Abstract

fundal

Chiar și în fața unei creșteri substanțiale a numărului de cazuri de cancer endometrial și a numărului de femei care au factori de risc, nu există un acord clar cu privire la indicațiile pentru evaluarea endometriei femeilor cu sângerări anormale sau cu privire la instrumentele de utilizat în acea evaluare. Acest studiu a urmărit să determine, într-un grup de femei cu risc crescut, sângerări uterine anormale, probabilitatea ca o aspirație endometrială ambulatorie să identifice o patologie semnificativă.

aspirației

Metode

Un studiu retrospectiv de cohortă a histologiei de la aspirațiile endometriale efectuat din 2001 până în 2008 pentru sângerări uterine anormale la Harbor-UCLA Medical Center și la clinicile sale de sănătate publică prin satelit. Dosarele medicale au fost revizuite în detaliu pentru a evalua factorii de risc, descrierile anomaliilor sângerării și rezultatele histologice.

Rezultate

Graficele a 1601 de femei care au suferit 1636 de biopsii endometriale pentru o mare varietate de modele anormale de sângerare uterină au dat 73 (4,6%) cazuri de carcinom endometrial, 43 de cazuri de hiperplazie endometrială atipică (2,7%), pentru un randament global de patologie semnificativă de 7,2 %. Hiperplazia fără atipie a fost găsită în alte 83 de cazuri (5,2%). Obezitatea, diabetul și vârsta postmenopauză sunt asociate cu un risc crescut de patologie semnificativă. Modelele de sângerare au fost atât de slab documentate încât analiza randamentului de acest factor ar trebui privită cu prudență.

Concluzii

Probabilitatea de a detecta o patologie uterină semnificativă este cea mai mare în rândul femeilor obeze, diabetice, aflate în postmenopauză, cu diabet (26,3%). În schimb, probabilitatea identificării unei patologii semnificative la femeile mai tinere fără factori de risc este mai mică de 2%. Pentru femeile care percep estimarea riscului individualizat ca fiind prea mică pentru a justifica o biopsie endometrială, poate fi posibil să se ofere terapie orală cu progestin cu doză mai mare, cu condiția ca sângerările anormale persistente să necesite o evaluare mai intensă. Aceste estimări ale riscului absolut de a fi diagnosticate cu patologie semnificativă la biopsia endometrială pot fi utile pacienților, deoarece consideră că acordă consimțământul informat pentru procedură.

fundal

Carcinomul endometrial este cel mai frecvent cancer de reproducere la femeile din SUA; Societatea Americană a Cancerului estimează că 54.870 de noi cazuri vor fi diagnosticate în 2015 [1]. În ciuda unei mai bune înțelegeri a factorilor de risc pentru cea mai frecventă formă de carcinom endometrial, adenocarcinom endometrial și leziunea precursoră a acestuia, neoplazie endometrială intraepitelială/hiperplazie endometrială atipică, nu sunt disponibile în prezent teste de screening de rutină. Pe de altă parte, testarea diagnosticului a evoluat în ultimele decenii. Chiuretajul operativ a fost înlocuit mai întâi de eșantionarea la birou [2-9]. Au urmat evaluarea histeroscopică și biopsia dirijată [10-12], evaluările ultrasonografice [13-18], sonografia cu infuzie salină [12, 19-22] și biopsia endometrială direcționată prin sonografie cu infuzie salină [22] și sunt utilizate în diferite setări pentru evaluați femeile cu sângerări anormale pentru patologia endometrială.

Evaluarea endometrială a fost, în general, recomandată pentru a evalua „sângerările uterine anormale” la femeile cu risc [23, 24]. ACOG a recomandat prelevarea de probe endometriale pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 19 și 39 de ani care nu răspund la terapia medicală sau care au perioade prelungite de stimulare a estrogenului fără opoziție. Factorii de risc identificați includ nuliparitatea, hipertensiunea, indicele de masă corporală> 30, menstruația neregulată și istoricul familial [25]. Cel mai recent ACOG a caracterizat sângerările suspecte ca menstruații neregulate, sângerări intermenstruale și sângerări postmenopauzale și a spus că decizia de a evalua histologic sângerările uterine anormale la femeile premenopauzale ar trebui să se bazeze pe simptomatologie și prezentarea clinică [26, 27]. Societatea canadiană de obstetricieni și ginecologi recomandă prelevarea de probe endometriale la femeile care prezintă sângerări uterine anormale și cu vârsta peste 40 de ani sau cu o greutate mai mare de 90 kg [28]. În toate aceste cazuri, definițiile sângerărilor „neregulate”, „anormale” și „grele” nu sunt standardizate. Deși există mai mulți factori de risc bine stabiliți în dezvoltarea cancerului endometrial, inclusiv diabetul, stimularea estrogenă fără opoziție și nuliparitatea [29], factori de risc, alții decât vârsta și greutatea, sunt rareori luați în considerare în ghiduri.

În timp ce s-a acordat multă atenție riscurilor relative ale dezvoltării cancerului endometrial și sensibilității și specificității acestor diferite modalități de testare, o întrebare clinică nu a primit atât de multă atenție: dacă o femeie este supusă prelevării de probe endometriale, care este probabilitatea ca o patologie semnificativă va fi detectat pentru a justifica astfel de teste invazive în locul altor opțiuni, cum ar fi furnizarea terapiei cu progestine empirice? În absența unor orientări consensuale cu privire la momentul efectuării biopsiei endometriale, informațiile referitoare la randamentul unei astfel de proceduri pot ajuta furnizorii și pacienții să ia o decizie informată.

Centrul Medical Harbor-ULCA din Torrance, California, a oferit în mod tradițional îngrijire femeilor indigente, neasigurate, care au acces limitat la servicii medicale. Biopsiile endometriale au fost efectuate în mod constant folosind Uterine Explora Model 1 (Cooper Surgical, Trumbull CT) cu chiuretă din plastic de 3 mm cu margini tăietoare și o seringă detașabilă de 10 cm, deoarece s-a crezut că astfel de echipamente ar reduce frecvența probelor inadecvate. Scopul acestui studiu a fost de a determina probabilitatea de a găsi o patologie endometrială semnificativă (hiperplazie cu atipie sau carcinom endometrial) la aspirația femeilor cu diferiți factori de risc care prezintă ceea ce clinicienii lor clasifică drept „sângerare anormală”. Aceste informații pot ghida clinicienii în a decide când să recomande aspirația endometrială pacienților individuali și poate oferi pacienților o bază pe care să decidă care să acorde sau să refuze consimțământul informat pentru procedură.

Metode

Rezultate

Au fost analizate hărțile de hârtie și dosarele medicale electronice ale 1601 de femei care au prezentat plângeri de sângerare vaginală anormală. Caracteristicile importante ale pacienților sunt afișate în Tabelul 1. Femeile perimenopauzale (vârsta 41-50) au constituit 48,3% din populația studiată. Greutatea pacienților a variat între 41 și 219 kg; IMC-urile au variat între 17 și 83,9 kg/m 2 (medie = 33,02 kg/m 2). Majoritatea femeilor (58,0%) erau obeze și în 31% din cazuri, greutatea femeii a depășit 90 kg. Leiomiomul a fost raportat la 29,8%. În 14,7% din cazuri, s-a înregistrat un istoric de diabet; 5,3% au avut disfuncție tiroidiană; 1,9% au prezentat un istoric de cancer mamar și 1,1% au oferit voluntar un istoric de hiperplazie endometrială anterioară. Rezultatele testului de hemoglobină au fost raportate în 78,6% din cazuri; aceste niveluri de hemoglobină au variat între 2,1 și 16,4 g/dl și 13,8% dintre femei au avut anemie severă (hemoglobină Tabelul 1 Caracteristici ale populației de studiu pe grupe de vârstă

Pentru populația studiată în ansamblu, au fost diagnosticate 27 de cazuri de hiperplazie atipică și 74 de cazuri de carcinom uterin (non-cervical). Tabelul 2 demonstrează efectul obezității asupra randamentului găsirii unei patologii semnificative. În timp ce incidența carcinomului nu a diferit semnificativ în funcție de IMC (≤30 vs> 30 kg/m2) per total (4,0% vs 4,9%)p = 0,4); incidența hiperplaziei atipice a apărut mai frecvent la femeile obeze (0,7% față de 2,4%) (p = 0,02). Impactul obezității a fost cel mai mare în constatarea hiperplaziei simple (2,2% față de 7,3%)p Tabelul 2 Randamentul aspirației endometriale: impactul obezității

Cu toate acestea, atunci când vârsta este considerată, apare o imagine ușor diferită. Tabelul 3 afișează procentul de biopsii endometriale care au atipie sau carcinom după vârstă și grupuri de IMC. Din nou se poate observa că aceste anomalii au fost mai frecvente la femeile obeze la fiecare vârstă, dar influența greutății a fost cea mai mare la femeile mai tinere.

Tabelul 4 prezintă constatări histologice raportate pe grupe de vârstă pentru diabetici obezi și non-obezi vs. femeile fără diabet. În fiecare grupă de vârstă cu un număr suficient, femeile cu diabet au avut rate mai mari de boală semnificativă (atipie sau carcinom) decât cele la care diabetul nu fusese diagnosticat anterior. Cel mai mare randament (22,4%) a fost observat la femeile aflate în postmenopauză cu IMC ≥ 30 kg/m2 și diabet. Prevalența endometritei a fost în mod constant mai mare în rândul femeilor mai tinere în comparație cu femeile aflate în postmenopauză, dar frecvența constatărilor atrofice a fost inversată în aceste două grupuri. În ciuda utilizării obișnuite a aspiratoarelor mari de plastic cu o margine de tăiere, o optime (12,58%) din specimene au fost raportate ca fiind „inadecvate” sau „cu valoare limitată”. Ratele au variat ușor în funcție de vârstă, femeile ≤ 50 de ani (11,2%) față de> 50 de ani (17,4%)p = 0,0017). Aceste dispozitive au fost concepute pentru a facilita biopsia în fața sângerării active. În acest studiu, 59,7% dintre femei au raportat că nu au sângerări; sângerări abundente sau moderate au fost observate la 17,7% dintre pacienți. Volumul exemplarelor a variat semnificativ; în cele 1464 de cazuri în care trei dimensiuni ale specimenului au fost furnizate de către patolog, volumul mediu a fost de 2,9 mm 3, dar abaterea standard a fost de 7,4; volumul mediu a fost de 1,0 mm3 .

Chiuretajul endocervical a fost efectuat împreună cu aspirația endometrială în 1397 de cazuri. Displazia cervicală a fost detectată la 6 femei, iar carcinomul cervical a fost diagnosticat la 29 de femei, dar în 8 cazuri s-a constatat că acele femei au adenocarcinom al colului uterin coroborat cu carcinomul endometrial. Prin urmare, doar alte 21 de cancer de col uterin au fost detectate numai prin chiuretaj endocervical.

Tabelul 5 afișează categoriile de anomalii ale sângerării care au determinat aspirația (când aceste date ar putea fi culese pentru înregistrările medicale) pe grupe de vârstă și grup IMC. Cele mai frecvente tipare au fost sângerări intermitente, prelungite sau excesive, urmate de sângerări postmenopauzale.

Tabelul 6 prezintă rezultatele histologice ale biopsiilor endometriale efectuate pentru a evalua femeile cu diferite modele de sângerare. Sângerarea postmenopauză a fost asociată cu cel mai mare randament de boală semnificativă (atipie sau carcinom) (16,7%) și rezultate inadecvate sau limitate (17,7%), polipi (10,7%) și, atrofie (22,7%). La cealaltă extremă, femeile de orice vârstă care au avut intervale menstruale normale, dar sângerări prelungite sau excesive au avut doar o modificare de 1,3% a bolii semnificative. Un singur episod de sângerare intensă sau prelungită a fost asociat cu atipie sau carcinom la doar 2,4% dintre femeile de toate vârstele. În mod curios, tiparele de sângerare au avut o influență predictivă redusă pentru probele endocervicale (Tabelul 7). Niciuna dintre femeile diagnosticate cu displazie cervicală sau carcinom nu s-a plâns de sângerare postcoitală. Doar „modificări inflamatorii” (4,3%) sau „mucoasă endocervicală nesemnificativă” (95,7%) au fost raportate cu sângerări postcoitale.

Discutii si concluzii

Sensibilitatea și specificitățile testelor de diagnostic au fost comparate cu o varietate de standarde, inclusiv specimene de histerectomie [6, 20, 31-33], dilatare operatorie și chiuretaj [32, 34, 35], biopsie/chiuretaj direcționate histeroscopic [10, 11, 21, 33] și biopsie/chiuretaj direcționat cu ultrasunete [15, 20, 21, 36]. Studiile au evaluat, de asemenea, influența vârstei [37-40], a greutății [37-43], a diabetului [44, 45] și a frecvenței ciclului [38, 42, 46] ca factori de risc pentru carcinom sau hiperplazie atât în ​​premenopauză, cât și în postmenopauză. femei. Studiul nostru a încercat să răspundă la o întrebare clinică ușor diferită: Care este probabilitatea ca o femeie care prezintă o anomalie de sângerare cu un IMC dat și vârstă să aibă o boală semnificativă (neoplazie endometrială intraepitelială hiperplazie atipică sau carcinom) detectată de o aspirație endometrială?

Femeile din studiul nostru au prezentat printre cele mai mari prevalențe sau a cancerului endometrial raportate până în prezent, ceea ce ne permite să oferim o estimare mai sigură a limitei superioare a potențialului de boală detectat prin aspirația endometrială [46]. Niciuna dintre femeile din acest studiu nu a folosit terapie cu estrogen fără opoziție. Cu toate acestea, majoritatea au avut un IMC> 30 kg/m 2. Obezitatea este un factor de risc bine recunoscut pentru cancerul endometrial, cu o creștere liniară a riscului cu 200-400% la fiecare creștere punctuală a IMC [47], dar există unele controverse cu privire la faptul dacă obezitatea are un impact mai mare în rândul femeilor aflate în premenopauză [35] sau între femeile aflate în postmenopauză [40]. Am constatat că IMC a crescut riscul de atipie în fiecare grupă de vârstă, dar ratele de detectare a carcinomului au fost similare la femeile obeze și non-obeze. Sângerarea postcoitală nu a fost asociată cu displazie cervicală sau carcinom, dar având în vedere numărul mic de femei cu acea plângere, această constatare nu poate contrazice constatarea lui Rosenthal și colab. că cancerul invaziv este rar la femeile cu sângerări postcoitale, dar mai frecvent decât la populația generală [48].

Femeile aflate în premenopauză din studiul nostru au prezentat caracteristici de risc mai mari decât studiile anterioare și rate mai mari de detectare a hiperplaziei endometriale (cu sau fără atipie) și a cancerului endometrial (8,8%). Anchetatorii anteriori au raportat rate de hiperplazie combinată și cancer la biopsia endometrială a femeilor care prezintă sângerări anormale cuprinse între 5 și 7,7% [37, 38]. Faptul că estimarea noastră de risc pentru toate formele de patologie a depășit constatările raportate anterior susține valoarea lor ca limite superioare de risc.

Impactul pe care vârsta îl are asupra prevalenței unei patologii semnificative a fost raportat într-un studiu amplu al rapoartelor de patologie. Din nou, femeile din grupa de vârstă din studiul nostru au prezentat proporțional mai multe cazuri de patologie. Deoarece aveam mai multe informații despre femei decât cercetătorii anteriori, am reușit să izolăm impactul greutății, precum și al diabetului zaharat cunoscut, asupra probabilității ca patologia semnificativă să fie identificată pe biopsie [49].

Polipii au fost diagnosticați cu patologie la 12,1% din subiecții noștri în general. Malignitatea limitată la polip a fost raportată într-un singur caz, care este mult mai mică decât rata de 4,2% a malignității sau atipiei constatate în polipi raportată mai devreme la femeile simptomatice aflate în postmenopauză [50]. Deoarece am exclus exclusiv femeile care aveau citologie cervicală anormală, nu putem comenta utilitatea testării HPV pentru a face distincția între cancerul de col uterin și cel endometrial la femeile cu modificări glandulare atipice, așa cum recomandă Castle et al. [51].

La pacienții cu sângerări anormale legate de obezitate, disfuncție tiroidiană etc., un curs scurt de terapie hormonală pentru sângerări anormale nu va fi curativ, deoarece nu ar trata starea de bază [52]. Cu toate acestea, terapia prelungită cu progestin va preveni dezvoltarea hiperplaziei endometriale și va controla excesele de sângerare până la abordarea cauzei de bază [53]. OCP care conțin progestin și DIU care eliberează progestin sunt eficiente în tratarea hiperplaziei endometriale prin inversarea meditată de progestin a genelor supresoare PTEN [54, 55]. Ratele relativ scăzute ale patologiei semnificative găsite în studiul nostru în rândul femeilor mai tinere cu factori de risc normali și al femeilor perimenopauzale cu episoade individuale de sângerări abundente pot face aceste femei să ezite să accepte biopsia, dar să accepte mai mult un studiu terapeutic de terapie cu progestin cu înțelegerea că sângerările anormale persistente ar schimba aceste estimări și ar indica o nevoie mai mare de biopsie. Informațiile furnizate de această analiză pot fi, de asemenea, utile în calcularea cost-eficienței screening-ului femeilor cu prezentări clinice diferite [40, 56].

Torres și colab. a raportat că o pătrime din pacienții diagnosticați cu cancer endometrial au avut rezultate anterioare de probă endometrială benignă [57]. Urmărirea atentă este esențială ca măsuri pentru prevenirea sângerărilor anormale recurente sau a dezvoltării hiperplaziei, dar aceste servicii nu sunt adesea implementate [53, 58-65]. Peste 1% dintre pacienții din studiul nostru s-au prezentat cu antecedente de hiperplazie endometrială anterioară, dar niciunul nu a urmat nicio terapie supresivă. Aceasta nu este o problemă izolată, la o serie de femei tratate pentru hemoglobină ≤5 mg/dL, din cauza sângerărilor vaginale excesive, peste 25% fuseseră transfuzate anterior, dar niciuna dintre aceste femei nu a urmat nicio terapie medicală pentru a controla viitoarele pierderi menstruale. [66].

În ciuda numărului mare de cazuri studiate și a prevalenței ridicate a bolilor constatate în studiul nostru, rezultatele noastre nu sunt precise. Cu toate acestea, ele pot oferi estimări ale limitei superioare a găsirii unei patologii semnificative cu biopsie endometrială. Am analizat datele în diferite combinații de factori de risc pentru a furniza cele mai multe informații despre riscul absolut, nu despre riscul relativ. Oferim datele noastre altor persoane interesate în acest domeniu, în speranța că acestea pot fi combinate cu datele altor anchetatori pentru a rafina estimările randamentului de prelevare de probe endometriale în diferite setări clinice [67]. Cu toate acestea, recunoaștem că aceste date nu sunt aplicabile pentru unul dintre cele mai frecvente scenarii clinice - sângerarea la femeile care utilizează terapia hormonală postmenopauză - deoarece niciunul dintre subiecții noștri nu a raportat utilizarea actuală a acestor agenți.

Ca studiu retrospectiv, nu suntem capabili să caracterizăm tiparele de sângerare cu atâta precizie cât ar fi posibil într-un studiu prospectiv [68]. Clasificarea precisă în grupuri de sângerare a fost o provocare, având în vedere lipsa datelor menstruale înregistrate în unele înregistrări. Cu toate acestea, cel puțin, se speră că analiza noastră detaliată pe grupe de vârstă, IMC și prezentarea tiparului de sângerare poate contribui la furnizarea unor informații mai relevante individual pentru clinician și pacient pentru a le utiliza atunci când iau decizii de diagnostic.

Condensare

Probabilitatea de a găsi o patologie uterină semnificativă la aspirația endometrială variază foarte mult în funcție de factorii de risc ai pacienților și de prezentarea clinică, dar este în general mai mică de 2% la femeile premenopauzale cu IMC 2 și fără diabet care se plâng de sângerări anormale. Cel mai mare randament (22,4%) a fost la femeile aflate în postmenopauză cu diabet zaharat și IMC ≥30 kg/m 2 .