Mark S. De Carlo

un centru de medicină sportivă metodist, Indianapolis, Indiana

reabilitarea

Ryan McDivitt

un centru de medicină sportivă metodist, Indianapolis, Indiana

Abstract

Reabilitarea pacienților după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior (ACL) a suferit îmbunătățiri remarcabile în ultimele două decenii. În acest timp, cercetarea ACL a fost în fruntea multor clinici de terapie fizică ortopedică și sportivă. Cu peste 20 de ani de experiență în reabilitarea ACL (autor principal) și colaborarea anterioară cu pionierul accelerat în reabilitarea ACL, K. Donald Shelbourne, autorii doresc să prezinte o perspectivă unică asupra evoluției reabilitării ACL.

Înainte de articolul clasic al lui Paulos și colab în 1981, 1 literatură despre reabilitarea ACL era destul de rar. Baza pentru reabilitarea ACL în acest moment a fost fondată în studiile științifice de bază efectuate cu modele animale. Într-un efort de a proteja grefa, s-a pus accentul pe imobilizare, limitarea extensiei, limitarea greutății și revenirea întârziată la activitate. În ciuda obținerii unei bune stabilități ligamentare, pacienții au avut adesea un spectru de complicații.

În 1990, Shelbourne și Nitz 2 au propus un protocol de reabilitare accelerată după reconstrucția ACL pe baza experienței clinice. Programul lor a subliniat intervenția chirurgicală întârziată, o gamă mai timpurie de mișcare și purtare a greutății și extensia completă. Ca urmare, pacienții au prezentat rezultate clinice mai bune, menținând în același timp stabilitatea genunchiului.

Programul de reabilitare prezentat în această lucrare se bazează încă în mare parte pe principiile protocolului accelerat. Pe măsură ce practica bazată pe dovezi și solicitarea unei cercetări clinice prospective, randomizate continuă, progresul continuu în tratarea pacienților cu această leziune va fi sporit. Mai mult, clinicienii sunt îndemnați să nu piardă din vedere raționamentul clinic care a ajutat la evoluția procesului de reabilitare a LCA acolo unde se află astăzi.

INTRODUCERE

Reabilitarea pacienților după reconstrucția ligamentului încrucișat anterior (ACL) a suferit îmbunătățiri remarcabile în ultimele două decenii. În 1983, un autor a raportat despre „Problema ligamentului încrucișat anterior”, indicând că nu există tratament ideal pentru un pacient cu perturbare a LCA. 3 Tratamentul chirurgical inițial al leziunilor ACL a dus la o incidență ridicată a complicațiilor, ceea ce a determinat mulți autori să favorizeze tratamentul neoperator și reabilitarea conservatoare. 3 Pe măsură ce tehnicile chirurgicale s-au îmbunătățit și rezultatele chirurgicale au devenit mai previzibile, reabilitarea postoperatorie a devenit variabila cheie în determinarea rezultatelor de succes.

Înainte de articolul clasic al lui Paulos și colab., 1 literatura cu privire la reabilitarea ACL era redusă. Rapoartele inițiale de reabilitare a pacienților după reconstrucția ACL au constat din câteva paragrafe generale la sfârșitul unui articol privind procedurile chirurgicale. Din 1980 până în 1985, literatura ACL a crescut dramatic pe măsură ce perioada a produs mai multe articole decât în ​​anii 80 anteriori. 4 Din acest moment, cercetarea ACL a fost în fruntea multor clinici de terapie fizică ortopedică și sportivă.

Cu peste 20 de ani de experiență în reabilitarea ACL (autor principal) și o colaborare prealabilă cu pionierul accelerat în reabilitarea ACL, K. D. Shelbourne MD, autorii doresc să prezinte o perspectivă unică asupra evoluției reabilitării ACL. Termenul de reabilitare accelerată va fi utilizat pentru contextul acestei lucrări pentru a se referi la conceptul de progresie a reabilitării conceput pentru a permite o revenire timpurie, dar sigură, la activități după reconstrucția ACL. Termenul de reabilitare tradițională va fi folosit pentru a descrie protocoalele mai conservatoare, bazate pe timp, care erau utilizate în mod obișnuit în trecut. Acest comentariu va oferi o scurtă istorie a modelelor științifice de bază care au condus la protocoalele tradiționale de reabilitare, va evidenția modelele de reabilitare propuse de Paulos și colab. 1 și Shelbourne și Nitz; subliniați din nou punctele cheie ale rezultatelor cu succes ale reabilitării după reconstrucția ACL. Deși impactul tehnicii chirurgicale și al selecției grefelor asupra procesului de reabilitare este important, astfel de subiecte sunt dincolo de scopul acestei lucrări.

MODELE DE ȘTIINȚĂ DE BAZĂ

În anii 1970, studiile științifice de bază efectuate cu modele animale au oferit cadrul pentru modelul tradițional de reabilitare. Aceste date au fost extrapolate și aplicate oamenilor. Aplicarea studiilor pe animale trebuie făcută cu prudență din cauza diferențelor dintre specii. Mulți autori au declarat deschis această aplicabilitate limitată la cazurile clinice umane. 1,5,6 Cu toate acestea, clinicienii au acționat pe baza celor mai bune dovezi disponibile în acel moment.

După întreruperea ACL și reconstrucție sau reparare, imobilizarea pentru o perioadă lungă de timp a fost forma standard de tratament. Noyes și colegii 5.10 au raportat proprietățile funcționale ale ligamentelor la maimuțe. Primatele sălbatice au fost imobilizate timp de opt săptămâni în tencuiala totală a corpului înainte de a fi supuse testării mecanice în tensiune până la eșec în condiții de rată mare de deformare. Rezultatele testării pe 100 de probe de genunchi au arătat o scădere semnificativă a rezistenței și rigidității ligamentelor după 8 săptămâni de imobilizare. Două subgrupuri de maimuțe au suferit perioade de recondiționare de 5 și 12 luni înainte de testare. Rezultatele au arătat recuperarea incompletă a proprietăților ligamentare la 5 luni după reluarea activității și proprietățile de rezistență necesare până la 12 luni pentru a reveni la normal. Ca urmare, au sugerat întârzierea revenirii la activitate pentru o perioadă extinsă de timp după imobilitate, întârzierea revenirii la activitate intensă timp de 6 până la 12 luni și au prescris măsuri de protecție în timpul reabilitării. Aplicarea la oameni a sugerat o întârziere extinsă pentru revenirea la activitate, mai degrabă decât scurtarea duratei imobilizării.

Anatomia vasculară și procesul de vindecare a LCA au fost descrise la câini. Arnoczky și colab. 11 au folosit microangiografie, histologie și tehnici de curățare a țesuturilor pentru a analiza anatomia vasculară normală la opt câini. Ei au raportat că porțiunea centrală a unui ACL canin normal a scăzut vascularizația. La opt săptămâni după tranzacția ACL completă, vindecarea spontană nu a avut loc la un animal. Alm et al 12 au studiat procesul de revascularizare după reconstrucția ACL la 29 de câini. Prin microangiografie și studiu histologic, au descoperit că vascularizația originală a porțiunilor distale și medii ale grefei de tendon rotulian a fost păstrată. Părțile proximale și mijlocii ale grefei la care s-a atașat sutura au fost inițial lipsite de vase funcționale și s-au revascularizat cu 2 luni. Structura grefei seamănă cu un ligament normal la 4 până la 5 luni.

Rougraff și colab. 16 au efectuat analize artroscopice și histologice ale autografelor tendonului rotulian după reconstrucția ACL. Genunchii a 23 de pacienți au suferit artroscopie și biopsie de la 3 săptămâni la 6,5 ​​ani postoperator. Au observat că autografele tendonului rotulian uman au fost viabile încă de la 3 săptămâni, cu excepția biopsiei centrale la 3 săptămâni. Au detectat neovascularitate crescută, morfologie nucleară și activitate fibroblastică la grefele umane în comparație cu stadiul necrotic observat la animale. Ligamentarea necesită până la 3 ani pentru finalizare.

Rougraff și Shelbourne 22 au sugerat că stresul asupra țesutului de vindecare care a rămas sub pragul de eșec ar fi benefic și că programele de reabilitare concepute pentru a limita stresul pot afecta negativ rezultatul final. Această postulare a fost susținută de Hannafin și colab 23 care au efectuat un studiu in vitro asupra efectelor privării de stres asupra tendonului canin. Rezultatele lor au arătat o scădere semnificativă a rezistenței la tracțiune pe parcursul a 8 săptămâni. Ei au sugerat că stresul poate fi necesar pentru vindecarea optimă a grefei și formarea colagenului.

REABILITARE TRADIȚIONALĂ

Aceste studii științifice de bază au condus la convingerea că vindecarea intra-articulară a grefei a fost un proces pe termen lung care a inclus o fază de maturare în care grefa a fost necrotică și slabă. Într-un efort de a proteja grefa, s-a pus accentul pe imobilizare, limitarea extensiei, limitarea greutății și revenirea întârziată la activitate.

În 1981, Paulos și colab. 1 au publicat specificul și raționamentul programului lor de reabilitare postoperatorie pentru pacienți în urma reconstrucției ACL (Figura 1). Deși au declarat deschis că programul lor de reabilitare s-a bazat pe constatări preliminare, opinii și conceput pentru a proteja toți pacienții, mulți medici practicanți au adoptat rapid acest protocol. 2,23,24 Programul de reabilitare a constat din cinci etape care au inclus protecție maximă (12 săptămâni), protecție moderată (24 săptămâni), protecție minimă (48 săptămâni), revenire la activitate (60 săptămâni) și activitate și întreținere.