1 Urology Residency Program, Maimonides Medical Center, 4802 10th Avenue, Brooklyn, NY 11219, SUA

întârziată

2 Departamentul de urologie, Centrul medical Maimonides, 4802 10th Avenue, Brooklyn, NY 11219, SUA

Abstract

Un procent din cazurile de obstrucție a joncțiunii ureteropelvice sunt clinic tăcute în copilărie și manifestă simptome la adulți. Prezentăm aici o femeie în vârstă de 25 de ani, cu câțiva ani de durere intermitentă a flancului și simptome abdominale, cu un proces de diagnostic neconcludent anterior, inclusiv imagistica abdominală fără hidronefroză. În cele din urmă, o scanare CT efectuată în timpul unei crize de durere acută a identificat în mod clar hidronefroza din partea dreaptă. Cheile diagnosticului sunt conștientizarea acestei entități, un istoric detaliat și obținerea de studii imagistice în timpul unei crize. Pacientul a suferit ulterior o pieloplastie laparoscopică dreaptă asistată de robot, cu conservarea unui vas de trecere a polului inferior. Subliniem caracteristici remarcabile ale prezentării clinice și ale reparației chirurgicale.

1. Introducere

Joncțiunea ureteropelvică este un loc comun de obstrucție a tractului urinar superior detectat și tratat frecvent în copilăria timpurie. Unele cazuri sunt clinic tăcute până la pubertate și prezente la adulții tineri. Datorită incidenței sale rare la adulți, a simptomelor vagi și a naturii intermitente, diagnosticul adecvat poate fi întârziat sau pacientul poate fi maltratat. Prezentăm o femeie sănătoasă, în vârstă de 25 de ani, cu câțiva ani de durere vagă pe flancul drept și simptome abdominale, cu un antrenament neconcludent anterior de mai mulți medici, inclusiv imagistică avansată, fără dovezi de hidronefroză. O scanare CT efectuată în timpul durerii acute a relevat o hidronefroză dreaptă moderată secundară unei obstrucții a joncțiunii ureteropelvice (UPJO) de către un vas de trecere a polului inferior. Acest caz subliniază importanța imaginii în momentul simptomelor pentru a face diagnosticul corect. Mai mult, este important să creștem gradul de conștientizare a acestui fenomen în rândul colegilor noștri neurologici.

2. Raport de caz

O femeie sănătoasă, în vârstă de 25 de ani, profesoară de grădiniță, fără antecedente medicale semnificative din trecut, a prezentat secției de urgență cu dureri severe, debilitante de flanc drept, după ce a băut două pahare de vin. Istoricul detaliat a relevat câțiva ani de durere abdominală intermitentă, adesea precipitată de alcool, obligând-o să excludă berea din dieta ei. Evaluarea anterioară extinsă prin gastroenterologie, ginecologie și medicină internă nu a produs un diagnostic concludent. Imagistica anterioară a inclus o ecografie pelviană și o ecografie abdominală remarcabilă și RMN-ul abdomenului fără hidronefroză (Figura 1). Istoria chirurgicală trecută a fost remarcabilă pentru o apendicectomie cu câțiva ani mai devreme.


La examen, semnele vitale erau în limite normale, iar examinarea abdominală nu era remarcabilă. Creatinina serică a fost de 1,0 mg/dL. Analiza urinală a observat esterază leucocitară moderată, 10-25 WBCs/hpf și 2-5 RBCs/hpf fără bacterii. Tomografia computerizată a abdomenului în timpul crizei acute de durere a arătat o hidronefroză dreaptă moderată, fără hidroureter. Nu a existat urolitiază și s-a păstrat parenchimul renal (Figura 2). De altfel, s-a observat o venă cavă inferioară duplicată distală de venele renale. La o analiză detaliată, a existat o navă cu un pol inferior care traversa inferior punctului de hidronefroză maximă. Diagnosticul a fost revizuit cu pacientul și a fost externată cu medicamente pentru durere și a fost planificată o intervenție chirurgicală electivă.


Câteva săptămâni mai târziu, pacientul a suferit pieloplastie laparoscopică dreaptă asistată de robot. O pielogramă retrogradă preoperatorie a confirmat un ureter de calibru normal și un sistem pielocaliceal dilatat. „Minciuna orizontală” a bobinei proximale a stentului JJ a sugerat în plus o navă de trecere (Figura 3). Intraoperator, un vas cu pol inferior a fost vizualizat direct deasupra joncțiunii ureteropelvice. Ureterul a fost dezmembrat și transpus anterior și a fost excizat un segment stenotic de 2 cm. Pelvisul renal și ureterul au fost reanastomozate peste stentul anterior vasului de trecere conservat (Figura 4). Pacientul a tolerat procedura fără complicații și a fost externat acasă în ziua postoperatorie nr. 1. Stentul a fost îndepărtat fără incidente la patru săptămâni după operație și pacientul a raportat rezolvarea simptomelor sale.


3. Discuție

În 1864, Józef Dietl a descris episoade violente intermitente de dureri de flanc superior crampe și greață cauzate de o obstrucție a joncțiunii ureteropelvice definind un scenariu clinic care încă îi poartă numele [1]. Blocarea cronică a fluxului de urină provoacă durere, stază urinară și deteriorare renală. Cele mai frecvente etiologii sunt compresia externă dintr-un vas aberant care asigură circulația polului inferior al rinichiului sau malformația intrinsecă a unui segment al ureterului proximal [2]. Cauzele mai puțin frecvente includ inserția ureterală ridicată sau un polip ureteral [3].

Unele cazuri nu devin simptomatice până la vârsta adultă, cu dureri precipitate de băuturi care induc diureza, cum ar fi cafea sau alcool. Adesea simptomele sunt vagi și se referă la abdomen sau pelvis [3]. Pacienții raportează crize intermitente de durere cu rezultate normale ale examenului fizic și studii imagistice în perioadele de pauză. Natura creșterii și scăderii poate duce la confuzii diagnostice și pot exista mai multe vizite de medic specialist de-a lungul câtorva ani fără diagnostic definitiv [4]. După cum sa menționat în acest caz, absența hidronefrozei în cazul întârzierilor imagistice abdominale se referă la urologie pentru o evaluare ulterioară.

Imaginea abdominală în secțiune transversală în momentul durerii acute este esențială pentru identificarea hidronefrozei. În timp ce o scanare renală este standardul de aur pentru a documenta obstrucția funcțională, un studiu recent realizat de Ozayar și colab. a remarcat faptul că aproape toți pacienții cu un tablou clinic extrem de sugestiv, dar rezultatele echivalente ale scanării renale beneficiază de corecție chirurgicală [5]. În acest caz, istoricul clinic clasic și descoperirile CT definitive la momentul durerii au evitat necesitatea unei scanări renale. O scanare nucleară trebuie efectuată la pacienții cu un scenariu clinic neclar sau pentru a stabili funcția renală divizată dacă există semne de atrofie parenchimatoasă [6].

Succesul publicat al pieloplastiei deschise tradiționale este mai mare de 93%. Complicațiile includ perforarea intestinului, leziuni vasculare și scurgeri de urină. Majoritatea chirurgilor lasă un stent ureteral în loc timp de patru până la șase săptămâni după operație. Dacă operația inițială nu reușește, se efectuează o endopielotomie sau pieloplastie repetată [7]. În ultimii ani abordările minim invazive au apărut ca o alternativă viabilă cu durere redusă, convalescență mai timpurie, șederi mai scurte în spital și produse cosmetice îmbunătățite. Studii recente privind pieloplastia robotizată la copii și adulți au produs rate de complicații scăzute, cu eficacitate pe termen lung echivalentă cu o abordare deschisă [8, 9]. Efectuăm pielogramă retrogradă în momentul operației pentru a localiza locul obstrucției pentru plasarea portului robotizat.

În concluzie, obstrucția joncțiunii ureteropelvice este un proces important și rezolvabil al bolii la copiii mai mari și la adulții tineri. Pacienții se întâlnesc adesea cu mai mulți medici înainte de a se pune un diagnostic definitiv din cauza naturii intermitente și a simptomelor vagi ale acestei boli. Imagistica în momentul simptomelor este esențială pentru documentarea hidronefrozei. Tehnicile minim invazive au arătat rezultate excelente cu morbiditate minimă, în special la copiii mai mari și la adulți.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe

  1. J. Dietl, „Wandering nieren and deren einklemmung” Wiener Medical Weekly, vol. 14, pp. 153–166, 1864. Vezi la: Google Scholar
  2. A. J. Wein, L. R. Kavoussi, A. C. Novick, A. W. Partin și C. A. Peters, „Obstrucție urinară congenitală: fiziopatologie și evaluare clinică”, în Campbell-Walsh Urology, pp. 3029–3046, Saunders Elsevier, Philadelphia, Pa, SUA, ediția a 10-a, 2011. Vezi la: Google Scholar
  3. R. V. Patel, N. Johal, K. Evans și I. Mushtaq, „Hidronefroză ușoară prenatală cu polip ulterior al ureterului superior la un copil care prezintă criză recurentă a Dietl”. Rapoarte de caz BMJ, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. K. Mergener, J. L. Weinerth și J. Baillie, „Criza Dietl: un sindrom al durerii abdominale episodice de origine urologică care poate fi prezent la un gastroenterolog”. Revista Americană de Gastroenterologie, vol. 92, nr. 12, pp. 2289–2291, 1997. Vezi la: Google Scholar
  5. A. Ozayar, J. I. Friedlander, N. A. Shakir, J. C. Gahan, J. A. Cadeddu și M. S. C. Morgan, „Obstrucția echivalentă a joncțiunii ureteropelvice pe renograma diuretică - ar trebui să se ofere pieloplastie minim invazivă pacienților simptomatici?” Jurnalul de urologie, vol. 193, nr. 4, pp. 1278–1282, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. K. Ramaswamy, T. Marien, A. Mass, M. Stifelman și O. Shah, „Abordare simplificată a estimării funcției renale pe baza tomografiei computerizate” Jurnalul canadian de urologie, vol. 20, nr. 4, pp. 6833–6839, 2013. Vizualizare la: Google Scholar
  7. J.-D. Tsai, F.-Y. Huang, C.-C. Lin și colab., „Hidronefroză intermitentă secundară obstrucției joncțiunii ureteropelvice: caracteristici clinice și imagistice” Pediatrie, vol. 117, nr. 1, pp. 139–146, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. P. Murthy, J. A. Cohn și M. S. Gundeti, „Evaluarea pieloplastiei laparoscopice și deschise asistate de robot la copii: experiența unui singur chirurg” Analele Colegiului Regal al Chirurgilor din Anglia, vol. 97, nr. 2, pp. 109–114, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. T. Marien, M. A. Bjurlin, B. Wynia și colab., „Rezultatele reconstrucției tractului urinar superior laparoscopic asistat de robot: 250 de pacienți consecutivi” BJU International, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar