Pankaj Kaul

Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds, LS1 3EX UK

după

Date asociate

Partajarea datelor nu se aplică acestui articol, deoarece nu au fost generate sau analizate seturi de date în timpul studiului actual.

Abstract

fundal

Complicațiile plăgii sternale profunde sunt mai puțin frecvente după o intervenție chirurgicală cardiacă. Acestea cuprind dehiscența sternală, infecțiile plăgii sternale profunde și mediastinita, care vor fi tratate ca expresii variabile ale unei patologii singulare din motive explicate în text.

Metodologie și revizuire

Acest articol trece în revistă definiția, prevalența, factorii de risc, prevenirea, diagnosticul, microbiologia și gestionarea infecțiilor plăgii sternale profunde și a mediastinitei după o intervenție chirurgicală cardiacă. Rolul terapiei cu plăgi cu presiune negativă și managementul chirurgical inițial și întârziat este discutat cu accent special pe tehnicile plastice cu lambouri musculare și omentale. Sunt prezentate progresele recente în chirurgia reconstructivă.

Concluzii

Complicațiile plăgii sternale profunde nu mai exprimă morbiditate debilitantă și mortalitate ridicată. O mai bună înțelegere a factorilor de risc care predispun la complicații ale plăgii sternale profunde și îmbunătățirea generală a protocoalelor teatrale pentru asepsie au redus dramatic incidența complicațiilor plăgii sternale profunde. Terapia cu plăgi cu presiune negativă și reconstrucția muschilor sau a lamboului omental în timp adecvat și în etapă au transformat rezultatele odată ce apar aceste complicații.

fundal

Complicațiile plăgii sternale profunde sunt mai puțin frecvente după o intervenție chirurgicală cardiacă. Infecțiile plăgii sternale profunde (DSWI) sunt însoțite invariabil de diferite grade de dehiscență sternală și mediastinită. În mod alternativ, chiar și o dehiscență sternală pur mecanică se va infecta rapid în mod secundar, cu excepția cazului în care re-cablarea este efectuată rapid. Prin urmare, în acest articol, complicațiile plăgii sternale profunde vor fi presupuse a include infecții ale plăgii sternale profunde (DSWI), dehiscența sternală (SD) și mediastinita și vor fi tratate ca o entitate singulară care poate avea o expresie variată mai degrabă decât patologii calitativ diferite. Autorul recunoaște că mediastiniturile și infecțiile plăgii sternale profunde după intervenția chirurgicală cardiacă pot apărea fără dehiscență sternală sinceră, dar ceea ce perpetuează invariabil o infecție profundă a plăgii sternale este comunicarea țesuturilor presternale cu mediastinul.

Infecțiile profunde ale plăgii sternale, dehiscența sternală și mediastinita au trecut de la a fi complicații înfricoșătoare ale chirurgiei cardiace la probleme de gestionat. Terapia cu plăgi cu presiune negativă a revoluționat gestionarea pe secție a infecțiilor plăgii sternale profunde. Voletele pectorale, rectus și latissimus și grefele omentale sunt cele mai frecvente forme de reconstrucție sternală, deși au fost utilizate lambouri libere, lambouri perforatoare intercostale, lambouri mamare și grefe osoase alogene.

Metodologie

S-a efectuat o căutare de literatură folosind bazele de date Healthcare Advance Search, cuprinzând în special baze de date PubMed și Medline, până în iunie 2017, folosind titlurile MeSH: Infecții ale plăgii sternale, Deșiscență sternă, Reconstrucție sternă, Latissimus Dorsi Flaps, Flaps Omental, Rectus Abdominis Flaps, Pectoral Flaps, Negative Terapia prin răni prin presiune.

Revizuire

Prezentăm o revizuire a prevalenței, factorilor de risc, prevenirea, diagnosticarea, microbiologia și patogeneza infecțiilor plăgii sternale și a mediastinitei. Discutăm despre gestionarea dehiscențelor timpurii și ulterioare și, prin urmare, în cea mai mare parte infectate, și despre contribuția centrală a terapiei cu plăgi cu presiune negativă. Rolul crucial al diferitelor lambouri musculare, inclusiv pectoral, rectus și latissimus, precum și grefele omentale este elaborat în mod specific. De asemenea, este prezentată o revizuire a unor abordări mai noi care au fost introduse recent pentru a gestiona această complicație care se poate dovedi deosebit de devastatoare dacă nu este tratată devreme și bine.

Prevalenta

Complicațiile plăgii sternale profunde apar la 0,8% până la 1,5% dintre pacienți și până la 8% când se utilizează IMA bilaterale [1, 2]. Cheung și colab. a raportat asupra variabilității impactului mediastinitei postoperatorii asupra supraviețuirii după operații valvulare cu mortalitate cuprinsă între 6% și 70% [3]. Lazar raportează o incidență de 1% până la 4% a infecțiilor plăgii sternale profunde în toate procedurile cardiace și descrie morbiditatea și mortalitatea crescute și scăderea speranței de viață pe termen lung asociate cu mediastinita [4]. Există un consens general că tratamentul precoce reduce mortalitatea.

Factori de risc

Diagnostic

Diagnosticul infecției plăgii sternale profunde, dehiscenței sau mediastinitei se face în general clinic. Durerea disproporționată la tuse, descărcarea persistentă a plăgii, aprecierea mișcării a două jumătăți sternale una față de alta, demascate de inspirație profundă sau tuse sunt semnele de avertizare obișnuite. Ocazional se observă stare de rău nedeterminată, febră, creșterea numărului WBC și a CRP, deteriorarea funcției renale, mediastin lărgit și firele sternale deplasate. Scanarea CT care prezintă întreruperi sternale și lichid retrosternal cu buzunare de aer este diagnostic, deși unele edeme și cheaguri sunt prezente în mediastin în mod obișnuit după operații cardiace [26].

Microbiologie și patogenie

Gardlund și colab. au identificat trei tipuri diferite de mediastinită postoperatorie în chirurgia cardiacă în ceea ce privește microbiologia și patogeneza: 1. mediastinita asociată cu obezitatea, boala obstructivă cronică a căilor respiratorii și dehiscența sternală, de obicei cauzată de stafilococi negativi coagulazici 2. mediastinita după contaminarea peroperatorie a spațiului mediastinal, adesea cauzată prin stafilococ auriu 3. Mediastinita cauzată în principal de răspândirea de la infecția concomitentă în alte locuri în perioada postoperatorie, adesea cauzată de tije gram negative [27]. Un număr mare de DSWI sunt cauzate de specii de stafilococi și multe dintre aceste infecții apar din propria floră nazală a pacientului. Riscul de infecție cu S aureus este crescut de trei ori la purtători și 20% până la 30% din populația generală este purtător de S aureus. Riscul de bacteriemie MRSA postoperator este mai mare la purtătorii de MRSA decât riscul de bacteriemie MSSA postoperator la purtătorii de MSSA, în timp ce 5% până la 15% din totalul admiterilor la ICU sunt purtători de SARM [4].

Tratamentul infecțiilor rănilor

Terapia cu plăgi cu presiune negativă

Dehiscență timpurie

Toate dehiscențele sternale, sterile sau infectate, care provoacă o instabilitate sternală sinceră, duc la dureri considerabile, suferință respiratorie și ocazional compromis hemodinamic și trebuie să se întoarcă la teatru pentru reoperare imediată. Aceasta implică îndepărtarea tuturor firelor sternale, a suturii și a materialului necrotic. Dacă sternul este în general sănătos și bine vascularizat, este suficientă recablarea după debridare sternală limitată. Nu există înlocuitor al sternului sănătos nativ în fața inimii. Autorul nu este un mare credincios în soluție salină caldă continuă, povidonă-iod sau irigare cu antibiotice postoperator. Beneficiul lor este îndoielnic [33], dar există un risc real de tamponare dacă nu se evacuează în mod eficient tot lichidul perfuzat. Dacă țesutul muscular și grăsimea sunt insuficiente pentru a se închide în fața sternului recablat, vor fi necesare lambouri pectorale cu avans mic miocutanat. Scurgerile de aspirație Redivac lăsate câteva zile sub lambourile musculare vor preveni de obicei formarea seromului.

Dehiscențe sternale infectate - o prezentare generală

O adevărată provocare în complicațiile plăgii de sternotomie vine de la pacienții care dezvoltă dehiscențe sternale infectate precoce cu pierderea substanțială a osului sternal, cu o instabilitate mediastinală considerabilă și mișcarea relativă a plăcilor sternale reziduale. Acest lucru nu este în mod evident susceptibil de re-cablare și, în ciuda umplerii spațiului rezidual cu clapă musculară, ar putea exista încă mișcare relativă reziduală a plăcilor sternale cu instabilitate mediastinală. Debridarea sternă urmată de NPWT până când stabilitatea mediastinală este obținută prin aderențe tisulare urmate de lambouri reconstructive este probabil preferabilă la acești pacienți, dar este necesară o observație atentă și atentă.

Clapete majore pectorale

Lambourile rectului abdominis

Grefe Omentale

Latissimus dorsi lambouri

Meland și colab. a descris transpunerea intratoracică a mușchiului scheletal extratoracic în infecțiile intratoracice asociate cu infecția, scurgerea sau sângerarea căilor respiratorii, parenchimul pulmonar, esofagul, inima sau vasele mari [60]. Titian și colab. au descris 5 pacienți cu necroză sternală totală cu expunere a părții anterioare a inimii și aortă ascendentă, inclusiv grefe protetice care au fost supuși transpunerii lamboului latissimus dorsi [61]. Hakala și colab. a raportat repararea unui defect ventricular drept cu grosime completă, cu un lambou latisimus dorsi miocutane de-epitelializat în urma eșecului unui plasture PTFE repararea unei rupturi a ventriculului drept în urma infecției plăgii sternale [62]. Kaul a descris reconstrucția lamboului miocutanat latissimus dorsi datorită neuniunii sternale după 5 sternotomii anterioare la același pacient pentru salvări chirurgicale repetate cu succes ale rupturilor multiple precoce și întârziate ale septului ventricular, ventriculului drept și ventriculului stâng anevrismal după infarctul biventricular masiv [63]. Voletele musculare Latissimus dorsi păstrează aportul de sânge colateral către stern și țesuturile parasternale cu un timp scurt de recoltare, deși mobilizarea lamboului trebuie făcută într-o poziție de decubit lateral, iar pacientul a fost răsturnat mai târziu [64].

Clapete libere și clapete perforatoare

Taeger și colab. au descris 8 pacienți cu osteomielită sternală profundă extinsă care necesită sternectomie totală, unde defectul mare a fost reconstituit prin transplantul de lambou liber folosind lamboul miocutanat vastus lateralis, rectus abdominis și latissimus dorsi bipedicled/lambou parascapular. Deoarece vasele primitoare locale s-au epuizat la toți pacienții, pediculul lamboului a fost anastomozat la o buclă arteriovenosă subclaviană cu debit mare și lungime scurtă ca vas primitor în toate cazurile [65]. Wang și colab. au descris 15 pacienți cărora li s-au supus excizii de cheloide inferioare sternale și abdominale inflamate, infectate și instabile cu perforator de arteră mamară internă (IMAP) și lambouri perforatoare de arteră epigastrică superioară (SEAP), urmate de radioterapie cu doză mică postoperatorie timpurie. Rezultatele preliminare au fost încurajatoare, iar selecția perforatorului și designul clapetei s-au bazat pe angiografie tomografică computerizată pre-operatorie cu rânduri multiple, care s-a corelat bine cu constatările intraoperatorii [66]. Bravo și colab. au descris, de asemenea, 4 pacienți cu clapete de perforator local în stil liber pentru defecte sternale folosind semnale Doppler sonore pentru localizarea perforatorilor [67].

Clapete mamare

Cooper și colab. a descris utilizarea lambourilor mamare fasciocutane inferomediale pentru reconstituirea dehiscenței sternale cu pierderea concomitentă a țesuturilor moi [68]. De Fontaine a combinat mamoplastia de reducere cu lambourile pectorale majore la pacienții cu răni sternale infectate după o intervenție chirurgicală cardiacă din cauza tensiunii inferolaterale pe rană datorită macromastiei [69].

Grefe osoase alogene

Pancholy și colab. a folosit reconstrucția sternală cu placare sternală și utilizarea locală a proteinei morfogenetice osoase (BMP) și a matricei osoase demineralizate, precedată de NPWT și urmată de lambouri pectorale pentru a obține o bună stabilitate sternală după cum s-a observat la 3 și 6 luni de urmărire [70]. Kalab și colab. a descris transplantul de grefă osoasă alogenă de stern (n = 10), calva (n = 1) și numai os spongios zdrobit (n = 2) împreună cu plăci transversale de titan și lambouri bipectorale ca metodă promițătoare și ușor de aplicat în pierderea osoasă severă sternală [71].

Comparații

Nevoia de chirurg plastic

În general, mulți chirurgi cardiaci vor efectua majoritatea procedurilor de mai sus cu un chirurg plastic. Cu toate acestea, consider că, în calitate de chirurgi cardiaci, ar trebui să ne străduim să ne antrenăm pentru a putea trata toate complicațiile plăgii specifice locului pe care le întâlnim.

Concluzii

O mai bună înțelegere a factorilor de risc care predispun la complicații ale plăgii sternale profunde și îmbunătățirea generală a protocoalelor teatrale pentru asepsie au redus dramatic incidența infecțiilor plăgii sternale profunde, dehiscența sternală și mediastinita după o intervenție chirurgicală cardiacă. Terapia cu plăgi cu presiune negativă (NPWT) și reconstrucția musculară sau a lamboului omental cronometrate și etapizate în mod corespunzător au revoluționat rezultatele odată ce apar aceste complicații.