea sagitală (dreapta) demonstrează mai bine localizarea lacrimii, care implică porțiunea caudală a aponevrozei CA-RA. Tulpinile musculare asociate, evidențiate de un semnal crescut necorespunzător, sunt observate în mușchiul rectus abdominal distal și în musculatura adductorului proximal (asteriscuri). Edemul este demonstrat la inserarea tendonului rectus abdominal distal pe pubisul anterior indicând ruptura parțială (vârfurile săgeții verzi).

În rectul abdominal distal, atașamentul lateral este cel mai frecvent rănit 4. Imaginile axiale demonstrează cel mai bine întreruperea tendonului rectus abdominal distal doar cefaladă de atașarea sa la pubis (9a). Leziunile cronice ale mușchiului sau tendonului rectus abdominis pot duce la asimetrie musculară (10a).

O imagine axială a protonului suprimată de grăsime prin pubisul de simfiză la același pacient ca (8a), demonstrează tendonul normal de semnal redus distal al tendonului abdominal peste porțiunea dreaptă și centrală a pubisului și simfiza pubiană (vârfurile săgeții verzi) și pierderea nivelului scăzut normal -tendonul semnalului peste aspectul lateral al pubisului stâng (săgeată roșie), indicând o ruptură a tendonului rectului stâng abdominis. Este indicată tulpina musculară a obturatorului extern (asterisc).

Imaginile axiale (inferioare) coronale (superioare) și densitate de protoni ponderate T1 prin pelvisul anterior într-un kickboxer în vârstă de 26 de ani, cu durere cronică inghinală, demonstrează o scădere generalizată a dimensiunii mușchiului rectus abdominis drept (vârful săgeții) distal la joncțiunea musculotendinoasă (săgeată). Imaginea ponderată a densității protonului axial confirmă secțiunea transversală a conturului anormal și pierderea volumului (săgeată) compatibile cu o ruptură cronică distală rectus abdominis musculotendinoasă.

Leziunile prin avulsie sau rupturile aponevrozei CA-RA sunt văzute ca un semnal fluid interpus între aponevroză și osul subiacent. Acestea pot fi detectate ca mici lacrimi la imagistica sagitală. Aceste leziuni sunt adesea cronice, asociate cu traume repetitive și au adesea o semnificație clinică incertă. Când există asociat edem de măduvă localizată subiacentă, aceste mici lacrimi sunt mai susceptibile de a fi simptomatice (11a). Leziuni mai extinse la aponevroză pot fi întâlnite cu avulsie completă în cazuri severe (12a, 13a).

O vedere sagitală ponderată T2 ponderată a grăsimii a pubisului la aproximativ 1 cm la dreapta liniei mediane la un bărbat în vârstă de 25 de ani cu durere cronică a inghinei drepte demonstrează o mică concentrare curbiliniară a semnalului crescut la interfața tenoperiostală a aponevrozei CA-RA compatibil cu un microtearm. Edemul ușor de măduvă subiacentă crește probabilitatea ca această constatare să fie clinic simptomatică.

Imagini ponderate cu densitatea protonului suprimate de grăsime axială de deasupra (sus), la (mijloc) și dedesubt (jos) la simfiza pubiană la un bărbat în vârstă de 50 de ani, cu dureri de șold și inghină după o leziune de schi nautic, demonstrează o leziune severă a inghinei și evidențiază continuitatea tendoanelor rectus abdominis și adductor longus care se contopesc pentru a forma o aponevroză comună. În imaginea de sus, o ruptură de semnal fluid fluid în mușchiul și tendonul rectus abdominal distal este compatibilă cu o lacrimă (asterisc). La nivelul pubisului de simfiză (mijloc), aponevroza CA-RA este deplasată anterior (asterisc) și semnalul fluid se opune pubisului anterior (săgeată) la locul avulsiei. Se observă extinderea lacrimii lateral în mușchiul pectineu medial. Imaginea inferioară demonstrează un tendon aductor lung deplasat anterior (vârf de săgeată albastru) cu hemoragie și edem posterior la tendon și tulpini asociate ale mușchilor pectineus (P) și obturator extern (OE).

La același pacient ca mai sus, imaginea ponderată a densității protonului sagital la nivelul pubisului drept prezintă mai clar avulsia tendoanelor rectus abdominis (vârf săgeată verde) și adductor longus (vârf săgeată albastru) și aponevroza CA-RA (asterisc roșu). Un spațiu umplut cu lichid (săgeți) se extinde între pubisul anterosuperior (asterisc galben) și tendoanele avulsate și aponevroza.

Semnul fisurii secundare a fost descris inițial ca o descoperire artrografică după injectarea simfizei pubiene, cu o extensie anormală inferioară a contrastului de la fisura fibrocartilaginoasă centrală simfizară și s-a simțit că reprezintă o microteargă a originii tendonului adductor lung și gracilis. Un echivalent RMN al fisurii secundare este vizibil pe secvențele sensibile la fluid ca o interfață curbiliniară de semnal fluid care este continuă cu simfiza pubiană și subminează structurile de inserare la pubis 9. Deși etiologia exactă a fantei secundare rămâne de elucidat, aceasta reprezintă cel mai probabil o ruptură a originii adductorului lung și a aponevrozei CA-RA 11 și datorită anatomiei interdependente se poate extinde bilateral (14a).

O imagine coronariană T2 suprimată de grăsime a pubisului de simfiză demonstrează fisuri secundare bilaterale reprezentând rupturi ale tendonului adductor lung și aponevroză CA-RA (săgeți), cele mai severe pe dreapta. Edemul bilateral de măduvă legat de stres este văzut în corpurile pubiene (vârfurile săgeții).

Osteita pubisă se observă cel mai frecvent la sportivii care participă la sporturi de picior, cum ar fi fotbalul sau regulile australiene. Se crede că rezultă din instabilitatea simfizei pubiene asociată cu leziuni repetate de forfecare și distragere și un dezechilibru al forțelor aplicate de peretele abdominal de inserare și grupurile de mușchi adductor 4. Într-adevăr, modificările osoase la nivelul simfizei pubiene însoțesc frecvent leziunile tendoanelor și aponevroza adductorului lung și rectului abdominal (ca în cazul testului) și, în unele cazuri, aceste leziuni tendinoase și aponevrotice preced rezultatele clinice și MR ale osteitei pubiene 4 . Cel mai vechi semn al osteitei pubiene este edemul de măduvă subarticular difuz care se învecinează cu simfiza pubiană, care este de obicei bilateral și generalizat (15a). Periostita, resorbția osoasă, chisturile subcondrale și osteofitele sunt observate în condiții mai avansate (16a).

La un jucător de fotbal în vârstă de 14 ani, care se plânge de durerea inghinală, o imagine coronală suprimată cu grăsime T2 ponderată la nivelul simfizei pubiene demonstrează edem ușor de măduvă subcondrală (vârfuri de săgeți), primele constatări ale osteitei pubice.

Imagini coronale (superioare) și coronale ponderate T1 (inferioare) ale unui jucător de fotbal de 16 ani care se plâng de dureri inghinale, demonstrează edem de măduvă bilateral (asterisc) și modificări tipice avansate ale osteitei pubice, inclusiv osteofite (vârfuri de săgeată) )) și resorbția osoasă subcondrală (săgeți).

O imagine axială ponderată T1 a unui alergător de 27 de ani cu disconfort inghinal stâng demonstrează un inel inghinal mărit care conține grăsime peritoneală (săgeată) fără bucle intestinale, compatibil cu o hernie inghinală.

O imagine axială ponderată a densității protonului suprimată de grăsime chiar deasupra simfizei la bărbatul în vârstă de 47 de ani, cu dureri inghinale drepte în urma unui accident de schi nautic, prezintă un semnal de intensitate crescută deficitar în canalul inghinal drept și un contur neregulat posterior (săgeți) compatibil cu o leziune a peretelui inghinal posterior.

Tratament

Osteita pubiană este inițial gestionată prin terapia AINS și reabilitarea fizică. Injecțiile cu steroizi sunt considerate următoarea linie de terapie 15. Artrodeza simfizară este rezervată pacienților care nu au măsuri conservatoare 5 .

Concluzie

Pubalgia atletică cuprinde un grup comun de leziuni care pot afecta multiple structuri musculotendinoase și ligamentare ale regiunii pubiene. Anatomia complexă, interdependentă și similitudinea simptomelor clinice duc adesea la confuzii diagnostice. RMN permite vizualizarea directă și evaluarea structurilor anatomice cheie din regiunea pubiană, permițând o abordare de tratament mai concentrată și rezultate îmbunătățite pentru sportivul afectat.