Daniel J Raiten

5 Institutul Național de Sănătate și Dezvoltare Umană a Copilului Eunice Kennedy Shriver, NIH, Bethesda, MD

ghidurile

Alison L Steiber

6 Academia de Nutriție și Dietetică, Chicago, IL

Rosa K Hand

6 Academia de Nutriție și Dietetică, Chicago, IL

Date asociate

ABSTRACT

Naștere prematură (sugari născuți la Cuvinte cheie: enteral, unitate de terapie intensivă neonatală, nutriție, parenterală, naștere prematură

INTRODUCERE

Nașterea prematură continuă să fie o problemă semnificativă în Statele Unite și la nivel global. Casete text 1 și 2 furnizați câteva date recente cu privire la amploarea acestor probleme. Preterm este definit ca un copil născut viu înainte de 37 săptămâni de vârstă gestațională. OMS (1) definește următoarele subcategorii de naștere prematură pe baza vârstei gestaționale: extrem de prematură (atelierul 7 Convocare Pre-B (Centrul de Cercetare Nutriție pentru Copii Baylor)

○ Prezentare generală a procesului Biblioteca de analiză a dovezilor (EAL)

○ Vorbitori invitați să abordeze grupul de lucru - probleme specifice, probleme transversale

○ Permiteți grupului de lucru o oportunitate de interacțiune

• Finalizați rapoartele grupului de lucru pentru a include următoarele:

○ Întrebări pentru care există suficiente dovezi care să susțină revizuiri sistematice

○ Identificați datele cheie/prioritățile de cercetare

• Publică raportul Pre-B

Etapa II: revizuiri sistematice ale Academiei de Nutriție și Dietetică efectuate de Academia de Nutriție și Dietetică EAL

Etapa III: Reuniți comitetul științific de conducere pentru a discuta abordările de implementare

În plus, atelierul a inclus vorbitori invitați să discute subiecte de interes pentru fiecare grup de lucru (GT); articolele lor urmează în acest supliment. În cele din urmă, sunt prezentate rapoarte din cele 4 grupuri de lucru.

REZUMATUL ȘEDINȚEI ȘI INTRODUCERE A PROCESULUI PRE-B

După declarațiile de deschidere, reprezentanții agențiilor și organizațiilor de bază ale comitetului științific de conducere au oferit scurte prezentări generale ale intereselor lor în îngrijirea și hrănirea copiilor prematuri. Aceasta a fost urmată de o prezentare generală a procesului EAL al Academiei de Nutriție și Dietetică. Alison Steiber, șef șef la Academia de Nutriție și Dietetică, a descris procesul în 5 pași care va duce în cele din urmă la ghiduri de practică bazate pe dovezi. Pașii includ următoarele: 1) formularea subiectelor/întrebării, 2) colectarea probelor de cercetare care urmează să fie revizuite, 3) evaluarea dovezilor, 4) rezumarea rezultatelor analizelor și 5) gradarea puterii dovezi. Proiectul Pre-B reprezintă pasul 1, formulând subiecte/întrebări.

Odată ce întrebările de cercetare au fost formulate de grupurile de lucru din faza I, EAL va recruta un grup de lucru echilibrat pentru a regla bine întrebările, asigurându-se că acestea se află în formatul PICO (problemă, intervenție, comparare și rezultat) și vor dezvolta un plan de căutare. care va fi executat de analistul principal EAL. Planul de căutare va include elemente cheie, cum ar fi criteriile de includere și excludere pentru căutarea în literatură, bazele de date care urmează să fie căutate, intervalele de date pentru literatura de specialitate care urmează să fie incluse și orice variabile care ar putea determina un articol să fie exclus din revizuire. Planul de căutare este publicat împreună cu rezultatele revizuirii sistematice pentru transparență.

Analiștii EAL instruiți vor efectua căutarea literaturii și, după aprobarea grupului de lucru, vor extrage datele din fiecare dintre articolele selectate. Aceste date sunt utilizate pentru a ajuta la informarea rezumatelor de date, a declarațiilor de concluzie și a gradării declarației de concluzie. Grupul de lucru va stabili nota finală a fiecărei declarații de concluzie care rezultă din revizuire. Aceste declarații de concluzie sunt apoi utilizate pentru a crea ghiduri de practică bazate pe dovezi ( figura 1 ). Recomandările vor fi clasificate în etapele procesului de îngrijire nutrițională (evaluare, diagnostic, intervenție și monitorizare și evaluare) pentru a ajuta practicienii să implementeze orientările în practica de zi cu zi.

Procesul de analiză sistematică a bibliotecii de analiză a dovezilor.

DEZVOLTAREA ȘI REGLEMENTAREA FORMULELOR PENTRU COPII

Reprezentanții Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) implicați în reglementarea acelor produse nutriționale utilizate în îngrijirea sugarilor prematuri și cu risc crescut au oferit o imagine de ansamblu asupra acoperirii acestora. Donna Griebel, Center for Drug Evaluation and Research (CDER) și Leila Beker, Center for Food Safety and Applied Nutrition, au oferit prezentări generale asupra abordărilor actuale ale FDA în ceea ce privește reglementarea medicamentelor, produselor parenterale și formulelor pentru sugari pentru sugari prematuri. Caseta de text 5 conține un rezumat al acoperirii FDA, categoriilor și reglementărilor relevante.

Caseta de text 5

Acoperire de reglementare în toată FDA pentru produsele destinate sugarilor prematuri

• Produsele reglementate sunt medicamente, inclusiv molecule mici și produse medicamentoase biologice

• Legea federală privind alimentele, medicamentele și produsele cosmetice definește medicamentele ca fiind articole destinate utilizării în diagnosticare, vindecare, atenuare, tratament sau prevenirea bolilor și articole destinate să afecteze structura sau orice funcție a corpului

• Divizia de produse gastroenterologice și pentru erori înnăscute este divizia din cadrul CDER care gestionează parenteralele cu volum mare (de exemplu, emulsiile lipidice, aminoacizii, aditivii minerali), pe lângă medicamentele gastrointestinale (de exemplu, pentru bolile inflamatorii intestinale, boala celiacă, iritabile) sindromul intestinului, boala de reflux gastroesofagian, hepatita nonvirală afecțiuni hepatice etc.) și medicamente destinate tratării erorilor înnăscute ale metabolismului (de exemplu, medicamente pentru fenilcetonurie, tulburări ale ciclului ureei și terapii de substituție enzimatică pentru boala Gaucher, boala Fabry, boala Pompe, Morquio sindrom și fibroză chistică)

Centrul pentru Siguranța Alimentelor și Nutriția Aplicată

• Legea federală privind alimentele, medicamentele și produsele cosmetice a instituit o nouă secțiune 412 (21 U.S.C. 350a) și a creat o categorie separată de alimente desemnate ca preparate pentru sugari în 1980 și modificate în 1986 (11)

• Bunele practici actuale de fabricație, procedurile de control al calității, factorii de calitate, cerințele de notificare și înregistrările și rapoartele, pentru formula pentru sugari, regula finală a fost publicată la 10 iunie 2014 (12)

○ Sugari cu termen sănătos

○ În caz contrar, nu îndeplinește criteriile exceptate

• Formule scutite pentru următoarele (13):

○ Erori înnăscute ale metabolismului

○ Problemă medicală sau dietetică neobișnuită

Ambele prezentări au acoperit procesul și provocările în ceea ce privește revizuirea (inclusiv dovezile necesare pentru a sprijini noile aplicații) și reglementarea produselor pentru această populație specială, oferind astfel un context excelent pentru atelier și deliberările pre-B.

Griebel a descris CDER ca fiind implicat devreme în procesul de dezvoltare a medicamentelor, care se aplică și produselor de nutriție parenterală, inclusiv faza de aplicare a medicamentului nou pre-investigațional (pre-IND), pentru a ajuta sponsorii cu depunerea inițială a IND. Ea a menționat că CDER lucrează continuu cu sponsori comerciali pe tot parcursul vieții IND pentru a dezvolta un plan de dezvoltare a medicamentelor de succes. Un IND este necesar atunci când sunt efectuate studii la om pentru a testa noi medicamente de investigație. [În anumite circumstanțe, care sunt definite în reglementările din secțiunea 312.2 (b) din Codul regulamentelor federale (CFR), investigațiile clinice care studiază medicamentele care sunt deja comercializate în mod legal în Statele Unite pot fi scutite de cerințele IND.] procesul de dezvoltare și în concordanță cu rolul său de a proteja subiecții umani implicați în studiile clinice, CDER este implicat în fazele clinice I, II și III pentru a revizui protocoalele și a lucra cu sponsorii la strategia de dezvoltare a medicamentelor. CDER se asigură că proiectarea evaluării științifice, în special în studiile de fază II și III, va fi adecvată pentru a furniza dovezi care trebuie luate în considerare pentru susținerea aprobării medicamentelor.

Pentru a aduce un medicament pe piață, producătorul trebuie să depună o cerere de medicament nou sau o cerere de licență biologică, care trebuie să includă toate componentele, conform cerințelor reglementărilor 21 CFR Secțiunea 314 și 21 CFR Secțiunea 600, respectiv. Odată ce medicamentul este aprobat, CDER lucrează la monitorizarea siguranței post-comercializare și ajută la facilitarea noilor planuri de dezvoltare a medicamentelor pentru noi indicații.

În ceea ce privește programele de dezvoltare pentru produse medicamentoase destinate sugarilor prematuri, CDER este deseori provocat de probleme precum următoarele:

proiectarea și desfășurarea unor studii adecvate și bine controlate la această populație,

definirea dozei pentru întreaga gamă a populației pediatrice,

asigurarea siguranței și

limitele volumului de sânge și validarea testului în contextul acestor limite. În cazul lipsei de medicamente care apar din cauza problemelor de fabricație, CDER lucrează cu alte grupuri pentru a evalua necesitatea medicală și pericolele pentru sănătate care pot fi cauzate de problemele de fabricație și pot lucra pentru atenuarea deficitului permițând importul de produse care nu sunt aprobate în Statele Unite (atâta timp cât unitatea de producție a fost inspectată și a trecut inspecția) printr-un proces structurat de discreție de reglementare.

Pentru a oferi o perspectivă suplimentară, Pat Anthony, Fresenius Kabi, au discutat despre dezvoltarea produselor și provocările de reglementare pentru cei care dezvoltă produse de nutriție parenterală. Ea a evidențiat 3 provocări, care sunt prezentate în Caseta text 6.

Caseta text 6

Provocări pentru nutriția parenterală prematură/dezvoltarea medicamentelor

• Diferite îndrumări clinice pe tot globul

Liniile directoare Liniile directoare pentru sugarii prematuri din Statele Unite nu sunt aceleași cu liniile directoare din Europa și din restul lumii.

○ Producătorii sunt obligați să producă volume mici de substanțe nutritive intravenoase cu diferite compoziții pentru sugari din diferite țări.

○ Acest lucru determină costuri mai mari și creează probleme de aprovizionare și potențial lipsă de medicamente.

• Cerințe privind studiile clinice

○ Nu există o cale clară pentru aprobările pentru nutrienții intravenoși, deoarece sarcina de reglementare este aceeași pentru medicamente pentru tratarea condițiilor clinice specifice și a nutrienților.

○ În general, standardele studiilor clinice au încetinit procesul de dezvoltare a produsului.

○ Deficitul de medicamente este relativ ridicat în Statele Unite în comparație cu restul lumii și ar putea fi parțial atribuit compromiterii siguranței superioare și proceselor de înregistrare restrictive/greoaie.

○ Deficitul a fost persistent în ultimii 10 ani, în măsura în care este neclar în multe cazuri doza de nutrienți primiți de acești sugari.

Medicamente Lipsa medicamentelor este o problemă semnificativă și trebuie rezolvată de toate părțile interesate implicate, inclusiv industria, oamenii de știință/clinicieni, FDA/guvern și organizațiile profesionale (Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală, Academia de Nutriție și Dietetică, Academia Americană de Pediatrie, ASN, Societatea Europeană de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție etc.).

În ceea ce privește formulele, Beker a descris procesul de reglementare atât pentru produsele scutite, cât și pentru cele neexentate. Produsele cu formula scutită pentru sugari sunt utilizate pentru sugarii cu erori înnăscute de metabolism, LBW sau cu probleme medicale sau dietetice neobișnuite. Fortificatoarele sunt, de asemenea, reglementate ca o formulă pentru sugari scutită. Regulamentele impun revizuirea notificărilor înainte de comercializare a formulelor pentru sugari scutite și neexentate de către Centrul pentru Siguranța Alimentelor și Nutriția Aplicată/FDA. Spre deosebire de medicamente, nu există un proces de aprobare prealabilă pentru formulele pentru sugari, ci mai degrabă un proces de notificare necesar, care nu are același nivel de evaluare post-comercializare.

Beker a descris pașii necesari înainte ca o companie să producă noi preparate pentru sugari scutiți. Produsele concepute pentru a satisface nevoile nutriționale ale sugarilor LBW sunt adesea pentru sugarii prematuri, care au cerințe mai mari pentru nutrienți specifici decât pentru sugarii la termen. Atunci când substanțele nutritive depășesc nivelurile maxime reglementate specificate pentru formulele neexonerate, trebuie solicitată o scutire. Companiile sunt obligate să prezinte o descriere detaliată a formulării, inclusiv informații de prelucrare și includerea unei rațiuni medicale, științifice nutriționale sau tehnologice pentru orice abatere de la necesarul de nutrienți. În prezent, există 29 de nutrienți necesari pentru toate formulele pentru sugari, cu niveluri minime explicite pentru toți acești nutrienți și niveluri maxime pentru proteine, grăsimi, vitamine A și D, iod, fier, sodiu, potasiu și clorură.

Amy Mackey, Abbott Nutritionals, a oferit perspectiva producătorului cu privire la dezvoltarea produselor cu formulă enterală. Ea a subliniat procesul de inovare/renovare, care durează 2-8 ani și include evaluarea nevoilor nesatisfăcute, căutarea de informații de la experți în domeniu, fezabilitatea produselor și aprobări de reglementare. Mackey a subliniat importanța armonizării între experți în timp ce elabora recomandări. Atunci când proiectează un produs, industria ia în considerare în mod obișnuit recomandările nutriționale din partea resurselor/organizațiilor tehnice consacrate, cum ar fi Academia Americană de Pediatrie, Societatea Americană pentru Nutriție Parenterală și Enterală și Societatea Europeană pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție. Cu nouăzeci de zile înainte de a aduce pe piață o formulă pentru sugari scutită, compania este obligată să pregătească și să transmită o notificare de formulă pentru sugari. Companiile sunt angajate în mod constant cu FDA, în special cu produse inovatoare.

DISPOZIȚIA DE FORMULĂ PENTRU COPII

O parte semnificativă din îngrijirea copiilor prematuri după descărcare de gestiune intră în sfera programelor administrate de Serviciul USDA pentru Alimentație și Nutriție. Anne Bartholomew, șefa filialei serviciilor nutriționale, USDA/Serviciul alimentar și nutrițional, a descris rolul Programului special de nutriție suplimentară pentru femei, sugari și copii (WIC) ca unul din 15 programe de asistență nutrițională USDA concepute pentru a lucra împreună pentru a reduce foametei și îmbunătățirea calității dietei pentru copii și persoanele cu venituri mici din Statele Unite. Împreună, aceste programe ajung la 1 din 4 americani în fiecare an, formând o plasă națională de siguranță nutrițională care le permite americanilor să susțină un stil de viață sănătos pe tot parcursul vieții lor. Programul WIC ajunge la femei în timpul sarcinii și îi ajută pe ei, pe noii lor sugari și pe copiii lor mici să mănânce sănătos în perioadele critice de creștere și dezvoltare. Serviciile WIC sunt furnizate prin 90 de agenții de stat și lucrează împreună cu departamentele de sănătate de stat, organizații tribale indiene,> 1800 de agenții locale,> 10.000 de clinici și ∼47.000 de comercianți cu amănuntul autorizați.

Beneficiile programului WIC includ următoarele: alimente sănătoase suplimentare, educație nutrițională, promovarea și sprijinul alăptării și trimiteri către servicii sociale și de sănătate. Pentru a primi servicii, participanții trebuie să se afle în una dintre următoarele categorii: femei (gravide, postpartum până la 6 luni sau care alăptează până la 1 an postpartum), sugari (până la prima lor aniversare) sau copii (până la 5 ani vârsta.) O evaluare nutrițională pentru eligibilitatea programului este efectuată fără costuri pentru solicitanți.

Evaluarea nutrițională a programului WIC include determinarea factorilor de risc nutrițional și/sau medical pentru certificare. Un pachet special de alimente este disponibil pentru a satisface nevoile nutriționale ale participanților fragili din punct de vedere medical. Pentru a satisface nevoile sugarilor cu greutate mică sau la naștere prematură, acest pachet alimentar oferă o varietate de opțiuni: de exemplu, alimente medicale, fortificator de lapte uman, alte alimente suplimentare, dacă este prescris, formulă pentru sugari/formulă pentru sugari scutită și gata- formula de alimentare. Programul WIC oferă, de asemenea, educație nutrițională individualizată și trimiteri către alte servicii sociale și de sănătate care vor aduce beneficii participantului.

LAPTE PROPIE AL MAMEI

Datorită relației sale critice în spectrul clinic și de dezvoltare acoperit de grupurile de lucru pre-B, utilizarea laptelui uman pentru aceste populații a fost prezentată ca o problemă transversală de către Richard Schanler, Hofstra North Shore - LIJ School of Medicine, care a furnizat perspectivele sale cu privire la beneficiile hrănirii „laptelui mamei” (MOM) (Caseta text 7).

Caseta text 7

Beneficiile sugerate ale hrănirii cu lapte uman pentru sugari prematuri

• Scăderi legate de doză ale duratei de ședere a UCIN și morbiditate mai mică, inclusiv riscul următoarelor (14-17):