Raportul final al accidentului Fly Dubai B737 la Rostov, 19 martie 2016, a fost publicat. Raportul se concentrează în primul rând pe procedura „go around” și pe ceea ce sa întâmplat.

raportul

Există o puternică posibilitate ca echipajul să fie obosit și angajat să aterizeze. Căpitanul ar fi putut să oprească sau să nu folosească afișajul cu capul sus (HUD) în timpul celei de-a doua abordări, pentru a ignora o posibilă avertizare predictivă de forfecare a vântului care îi împiedicase să aterizeze la prima abordare.

Echipajul a petrecut peste 6 ore în aer, inclusiv 2 ore în cală. O deviere ar fi fost un fel de eșec la finalizarea sarcinii, prin urmare echipajul ar fi putut decide să-și asume riscul de a încerca să aterizeze, în ciuda condițiilor meteorologice nefavorabile care prevalează pe aeroportul de la Rostov.

Rezumat

În timpul primei abordări (RWY22) echipajul a transmis prezența „forfecării vântului” la final către ATC (conform activării sistemului de avertizare forfecare vânt). De la altitudinea de 1080 ft (330 m) deasupra nivelului pistei, s-a efectuat circulație.

Mai departe, zborul a continuat în zona de deținere, mai întâi la FL080, apoi la FL150.

După aproape 2 ore de reținere, echipajul a solicitat coborârea pentru o altă abordare. A fost o abordare ILS. A/P a fost decuplat de echipaj la altitudinea de 1900 ft, iar A/T la altitudinea de 1700 ft.

În procesul unei alte abordări, echipajul a luat decizia de a iniția circulația, de la altitudinea de 830 ft deasupra nivelului pistei.

După ce a atins altitudinea de 3350 ft deasupra pistei, aeronava a trecut la o coborâre abruptă și a lovit solul cu un pas de aproximativ 50⁰ și IAS aproximativ 340 kt la

0040 ora 19 martie 2016.

Raportul anchetei este foarte cuprinzător, dar omite anumite aspecte cheie, prin urmare nu oferă cititorului datele pentru a-și forma propria opinie. Raportul ridică mai multe întrebări decât răspunsurile pe care le poate oferi.

Vreme

Raportul TAF al aeroportului de destinație Rostov-pe-Don din 18.03.2016:

TAF URRR 181401Z 1815/1915 25007G13MPS 9999 SCTC010 SCT020CB TEMPO 1815/1821 25012G18MPS 3000 -SHRA BR SCT005 BKN020CB FM182100 26010G17MPS 3000 –SHRA BR SCT005 BKN020CM TEMPO 18C.

Informații Bravo de la 00:02: «… vânt 230⁰ 11 m/s rafale 14 m/s, vizibilitate 7 km, ploaie ușoară de duș, nor: împrăștiat la 570 m, cumulonimbus rupt la 1200 m, temperatură 6⁰, punct de rouă 3⁰, QFE 741 mm/988 hPa, QNH 998 hPa, turbulență moderată de la GL până la 1000 m, glazură moderată în nor de la 900 până la 1500 m; temporar: vânt de suprafață 250⁰ 15 m/s rafale 20 m/s, vizibilitate 1000 m, ploaie de duș, ceață, nor împrăștiat la 90 m, cumulonimbus rupt la 600 m ... ».

La ora 00:20, ofițerul unității de control al turnului a transmis informațiile meteorologice către aeronavă:

«Vremea începând cu ora 00:20: vizibilitate 5 km, baza norilor 630 m, vânt 230⁰ 13 m/s rafale 18 m/s, ploaie ușoară de duș, ceață, în final turbulența severă și forfecarea moderată a vântului».

La ora 00:22, ofițerul unității de control a apropierii a relansat către aeronavă: «de la 22… 230-14 rafale 18, vizibilitate 6 km, împrăștiat 480 m, corecție 630 m, biroul meteorologic nu este raportat despre forfecarea vântului pe RWY».

Întrebări:

  1. Datele privind combustibilul zborului nu sunt disponibile nicăieri în raport. Singura mențiune este că zborul a fost planificat cu combustibil adecvat pentru a ține și a asigura diversiunea. Zborul a avut loc la Rostov puțin peste 02 ore. Cât a fost combustibilul la bord când a fost inițiată abordarea finală? Din punct de vedere cognitiv, acest lucru ar putea juca un rol vital.
  2. De ce a durat zborul timp de 02 ore în condiții de gheață probabil grele, peste Rostov, în timp ce Mineralnye Vody alternativ a fost la un timp de zbor de 44 minute. Prima abordare la Rostov a fost întreruptă din cauza forfecării vântului și vremea a fost similară până când a fost încercată abordarea finală a doua oară.
  3. După prima abordare din cauza forfecării vântului și menținerea timp de 02 ore, a fost încercată a doua abordare. Cu condiții de vânt similare, de ce a deconectat căpitanul pilotul automat la 1900ft și Auto Thrust la 1700ft deasupra aeroportului?
  4. La cea de-a doua abordare, de ce a efectuat PIC o mișcare, deoarece nu a existat o avertizare de forfecare a vântului spre deosebire de prima abordare. Trenul de aterizare și clapetele au fost retractate conform unei proceduri normale de circulație?
  5. În al doilea ciclu, de ce PIC nu a tăiat manual aeronava folosind decuparea manuală STAB timp de aproape 45 de secunde, pentru a contracara mișcarea de ridicare din cauza tracțiunii mari a motorului?
  6. De ce datele FDR arată o nepotrivire între pasul avionului zburat și indicația directorului de zbor?
  7. De ce echipajul nu a reușit să monitorizeze viteza în creștere rapidă?
  8. Raportul concluzionează că apariția potențială a „iluziei pitch-up” somatogravice nu a avut o importanță crucială în ceea ce privește debutul situației accidentului.
  9. Nu în ultimul rând, de ce sunt date publicate în fragmente, în special transcrierea CVR.

analiza mindFly

O decizie operațională de a devia și aștepta pe teren pentru îmbunătățirea vremii ar fi putut fi o decizie în loc să se țină timp de 2 ore în aer. Acest lucru pune presiune suplimentară asupra echipajului pentru a finaliza sarcina.

Rolul monitorizării pilotului nu este clar definit de Operator/Producător. Prin urmare, este lăsat la îndemâna experienței și a prezenței mintii lor pentru a afla ce se întâmplă și pentru a ajuta pilotul să zboare cu apeluri și sfaturi.