Anna Rybak

1 Departamentul de Gastroenterologie, Divizia de Neurogastroenterologie și Motilitate, Spitalul Great Ormond Street, Londra WC1N 3JH, Marea Britanie; [email protected] (A.R.); [email protected] (M.P.); [email protected] (N.T.)

gastro-esofagian

Marcella Pesce

1 Departamentul de Gastroenterologie, Divizia de Neurogastroenterologie și Motilitate, Spitalul Great Ormond Street, Londra WC1N 3JH, Marea Britanie; [email protected] (A.R.); [email protected] (M.P.); [email protected] (N.T.)

2 Departamentul de Medicină Clinică și Chirurgie, Universitatea din Napoli Federico II, 80138 Napoli, Italia

Nikhil Thapar

1 Departamentul de Gastroenterologie, Divizia de Neurogastroenterologie și Motilitate, Spitalul Great Ormond Street, Londra WC1N 3JH, Marea Britanie; [email protected] (A.R.); [email protected] (M.P.); [email protected] (N.T.)

3 celule stem și medicină regenerativă, UCL Institute of Child Health, 30 Guilford Street, Londra WC1N 1EH, Marea Britanie

Osvaldo Borrelli

1 Departamentul de Gastroenterologie, Divizia de Neurogastroenterologie și Motilitate, Spitalul Great Ormond Street, Londra WC1N 3JH, Marea Britanie; [email protected] (A.R.); [email protected] (M.P.); [email protected] (N.T.)

Abstract

Refluxul gastro-esofagian (GER) este frecvent la sugari și copii și are o prezentare clinică variată: de la sugari cu insuficiență inocentă la sugari și copii cu complicații esofagiene și extraesofagiene severe care definesc boala patologică de reflux gastro-esofagian (GERD). Deși fiziopatologia este similară cu cea a adulților, simptomele GERD la sugari și copii sunt adesea distincte de cele clasice, cum ar fi arsurile la stomac. Trecerea conținutului gastric în esofag este un fenomen normal care apare de multe ori pe zi, atât la adulți, cât și la copii, dar, la sugari, mai mulți factori contribuie la exacerbarea acestui fenomen, inclusiv o dietă lichidă pe bază de lapte, poziția culcată și atât structurală cât și imaturitatea funcțională a joncțiunii gastro-esofagiene. Acest articol se concentrează pe prezentarea, diagnosticul și tratamentul GERD care apare la sugari și copii, pe baza ghidurilor disponibile și actuale.

1. Introducere

Refluxul gastro-esofagian (GER) se referă la trecerea involuntară a conținutului gastric în esofag. La copii, acesta reprezintă adesea un fenomen fiziologic, în special la sugarii cu insuficiență inocentă. În schimb, boala GER (GERD) apare atunci când refluxul conținutului gastric provoacă simptome și/sau complicații supărătoare. Este una dintre cele mai frecvente cauze ale simptomelor foregut în toate grupele de vârstă pediatrică [1,2].

Chiar dacă fiziopatologia și simptomele, în special la copiii mai mari, ale GERD pediatric sunt similare cu cele la adulți, copiii pot prezenta, de asemenea, o gamă largă de simptome gastro-esofagiene și extraesofagiene și complicații potențiale [3].

Abordarea conservatoare a „educa-testează-tratează” pare a fi deosebit de importantă la sugari, unde regurgitația reflectă cel mai frecvent imaturitatea fiziologică a joncțiunii gastro-esofagiene, inclusiv o distanță scurtă și lipsa unghiului acut între esofag și fundul gastric. (unghiul lui), unde alimentele sunt stocate inițial după ingestie. Această imaturitate fiziologică este adesea tranzitorie și se ameliorează fără nicio intervenție medicală, dar crește posibilitatea supra-medicalizării GER în copilărie și posibilele consecințe adverse ale încercării de tratament fără beneficii clinice așteptate. Există, totuși, un pacient pediatric cu GERD potențial sever sau persistent, care necesită o evaluare suplimentară și o atenție acordată consecințelor potențiale pe termen lung ale bolii în sine, având în vedere și efectele secundare ale tratamentului acesteia. Următorul articol se concentrează pe prezentarea, diagnosticul și tratamentul GERD la populația pediatrică, precum și diferențele cu GERD la adulți.

2. Evoluția și cursul natural de regurgitare în grupa de vârstă pediatrică

Trecerea conținutului gastric în esofag (adică GER) este un fenomen normal care apare de multe ori pe zi, atât la adulți, cât și la copii. Sugarii sunt predispuși în special să regurgiteze și s-a demonstrat că numărul sugarilor cu acest fenomen scade de la aproximativ 80% în prima lună de viață la mai puțin de 10% la vârsta de un an [4]. Un studiu realizat de Miyazawa și colab. la 921 de sugari au arătat că peste 47% dintre sugarii de o lună au una sau mai multe episoade de regurgitare sau vărsături pe zi, însă acest număr scade la doar 6,4% până la vârsta de șapte luni [5]. Câțiva factori contribuie la exacerbarea acestui fenomen la copiii mai mici, inclusiv dieta unică sau predominant lichidă pe bază de lapte, poziția culcată și imaturitatea funcției și structurii joncțiunii gastro-esofagiene [6].

3. Prezentarea clinică a GERD la populația pediatrică

3.1. Când să suspectezi GERD?

Refluxul gastro-esofagian fiziologic (GER) apare la 40% până la 65% din toți sugarii sănătoși, cu vârsta cuprinsă între o lună și patru luni, făcându-l o condiție destul de caracteristică a vieții postnatale timpurii. Datorită ratei ridicate a GER în copilărie, este important să se facă distincția între ceea ce este fiziologic și ceea ce este o reacție sau simptom patologic. În regurgitația fiziologică („scuipat” sau înfundat) procesul este în mare parte pasiv sau fără efort, iar punctul final al materialului gastric care a refluxat în esofag este de obicei orofaringele. La vărsături, materialul este expulzat cu forță din gură, însă ambele simptome sunt uneori dificil de diferențiat, prin urmare ar trebui investigate alte simptome sau complicații [10].

GERD apare atunci când refluxul conținutului gastric provoacă simptome care sunt supărătoare, afectează calitatea vieții sau provoacă complicații patologice, detaliile sunt enumerate mai jos:

Pierderea în greutate sau creșterea greutății necorespunzătoare

Plâns și agitație în timpul și după hrănire

Emesis și/sau hematemesis

Respirație urât mirositoare, bâlbâială sau sufocare la sfârșitul hrănirii

Tulburări de somn și trezire frecventă pe timp de noapte

Posturare distonică a gâtului (sindrom Sandifer)

Simptome respiratorii (aspirație, pneumonie recurentă, stridor cronic, respirație șuierătoare)

Aceste simptome sunt adesea nespecifice și pot fie să imite, fie să fie cauzate de alte afecțiuni legate de copilărie, cum ar fi alergia la proteinele din laptele de vacă, stenoza pilorică, malrotarea, supraalimentarea, fistula traheo-esofagiană sau constipația. Prin urmare, un istoric medical aprofundat și o examinare sunt cruciale pentru un diagnostic și tratament adecvat.

Spre deosebire de adulți și copiii mai mari, sugarii și copiii mici nu sunt capabili să-și verbalizeze simptomele și o serie de simptome non-verbale și semne au fost folosite ca surogate. Iritabilitatea cuplată cu arcuirea spate la sugari este considerată a fi un echivalent al arsurilor la stomac la copiii mai mari. Trebuie excluse alte cauze ale iritabilității și mișcărilor anormale, inclusiv alergia la proteinele din laptele de vacă, tulburările neurologice, constipația și infecția. La copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 12 ani, principalele simptome includ insuficiență, vărsături, dureri abdominale și dificultăți de hrănire, dar simptomele tipice GER pot fi evaluate în mod fiabil la copiii cu vârsta cuprinsă între 8 și 12 ani [11]. Nelson și colab. au arătat cum simptomele GERD pot varia în funcție de vârsta pacientului (Tabelul 1) [3].

tabelul 1

Boala de reflux gastro-esofagian (GERD) - Simptome legate de vârstă [10,11,12].

Vârsta pacienților Simptome GERD
Copii cu vârsta de 2 aniRegurgitare și vărsături
Iritabilitate cu furaje și în perioada postprandială
Arcuire în spate
Plângând
Refuzul alimentelor
Tuse
Apnee
Copii cu vârsta cuprinsă între 3 și 17 aniRegurgitare și vărsături
Arsuri la stomac
Greaţă
Durere epigastrică/stomac
Tuse și respirație șuierătoare

În studiul lor, părinții copiilor de la 3 la 9 ani au raportat că copiii lor au avut cel mai adesea dureri epigastrice. Copiii mai mari s-au plâns mai mult de arsuri la stomac și insuficiență; cu toate acestea, plângerile de durere abdominală au fost frecvente la ambele grupe de vârstă [3].

Există anumite condiții, care predispun la GERD sever, cronic. Acestea includ afectarea neurologică, obezitatea, anomaliile anatomice, cum ar fi atrezia esofagiană, hernia hiatală sau acalazia, fibroza chistică, transplantul de plămâni și antecedente familiale de GERD, esofagul Barrett sau adenocarcinom esofagian [11].

3.2. GERD și alergia alimentară

La copii, prevalența alergiilor alimentare este estimată la aproximativ 6-8%, unele studii raportând prevalența chiar și până la 18% [13,14]. Ambele, regurgitarea și vărsăturile sunt manifestări clinice bine recunoscute ale alergiilor alimentare, în principal ale alergiilor la proteinele din laptele de vacă (CMPA), care reprezintă cea mai frecventă alergie alimentară din copilăria timpurie. Deși este dificil să se facă o discriminare între GERD și simptomele GER alergice bazate doar pe tabloul clinic, acest lucru este deosebit de important în ceea ce privește tratamentul viitor.

Deși prezentarea CMPA se suprapune cu GERD și ambele condiții pot coexista în mod obișnuit atât la sugari, cât și la copii, studiile care abordează relația dintre aceste două entități au arătat o asociere generală cuprinsă între 16% și 55%, mult dincolo de ceea ce se poate aștepta din pură coincidență . Nielsen și colab. Au arătat că 56% dintre copiii cu GERD severă s-au dovedit a avea CMPA în dublă orbire sau provocare deschisă [15]. Ulterior, Yukselen și Celtik au studiat frecvența alergiilor alimentare la copiii cu vârsta sub cinci ani cu un răspuns slab al simptomelor GERD la tratamentul farmacologic și au constatat o prevalență a alergiilor alimentare la 43% în grupul de studiu, cu mai mult de o treime din pacienți ( 38,4%) care prezintă o reacție alergică numai la proteina din laptele de vacă [16]. Studiile anterioare privind alergia alimentară (CMPA și alergia dependentă de imunoglobulina E) la GERD la copii au arătat rezultate similare, raportând o asociere între 43% și 48% [17,18].

Deoarece prevalența atât a GERD, cât și a diagnosticelor de alergie alimentară a crescut în ultimul deceniu, împreună cu o creștere a prescripției de inhibitori ai pompei de protoni și a antagonistilor receptorilor H2, acest lucru a ridicat întrebări cu privire la posibilele efecte ale modificării pH-ului gastric asupra dezvoltării alergiilor alimentare. . Pe baza studiilor efectuate pe animale, medicația antiacidă afectează digestia gastrică a proteinelor, cu potențialul de a forma proteine ​​dietetice noi, care la rândul lor ar putea promova sinteza IgE specifică și ar putea duce la alergie alimentară [19]. Trikha și colab. a arătat că copiii expuși la supresori ai acidului gastric din cauza GERD au fost de două ori mai susceptibili de a fi diagnosticați cu alergie alimentară după un an de tratament, comparativ cu controalele sănătoase, precum și la copiii cu GERD doar în tratament conservator (non-farmacologic) [20].

Mai multe studii au arătat, de asemenea, că cel puțin la un subgrup de pacienți, GERD nu este doar asociat cu CMPA, ci poate fi, de asemenea, indus de acesta. Într-adevăr, Borrelli și colab. a arătat la 17 copii cu CMPA și GERD suspectați că expunerea la laptele de vacă crește numărul de episoade de reflux slab acid [21]. Cu toate acestea, luând în considerare faptul că alergia alimentară cu simptome gastro-intestinale predominante nu este în mare parte legată de IgE, ar trebui luate în considerare alte mecanisme fiziopatologice care stau la baza relației dintre alergie și GERD și necesită investigații suplimentare.

3.3. GERD și simptome respiratorii

Într-un mare studiu retrospectiv transversal pe 1980 copii cu GERD și 7920 martori, autorii au arătat o apariție semnificativ mai mare de sinuzită, laringită, astm, pneumonie și bronșiectazie la pacienții care suferă de GERD [26]. Într-un alt studiu, deși a apărut o prevalență semnificativ mai mare a astmului bronșic la copiii cu GERD care prezintă simptome respiratorii comparativ cu subiecții care prezintă doar simptome gastrointestinale (35,3% față de 5,3%, respectiv), prevalența generală a astmului la pacienții cu și fără GERD a fost similar [27]. Prin urmare, deși se recomandă o asociere între astm și GERD, relația cauză-efect necesită elucidare suplimentară.

Gama diferitelor metodologii de diagnostic utilizate în studiile de cercetare afectează interpretarea rezultatelor, inclusiv lipsa unei definiții standardizate pentru bolile și/sau simptomele respiratorii sau lipsa unei relații temporale clar între apariția simptomelor și/sau semnelor respiratorii și GERD. Mai mult, este dificil să se evalueze dacă copiii cu GERD prezintă un risc crescut de boli respiratorii în studii care nu evaluează prevalența acelorași tulburări într-un grup de control. Un alt factor confuz este că evaluarea prevalenței GERD la copiii cu tulburări respiratorii prin utilizarea metodologiilor de diagnostic nu poate fi extrapolată la populația generală, deoarece gastroenterologii pediatrici investighează copiii în general numai după eșecul terapiei convenționale.