Boala vezicii biliare

Pietrele biliare sunt foarte frecvente și prevalența lor crește semnificativ odată cu vârsta; este, de asemenea, determinat de sex, greutatea corporală și rasă. Din fericire, majoritatea calculilor biliari nu provoacă simptome severe, precum colici și icter. Acestea sunt cel mai bine detectate prin ultrasunografie, deși colangiopancreatografia retrogradă endoscopică și scanarea rezonanței magnetice pot fi necesare pentru calculii conductelor.

Pietrele biliare dificile sunt, în general, tratate prin colecistectomie, iar două treimi din aceste proceduri sunt efectuate prin laparoscopie. Pietrele din conducte pot fi tratate cu pancreatografie retrogradă endoscopică, sfincterotomie și extracție sau prin coledocotomie deschisă. Dizolvarea cu acid ursodeoxicolic poate fi un tratament de rezervă util pentru unii pacienți. Simptomele persistente după operație sunt frecvente și uneori sunt dificil de tratat.

Puncte rezumative

Operațiunile de îndepărtare a calculilor biliari au devenit mai frecvente, probabil pentru că indicațiile pentru acestea s-au schimbat

70% din calculii din vezica biliară nu cauzează simptome

Colecistectomia ameliorează durerea, dar 50% dintre pacienți mai prezintă simptome digestive după aceea

Colecistectomia laparoscopică nu a redus morbiditatea generală, mortalitatea sau costul operației, deoarece operațiile sunt acum efectuate la persoanele care sunt mai în vârstă și mai puțin apte

Boala vezicii biliare

De ce avem deloc o vezică biliară este ceva misterios. Multe animale precum caii, porumbeii și șobolanii se descurcă destul de bine fără unul. Vezica biliară funcționează ca un depozit și concentrator opțional pentru bila secretată de ficat. Acizii biliari sunt importanți pentru ca grăsimile din intestin să devină solubile înainte de digestie și absorbție. Vezica biliară se contractă pentru a scoate concentrații mari de bilă în duoden atunci când se consumă o masă grasă - dar face același lucru atunci când se ia orice alt fel de masă sau chiar atunci când se bea apă. În mod evident, vezica biliară nu este esențială pentru digestia umană, deoarece pacienții care au suferit o colecistectomie nu au probleme în acest sens. De fapt, uneori se pare că rolul său principal este acela de a-i ține pe medici ocupați.

În plus față de acizii biliari, ficatul secretă colesterol și bilirubină în bilă și aici se află problema principală. Colesterolul nu este întotdeauna într-o soluție stabilă, chiar și la persoanele perfect sănătoase și se poate cristaliza pentru a forma pietre. În plus, bilirubina conjugată solubilă poate fi convertită în bilirubină liberă, care apoi precipită. Bila din vezica biliară este, prin urmare, o „supă concentrată instabilă de probleme chimice”.

Prezența pietrelor în vezica biliară explică aproape toate bolile cauzate de acest organ. Se crede că procesul de formare a pietrei este rezultatul unui triplu defect:

Pacienții cu calculi biliari au o bilă și mai instabilă decât noi ceilalți

Au o activitate mai lentă a vezicii biliare, ceea ce permite cristalelor să crească în pietre mari

Sunt, de asemenea, mai predispuși să nucleeze cristale în primul rând, inițind astfel procesul.

Componenta principală a calculilor biliari este colesterolul, pe care ficatul îl elimină din organism prin tractul biliar și intestin, dar pigmentul bilirubinei poate forma singur calculi, iar sărurile de calciu se alătură, de asemenea, în proces, în diferite grade.

Cine suferă de boala vezicii biliare?

Prevalența calculilor biliari în populație poate fi măsurată convenabil prin ultrasunografie 1, 2 și prevalența bolii vezicii biliare este luată ca suma persoanelor cu calculi biliari și a celor care au suferit o colecistectomie. O tehnică alternativă este sondajul de necropsie, 3 - 7, care oferă aceleași cifre, dar cu puține informații despre simptomele din timpul vieții.

Boala Gallstone a devenit mai frecventă în Marea Britanie în a doua jumătate a secolului XX. 8-10 Acest lucru se datorează parțial îmbătrânirii populației, dar probabil și din alte motive, cum ar fi creșterea obezității în populație (figura). Medicii care cred că calculii biliari sunt o boală a femeilor de vârstă mijlocie se înșală. Deși femeile au mai multe pietre la fiecare vârstă și 11% dintre femeile de 40 de ani au pietre, aceasta este o proporție mai mică decât 45% dintre bărbații de 90 de ani care au pietre biliare.

Sarcina crește riscul de calculi biliari, dar pilula contraceptivă orală nu. 11 Deși există dovezi că dozele mari de estrogeni găsite în terapia de substituție hormonală pot provoca pietre, nu avem încă dovezi certe că acesta este cazul. Există un acord general că obezitatea provoacă pietre. 12, 13 Cu siguranță, obezitatea morbidă (indicele de masă corporală> 40) este puternic legată de calculi, dar cu atât mai mult este reducerea rapidă a greutății cauzată de o dietă strictă sau de o intervenție chirurgicală bariatrică. 14 În caz contrar, legătura dintre dietă și calculii biliari nu este complet clară. Niciun aliment special nu a fost incriminat în formarea pietrelor. Cu toate acestea, vegetarienii au mai puține pietre, 15 și cantitățile modeste de alcool care protejează de boli de inimă ischemice reduc, de asemenea, riscul de calculi biliari. 16, 17 S-a propus, de asemenea, că cantități moderate de exerciții fizice, aspirină și antiinflamatoare nesteroidiene sunt de protecție.

Există un tabel de ligă internațională cu prevalență a calculului biliar (tabel). Statele Unite oferă cele mai bune informații despre diferențele etnice. Nativii americani au cele mai mari rate (de fapt au o prevalență mai mare decât oricare alt grup din lume); urmează oameni de origine hispanică, apoi oameni albi, iar cele mai mici rate dintre toate se văd la populația neagră. Boala Gallstone tinde să fie o boală a societăților mai bogate, dar există în mod clar diferențe rasiale. Cu toate acestea, prevalența bolii biliare în Japonia a crescut de la un nivel scăzut ca urmare a stilului de viață, sugerând că factorii de mediu sunt importanți.

Prevalențe internaționale ale calculilor biliari

Diverse alte probleme pot duce la calculi biliari. Acestea includ hemoliza (care determină un număr crescut atât de pietre de pigment, cât și de colesterol), diabet zaharat, hipertrigliceridemie, ciroză, boala Crohn și gastrectomie parțială. Medicamentele precum clofibratul și, aproape sigur, alți derivați ai acidului fibric sunt o cauză a calculilor biliari. Cel mai puternic medicament în acest sens este octreotida (analogul somatostatinei), utilizat în tumorile hipofizare și sindromul carcinoid, care reduce motilitatea vezicii biliare și crește saturația colesterolului biliar.

Cancerul primar al vezicii biliare este rar. De obicei, se observă la pacienții cu o vezică biliară care nu funcționează care conține pietre, dar această asociere nu influențează însăși gestionarea bolii biliare. Uneori, tumorile vezicii biliare sunt o constatare accidentală în timpul intervenției chirurgicale pentru calculi. Ei au un prognostic slab, dar acest lucru se datorează în parte faptului că aproximativ jumătate din cancerul vezicii biliare este de fapt metastatic. Este îndoielnic dacă intervenția chirurgicală influențează prognosticul cancerului vezicii biliare primare evident macroscopic, deși unii pacienți pot fi vindecați atunci când boala devine evidentă doar la examenul histologic după colecistectomie.

Stabilirea unui diagnostic

Deoarece calculii biliari sunt atât de obișnuiți, au fost învinuiți de multe simptome digestive, dar sunt probabil nevinovați în majoritatea cazurilor. 1 Acest concept este deosebit de important, deoarece ultrasonografia este utilizată pe scară largă în investigarea pacienților, iar calculii biliari asimptomatici sunt adesea o constatare incidentală.

Simptomele adevărate ale calculilor biliari includ colecistita acută (o boală febrilă cu durere și sensibilitate în cadranul superior drept), colici biliare, icter (adesea dureros) și pancreatită acută. Colicile biliare sunt supra-diagnosticate. Se compune din atacuri limpezi, bine amintite, ale durerilor abdominale superioare severe, care durează cel puțin o jumătate de oră. Toți acești pacienți au nevoie de investigații specifice și, din moment ce calculii biliari apar de obicei în vezica biliară, acesta este locul logic pentru a începe. Apariția ultrasonografiei a simplificat investigația. Pietrele biliare definite sunt văzute ca zone mobile cu densitate sonoră în vezica biliară și aruncă o umbră acustică. Uneori pietrele nu sunt mobile, caz în care nu sunt ușor de discernat de polipii neimportanți, iar altele foarte mici pot fi ratate sau nu reușesc să arunce o umbră acustică utilă. Ultrasonografia poate permite, de asemenea, măsurarea diametrului căilor biliare comune și poate prezenta ficatul și căile biliare hepatice, dar poate identifica cu certitudine doar jumătate din orice calcule din căile biliare comune.

Dacă rezultatele ecografiei sunt negative, dar există un nivel ridicat de suspiciune, cum ar fi la un pacient cu dureri abdominale superioare și teste anormale ale funcției hepatice, merită să repetați investigația după un interval. Testele funcției hepatice includ, de obicei, activități crescute de glutamil transferază și fosfatază alcalină, dar activitatea alaninei aminotransferazei poate fi, de asemenea, afectată, iar concentrația bilirubinei poate crește la pacienții cu simptome acute ale vezicii biliare, dar fără probleme evidente ale căilor biliare. Aceste descoperiri pot reflecta trecerea unei pietre prin conducta biliară cu „țineți” tranzitoriu la capătul inferior. În timpul simptomelor acute, vezica biliară încetează să funcționeze, cel puțin temporar, astfel încât colecistografia orală este o investigație mai puțin utilă. Cu toate acestea, ancheta are un loc în evaluarea cazurilor echivoce. Poate prezenta polipi sau adenomiomatoză a vezicii biliare, care nu au o importanță clinică certă.

Este necesară o evaluare mai completă dacă persistă teste anormale ale funcției hepatice sau icter, la pacienții cu pancreatită acută și când canalul biliar comun este dilatat în mod vizibil. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este în prezent singura investigație fiabilă și disponibilă pe scară largă pentru calculii conductelor. Nu este în întregime lipsit de riscuri, dar permite efectuarea de proceduri terapeutice și atunci când este cazul. Tomografia computerizată este o alternativă utilă atunci când umplerea căii biliare nu reușește în colangiopancreatografia retrospectivă endoscopică sau când procedura nu poate fi utilizată din alte motive. În viitor, colangiografia cu rezonanță magnetică poate înlocui colangiopancreatografia endoscopică retrogradă în scopuri diagnostice. Deși ultrasonografia endoscopică este disponibilă, este puțin probabil să fie utilizată pe scară largă din cauza implicațiilor tehnice: este intensivă în muncă și depinde de operator.

Tratament

Simptomele biliare pot fi tratate medical în primă instanță. Colicile biliare vor răspunde la pethidină, administrată adesea cu un agent antispastic, cum ar fi atropina sau glicopironiul. Un alt tratament util este diclofenacul (75-150 mg) administrat intravenos, intramuscular sau rectal. Acolo unde pacienții au colecistită acută, se administrează în mod convențional antibiotice cu spectru larg, pe lângă analgezia adecvată. Empiemul vezicii biliare va necesita de obicei colecistectomie, posibil și cu drenaj chirurgical.

Atunci când calculii vezicii biliare sunt cauzate de simptome severe, colecistectomia este cel mai bun tratament pentru majoritatea pacienților. Introducerea colecistectomiei laparoscopice în ultimii 10 ani a schimbat foarte mult practica chirurgicală. 18 Procedura în sine este asociată cu o revenire mai rapidă la locul de muncă după ceea ce este, de obicei, o spitalizare mai scurtă. Cu toate acestea, există o rată mai mare de leziuni ale căilor biliare și de pietre comune ale căilor biliare reținute decât după colecistectomie deschisă. Din această cauză, mulți chirurgi consideră că sunt necesare colangiografie peroperatorie sau colangiopancreatografie retrogradă endoscopică preoperatorie. Cu toate acestea, acesta este un domeniu de controversă.

Speranța managerilor de servicii medicale că colecistectomia laparoscopică ar reduce costurile nu a fost realizată și sarcina financiară generală a intervenției chirurgicale pentru boala vezicii biliare nu a scăzut. Acest lucru este explicat în mare măsură de creșterea ratelor operatorii, ceea ce înseamnă că mulți mai mulți pacienți vin acum la operație. Morbiditatea și mortalitatea generală asociate chirurgiei vezicii biliare nu a scăzut. 19

Tratamente alternative sofisticate au fost folosite pentru pietre mai mari. Litotrizia cu unde de șoc externe a fost utilizată cu succes în unele centre extrem de specializate, dar acest tratament lasă adesea fragmente care trebuie eliminate prin terapia ulterioară cu acid biliar. Aproximativ o treime dintre pacienți vor experimenta colici ca rezultat direct al litotriției cu unde de șoc externe. Dizolvarea pietrei prin puncția percutană a vezicii biliare și instilarea solvenților precum metil-terțiar-butil-eter este și mai neobișnuită. 23 Acest lucru funcționează, dar este limitat la foarte puțini operatori calificați.

Pietrele din vezica biliară ucid rar pacienții, dar pietrele din conducta biliară sunt mult mai grave și prezintă o morbiditate și o mortalitate ridicate. La colangiopancreatografia endoscopică retrogradă este adesea posibilă efectuarea sfincterotomiei endoscopice și recuperarea pietrelor prin cateter cu balon sau coș. 24 Dacă pietrele sunt prea mari pentru a fi extrase în acest fel, ele pot fi fie zdrobite cu un litotriptor de coș mecanic, fie zdrobite folosind litotripsie cu undă de șoc externă sau litotripție cu laser cu contact.

Niciuna dintre aceste două tehnici nu este în general disponibilă și, dacă pietrele sunt prea mari pentru a fi îndepărtate în siguranță, poziționarea unui stent de drenaj biliar este o manevră temporară utilă care atenuează problemele și poate fi tot ceea ce este necesar la unii pacienți mai în vârstă. Este important să ne amintim că sfincterotomia endoscopică și îndepărtarea pietrei nu sunt libere de risc la pacienții care sunt adesea în vârstă și că mortalitatea asociată cu această procedură este de 1%. În cazul în care alte abordări eșuează sau nu sunt aplicabile, tratamentul cu acid ursodeoxicolic poate fi eficient în dizolvarea calculilor ductali.

Pentru pacienții cu pietre comune ale căilor biliare care suferă colecistectomie deschisă, coledocotomia operativă și extracția calculilor dau rezultate satisfăcătoare, deși morbiditatea și mortalitatea sunt mai mari decât în ​​cazul colangiopancreatografiei endoscopice terapeutice retrograde. Coledocoscopia de rutină la explorarea conductelor permite medicului să verifice dacă pietrele au fost curățate complet și uneori facilitează și îndepărtarea lor.

Operația vezicii biliare vindecă colica biliară, cu excepția cazului în care unele pietre ale conductelor sunt reținute și previne în mare măsură atacurile de pancreatită acută. Evident, pacientul nu poate lua din nou colecistita acută. Rezultatele pentru alte simptome sunt mai puțin satisfăcătoare. La un an după colecistectomie, 50% dintre pacienți se plâng de simptome digestive de un fel, deci este important să vă asigurați că așteptările lor sunt realiste înainte de operație. 25 - 27

Cei 10% dintre pacienții ale căror simptome nu se îmbunătățesc deloc sau chiar se agravează după operație sunt o problemă mai dificilă. Unii dintre acești pacienți vor fi descoperiți că au pietre reținute, recurente sau primare ale căilor biliare comune și pot fi vindecați prin îndepărtarea lor. Câțiva pacienți pot avea diskinezie biliară, care este îmbunătățită prin sfincterotomie. Cu toate acestea, există mulți alți pacienți care rămân nemulțumiți după operație, care nu au nicio explicație satisfăcătoare pentru simptomele lor și la care tratamentul este în general ineficient.

Ca de obicei cu progresul medical, apar noi probleme cu schimbarea practicii. Acum, când calculii biliari pot fi diagnosticați cu ușurință, întrebarea este: "Chiar au importanță?" Majoritatea nu o fac, iar îngrijirea este necesară în evaluarea tratamentului celor care fac pentru a obține cele mai bune rezultate.

Recenzii ale bolii vezicii biliare

Pitt HA, ed. Tractul biliar. Londra: Baillière Tindall, 1997.

Tractul biliar. În: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Boala gastro-intestinală și hepatică a lui Sleisenger și Fordtran. A 6-a ed. Sec. VIII. Philadelphia: Saunders, 1998: 905-1051.

• Boala ficatului gras este asociată cu severitatea pancreatitei acute A revizuire sistematică și
• Volvulusul vezicii biliare Un fenomen neobișnuit Un raport de caz și revizuirea literaturii
• Consumați tăiței instant, cum ar fi ramenul legat de bolile de inimă, diabetul și revizuirea nutriției accidentului vascular cerebral
• DIETĂ, NUTRIȚIE ȘI CANCER DE PROSTATĂ Revista anuală a nutriției
• Consumul a 3 bare de ciocolată pe lună poate reduce riscul bolilor de inimă - Business Insider