Abstract

Introducere

Datele indică faptul că excesul de greutate și obezitatea în rândul femeilor în vârstă de reproducere a crescut în ultimul deceniu și aproape 60% dintre femeile în vârstă de reproducere din SUA sunt supraponderale sau obeze. Acest lucru contribuie la rata de 31% a excesului de greutate și a obezității la copiii din SUA cu vârsta cuprinsă între 2-19 ani [1-3].

Obiectivele noastre pentru această revizuire au fost să rezume cercetările existente cu privire la cauzele potențiale ale incidenței reduse a alăptării, exclusivității și duratei la femeile obeze, să prezinte rezultatele intervențiilor existente de alăptare la această populație și să discute considerațiile clinice ale relevanței și direcțiile viitoare pentru cercetare.

Metode

ratelor

Diagrama de flux PRISMA 2009 utilizată la selectarea articolelor pentru această recenzie

Revizuire

Factori care au impact asupra alăptării timpurii

Factori mecanici/edem

Factorii mecanici, cum ar fi țesutul suplimentar al corpului, areolele mai mari și sânii mai mari, care reduc zona picioarelor, au fost adesea citați ca un impediment pentru alăptarea la femeile obeze [6, 7, 9, 40, 47, 48]. În ciuda frecvenței acestei sugestii, nu am găsit studii publicate care să documenteze un impact semnificativ al factorilor mecanici asupra alăptării la mamele obeze. Există, totuși, dovezi că femeile obeze sunt mai susceptibile de a experimenta edeme postpartum semnificative [12].

Acest lucru poate avea ca rezultat punerea în comun a încărcăturii de lichid în sâni, aplatizarea mameloanelor și îngreunarea blocării. Dincolo de aceasta, este posibil ca unele femei, cu toate că nu toate, obeze să aibă sâni mai mari, ceea ce poate face ca pozițiile tradiționale de alăptare să devină mai provocatoare [47].

Întârzierea debutului lactogenezei II

Lactogeneza II, sau apariția producției abundente de lapte, este declanșată de transcrierea genelor responsive la prolactină după îndepărtarea progesteronului placentar [49]. Pentru majoritatea mamelor, lactogeneza II apare în 72 de ore după naștere. Studiile au demonstrat că obezitatea maternă este asociată cu întârzieri în debutul lactogenezei II (DOL), care poate reduce încrederea mamei că laptele său este suficient pentru copilul ei, poate duce la introducerea timpurie a înlocuitorilor laptelui matern și poate duce la încetarea timpurie a alăptării. [48]. Un mic studiu observațional într-un spital elvețian a constatat că mamele obeze au mai multe șanse să utilizeze „ajutoare pentru alăptare”, cum ar fi sticle, cupe și supliment de maltodextrină [50], iar această observație este în concordanță cu rezultatele unor studii mai mari care indică faptul că mamele obeze sunt mai probabil să alăpteze exclusiv la externare, chiar și în rândul celor care intenționează să alăpteze exclusiv [51].

Mai multe studii sugerează acum că insulina este necesară pentru lactogeneza II și un dezechilibru în insulină poate influența direct momentul lactogenezei II. Femeile obeze au un declin mai puțin accentuat al concentrațiilor de insulină de la sfârșitul sarcinii până la inițierea alăptării, ducând probabil la mai puțină glucoză disponibilă pentru sinteza laptelui [56]. Nommsen-Rivers, Dolan și Huang au descoperit recent că raportul insulină/glucoză măsurat la 26 de săptămâni de gestație ar putea prezice momentul lactogenezei II [57]. În mod similar, secvențierea ARN a stratului de grăsime din laptele uman a demonstrat o expresie crescută a receptorului de proteină tirozin fosfatază tip F, o fosfatază cunoscută pentru a regla în jos semnalizarea insulinei într-un grup de mame cu DOL [58].

Fiecare dintre acești factori poate contribui la DOL la femeile obeze.

Factori care afectează durata mai lungă a alăptării și exclusivitatea la femeile obeze

Androgeni

În plus față de modificările prolactinei și insulinei, androgenii liberi cresc și odată cu creșterea IMC la femei [59]. Un studiu recent realizat de Carlsen și colab. a constatat o corelație negativă între nivelurile de androgeni de la jumătatea sarcinii și durata alăptării la 3 și 6 luni [60]. Unele date indică, de asemenea, că sindromul ovarian polichistic (SOP) poate juca un rol în reducerea duratei și exclusivității alăptării la femeile obeze [61, 62]. SOP este asociat cu androgeni crescute, anomalii metabolice și hipotiroidism, iar SOP apare adesea alături de supraponderalitate sau obezitate [63]. Un studiu din 2008 realizat de Vanky și colab. a constatat că, în prima lună de lactație, mamele cu SOP au fost mai puțin probabil să alăpteze exclusiv [64]. Autorii au sugerat că această diferență ar putea fi cauzată de nivelurile ușor crescute ale celui de-al treilea trimestru al androgenului dehidroepiandrosteron (DHEA) la mamele cu SOP [64].

Disfuncție tiroidiană

Obezitatea și excesul de greutate pot rezulta din hipotiroidismul subclinic și evident, ale cărui simptome (oboseală, creștere în greutate, căderea părului) pot fi respinse ca plângeri normale postpartum [65]. Modelele animale au demonstrat cerința pentru levotiroxină (T4) și liotironină (T3) în inițierea și menținerea lactației, iar mamele umane cu niveluri suboptimale pot avea un aport de lapte mai mic și eliberare redusă de oxitocină ca răspuns la alăptare [66].

Tratamentul cu levotiroxină pentru a aduce nivelurile materne de T4 și hormon stimulator al tiroidei (TSH) în limitele normale ameliorează, în general, problemele pe care hipotiroidismul le prezintă în timpul alăptării [67]. Mai multe surse recomandă acum ca nivelurile serice de TSH între 0,5 și 2,5 să fie optime pentru sarcină și poate și pentru alăptare [68, 69].

Factori psihosociali

Mai multe studii au legat obezitatea de factori psihosociali care reduc în mod independent inițierea, exclusivitatea și durata alăptării. În studiul din 2014 al celor 2824 de participanți americani la Studiul II privind practicile de hrănire a sugarilor (IFPSII), Hauff, Leonard și Rasmussen au constatat că femeile obeze au demonstrat o încredere redusă în capacitatea lor de a-și atinge propriile obiective de alăptare (p Tabelul 1 Intervenții pentru creșterea alăptării la mamele obeze

Datele inițiale au indicat faptul că grupurile de intervenție și de control nu au fost echivalente în IMC la naștere. Când a fost ajustată pentru IMC la naștere, regresia logistică a constatat că probabilitatea oricărei alăptări la 30 de zile a fost semnificativ mai mică în grupul de intervenție (p a –75 a percentile: 14–142 zile) comparativ cu 41 de zile pentru mamele martor (3–133 zile, p = 0,003) [90]. Cei cărora li s-a acordat intervenția de sprijin au avut, de asemenea, o durată crescută a oricărei alăptări (mediană 184 zile (92-185 zile) comparativ cu cei din grupul de control (mediană 108 zile (16-185 zile) p = 0,002) [90]. pentru alăptarea exclusivă la trei luni (AOR 2,45; IÎ 95%: 1,36, 4,41; p = 0,003) și alăptarea parțială la șase luni (OR 2,25; IÎ 95%: 1,24, 4,08; p = 0,008) [90] Un impact asupra durata alăptării a fost evidentă chiar înainte de începerea apelurilor telefonice, indicând faptul că efectul Hawthorne ar fi putut juca un rol [90, 91].

Intervențiile în sine au diferit, de asemenea, în mai multe moduri care ar fi putut avea impact asupra rezultatului studiului. Chapman și colab. studiul a început prenatal în timp ce Carlsen și colab. a început la trei zile după naștere [89, 90]. Toate interacțiunile din Carlsen și colab. studiul s-a făcut prin telefon, comparativ cu un amestec de telefon și vizite personale în Chapman și colab. studiu. Acest lucru este interesant întrucât o revizuire Cochrane din 2012 privind intervențiile de sprijin pentru alăptare a concluzionat că sprijinul programat regulat a fost mai eficient în creșterea duratei și exclusivității alăptării decât sprijinul care a cerut mamelor să ceară ajutor [94]. Proiectarea Carlsen și colab. Studiul a inclus 7 apeluri telefonice la intervale regulate, care ar fi putut fi mai ușor de implementat într-un program previzibil pentru mame. În plus, Carlsen și colab. studiul a folosit un singur IBCLC pentru a furniza toate contactele, în timp ce Chapman și colab. studiul a folosit mai mulți consilieri inter pares [89, 90]. Utilizarea unei singure persoane de sprijin pentru toate mamele, mai degrabă decât a contactelor multiple cu stiluri de comunicare variate, abilități de consiliere și experiență personală de alăptare ar fi putut crește fidelitatea intervenției.

Considerații clinice

Mulți medici nu știu de cercetările care arată că femeile obeze au rate mai mici de alăptare sau cauzele propuse [54]. Eforturile noastre de a ajuta mamele obeze să își atingă obiectivele de alăptare sunt limitate atât de o cunoaștere incompletă a factorilor biologici care pot influența succesul alăptării la femeile obeze, cât și de numărul mic de intervenții care vizează această populație. În Tabelul 2, am furnizat câteva considerații clinice de care să fim conștienți atunci când ajutăm mamele obeze să alăpteze.

Direcția viitoare

Concluzii

Obezitatea este un factor de risc major pentru inițierea redusă, durata și exclusivitatea alăptării. Am ajuns la concluzia că multe dintre dovezile din acest stadiu indică factori fiziologici precum nașterea dificilă, debutul întârziat al lactogenezei II și dezechilibrele hormonilor și adipokinelor, care contribuie probabil la scăderea ratelor de alăptare la femeile obeze. Deși am găsit patru intervenții de alăptare publicate la această populație, doar o singură intervenție care oferă sprijin programat de către un IBCLC a arătat un efect semnificativ pentru creșterea duratei de alăptare și a exclusivității la mamele obeze. Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a identifica variabilele comportamentale și fiziologice modificabile care pot duce la creșterea exclusivității și duratei alăptării la mamele obeze.