De la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Regiei Fahad Naționale și Spitalul

* Ahmed M. Saleh Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Endocrinologie reproductivă și FIV Spitalul Regelui Fahad Regiunea Fahad Riyadh Arabia Saudită e-mail: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Departamentul de Cercetări Biologice și Medicale, Spitalul și Centrul de Cercetare Specializat King Faisal, Riyadh, Arabia Saudită

De la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Regiei Fahad Naționale și Spitalul

* Ahmed M. Saleh Departamentul de Obstetrică și Ginecologie Endocrinologie reproductivă și FIV Spitalul Regelui Fahad Regiunea Fahad Riyadh Arabia Saudită e-mail: [email protected] Căutați mai multe lucrări ale acestui autor

Departamentul de Cercetări Biologice și Medicale, Spitalul și Centrul de Cercetare Specializat King Faisal, Riyadh, Arabia Saudită

Abstract

Obiective. Să revizuiască tratamentul nechirurgical și chirurgical și rolul agenților sensibilizatori la insulină în gestionarea femeilor infertile anovulatorii cu sindromul ovarului polichistic (SOP).

Materiale și metode. Termenul de căutare a femeilor subfertile cu anovulație și SOP a fost folosit pentru a identifica studiile controlate randomizate. Studiile controlate non-randomizate au fost identificate prin căutări MEDLINE și EMBASE pe computer pentru anii 1980-2002.

Rezultate. Pentru femeile PCOS obeze, pierderea în greutate de> 5% din greutatea de pretratament restabilește regularitatea menstruală în 89%, din care 30% au realizat sarcina spontană. S-a estimat că 75-80% dintre femeile cu PCOS anovulator vor răspunde la citratul de clomifen (CC) și 35-50% vor realiza sarcina. Pentru femeile PCOS rezistente la CC (20-25%), CC + metformin (1,5 g/zi) timp de 3-6 luni are 70% șanse de restabilire a menstruației și ovulației obișnuite și 23% șanse de sarcină. Forajul laparoscopic ovarian (LOD) poate fi oferit femeilor cu PCOS rezistente la CC. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în rata ovulației după LOD cu electrocoagulare și laser [83% vs. 77,5%; raportul de cote (OR) 1,4; IC 95% 0,9-2,1], în timp ce a existat o rată cumulativă a sarcinii semnificativ mai mare la 12 luni după operație (65% față de 54,5%; SAU 1,5; IC 95% 1,1-2,1).

Concluzie. Dieta și exercițiile fizice urmate de CC trebuie utilizate pentru inducerea ovulației nechirurgicale. Pentru femeile PCOS rezistente la CC, metformina poate fi inclusă într-o abordare treptată înainte de o abordare chirurgicală. LOD cu electrocauterizare este superior forajului cu laser și terapia cu gonadotropină.

Sindromul ovarului polichistic (SOP) este o afecțiune predominantă și eterogenă care afectează 6-10% dintre femeile în vârstă de reproducere și 35-40% dintre femeile infertile (1-3). Este cea mai frecventă cauză a anovulației cronice (4). Pacienții pot prezenta, de asemenea, nereguli menstruale (de obicei oligo- sau amenoree), hirsutism, acnee sau o combinație a acestora. Tratamentul acestei afecțiuni a fost, în general, prescris pentru ameliorarea simptomelor care aduc femeile la asistență medicală, cum ar fi infertilitatea sau hirsutismul. Asocierea dintre hiperandrogenemia legată de PCOS, rezistența la insulină și hiperinsulinemia a fost recunoscută ca un factor important în anomalia reproducerii (6, 7). Femeile cu SOP au o prevalență crescută a toleranței la glucoză afectată (35-40%) și o prevalență a diabetului zaharat de tip 2 franc (7,5-10%) (8, 9).

În plus, riscurile pe termen lung de consecințe metabolice la femeile cu SOP care se caracterizează prin rezistență la insulină sunt, de asemenea, crescute, inclusiv dislipidemie, hipertensiune arterială și boli coronariene și carcinom endometrial (5, 8, 9).

Diagnostic

Mulți investigatori din Europa au folosit trăsăturile ultrasunete caracteristice (10), în timp ce alții au folosit criterii biochimice: 1) faza foliculară timpurie (zilele 2-5 ale ciclului menstrual) hormon luteinizant plasmatic la raport hormon foliculostimulant (LH: FSH) = 2 Stk #: 1; 2) concentrație LH> 10 UI/l; 3) niveluri crescute de androgeni serici (testosteron = 2,5 nmol/l, androstendionă = 10 nmol/l sau indice de androgen liber> 4), cu excluderea altor tulburări endocrine, inclusiv hiperplazie suprarenală non-clasică, tumori secretoare de androgen, sindrom Cushing, hiperprolactinemie și disfuncție tiroidiană (11).

Patogenie

chirurgical

Fiziopatologie hipotetică rezistentă la insulină la femeile cu obezitate și SOP. Hiperinsulinemia este în primul rând un rezultat al sensibilității compensatorii la insulină periferică. Sensibilitatea la insulină apare din cauza defectelor receptorilor de insulină, iar insulina se leagă de receptorii IGF-I, care au aceeași structură ca și receptorii de insulină. Aceasta, cu sau fără acțiune sinergetică a LH, va stimula celulele tecale ovariene pentru a crește producția de androgeni.

Management

Alegerea tratamentului depinde de vârsta pacientului și de prezența altor factori de infertilitate. Tratamentul pentru femeile cu SOP trebuie individualizat în două categorii principale; PCOS obez sau nonobez cu sau fără rezistență la insulină.

Non chirurgical

În mod ideal, pentru femeile PCOS obeze, o combinație de restricție dietetică și exerciții fizice rămâne cea mai bună formă de tratament. Mai mulți anchetatori au arătat că scăderea în greutate de peste 5% din greutatea de pretratament a avut un efect benefic în ceea ce privește reducerea LH (scăderea cu 45%), insulina de post (scăderea cu 40%), testosteronul (scăderea cu 35%) și progresia către diabetul de tip 2 mellitus (cu 58%) (31-33). Pierderea în greutate a îmbunătățit, de asemenea, controlul diabetului și profilurile lipidice serice și a restabilit regularitatea funcției menstruale la 89% dintre femeile testate, dintre care 30% au realizat o sarcină spontană (34, 35).

Metformina pentru inducția ovulației

Patru studii randomizate controlate au comparat metformina cu placebo (42, 44, 47, 48), arătând că 56% dintre pacienții cu PCOS au ovulat cu metformină comparativ cu 35% la placebo (risc relativ (RR) 1,5; IC 95% 1,2-2,0) . La femeile PCOS rezistente la CC, două studii randomizate controlate au comparat ratele de ovulație și sarcină ale metforminei suplimentare față de CC vs. CC la placebo (45, 49). Într-un total de 82 de femei PCOS rezistente la CC, rata ovulației a fost de 70% vs. 19% (RR 4,1; IC 95% 2,2-7,9) și rata sarcinii a fost de 23% vs. 2,3% (RR 10,0; IC 95% 1,3-74,8) (45, 49). Aceste date demonstrează că metformina mărește efectul CC, rezultând ovulație și rate de sarcină semnificativ mai mari.

Datele privind efectul coadministrării metforminei asupra inducției ovulației FSH sau in vitro fertilizarea (FIV) nu a prezentat nicio îmbunătățire semnificativă a ovulației și a ratelor de sarcină (50-52).

Chirurgical

Autori An Tehnica Rata de ovulație (%) Rata de sarcină (%)
Gjonnaess și colab. (55) 1984 Electrocoagulare 57/62 (92) 24/35 (80)
Greenblatt și colab. (62) 1987 Electrocoagulare 5/6 (83) 4/6 (66)
Armar și colab. (63) 1990 Electrocoagulare 17/21 (81) 21.11 (52)
Gurgan și colab. (64) 1991 Electrocoagulare 5/7 (71) 4/7 (57)
Naether și colab. (65) 1993 Electrocoagulare 90/104 (86) 73/104 (70)
Merchant și colab. (66) 1996 Electrocoagulare 65/74 (88) 62/74 (84)
Pelosi și Pelosi (67) 1996 Electrocoagulare 25/30 (83,3) 21/30 (70)
Tulandi și colab. (68) 1997 Electrocoagulare 30/34 (88,2) 24/34 (70)
Li și colab. (61) 1998 Electrocoagulare 88/111 (97) 62/111 (56)
Felemban și colab. (58) 2000 Electrocoagulare 82/112 (73,2) 61/112 (54)
Total 464/561 (82,7) 346/534 (64,8)
Autori An Tehnica Rata de ovulație (%) Rata de sarcină (%)
Huber și colab. (69) 1988 Soare: YAG 5/8 (62) 0/8 (0)
Daniell și Miller (57) 1989 CO2 + KTP 60/85 (71) 48/85 (56)
Kojima și colab. (70) 1989 Soare: YAG 10/12 (83) 7/12 (58)
Yanagibori și colab. (71) 1989 Soare: YAG N/A 3/6 (50)
Keckstein și colab. (72) 1990 CO2 15/19 (79) 19/19 (44)
Gurgan și colab. (64) 1991 Soare: YAG 7/10 (70) 4/10 (40)
Rossmanith și colab. (73) 1991 Soare: YAG 8/11 (73) 4/11 (36)
Gurgan și colab. (74) 1992 Soare: YAG 34/39 (87) 20/39 (51)
Ostrzenski și colab. (75) 1992 CO2 12/12 (100) 9/12 (75)
Heylen și colab. (76) 1994 Argon 35/44 (80) 32/44 (73)
Total 186/240 (77,5) 134/246 (54,5)

Concluzie

Într-o recenzie Cochrane, Farquhar și colab. (82) au comparat LOD cu inducerea ovulației gonadotropinei și nu au găsit diferențe semnificative statistic în ratele de ovulație și sarcină între cele două modalități de tratament. Cu toate acestea, utilizarea gonadotropinei ca a doua linie de terapie pentru PCOS anovulator rezistent la CC este mai scumpă și este asociată cu un risc mult mai mare de sarcini multiple și o rată mai mare de avort spontan și dezvoltarea sindromului de hiperstimulare ovariană.

Mulțumiri

Îi mulțumim lui Jane Grimm pentru asistență la pregătirea acestui manuscris.