Abstract

Introducere

Excesul de greutate și obezitatea reprezintă riscuri majore pentru decesele din întreaga lume [1,2,3,4] și se estimează că contribuie la 44% din povara diabetului zaharat, 23% din sarcina bolilor ischemice de inimă și 7-41% din anumite poveri de cancer [5]. În 2012, s-a estimat că 37% dintre adulți (cu vârsta de 16 ani și peste) erau supraponderali (indicele de masă corporală (IMC) ≥ 25 până la 2) și 25% erau clasificați ca obezi (IMC ≥ 30 kg/m 2), pe baza Sondaj privind datele Angliei [6]. Datele colectate între 1993 și 2012 arată că procentul adulților englezi cu IMC ≥ 18,5-2 a scăzut de la 41 la 32% în rândul bărbaților și de la 50 la 41% în rândul femeilor [7].

Un ghid recent de la NICE face recomandări privind furnizarea de servicii de gestionare a greutății pentru adulții supraponderali sau obezi [8]. Recomandă ca medicii de familie și alți profesioniști din domeniul sănătății care dau sfaturi sau să trimită persoanele către programele de gestionare a greutății la stilul de viață să fie conștienți de faptul că nu ar trebui să existe nici un IMC sau o limită superioară de vârstă pentru recomandările finanțate. Cu toate acestea, o serie de studii au raportat un risc mai mare de mortalitate asociat cu pierderea în greutate, comparativ cu menținerea unei greutăți stabile, în special la adulții de vârstă mijlocie și în vârstă [9,10,11,12,13,14,15,16,17, 18], deși unele dintre aceste studii au constatat că creșterea în greutate a fost asociată și cu un risc crescut de mortalitate [10, 13]. S-a propus că efectele observate ale unui risc mai mare de mortalitate cu scăderea în greutate pot fi un echilibru între consecințele pierderii masei adipoase și ectopice potențial dăunătoare și a pierderii masei adipoase periferice subcutanate și a masei corporale slabe [19]. ].

Principalul obiectiv al acestui articol a fost investigarea mortalității pe termen lung din toate cauzele, precum și în mod specific din cauza bolilor cardiovasculare, a cancerului și a cauzelor respiratorii, în raport cu modificarea măsurată a greutății pe o perioadă medie de 3,7 ani, la 12.580 de bărbați care locuiesc în comunitate și femei.

Metode

Proiectarea studiului EPIC-Norfolk

Cohorta Norfolk a Investigației prospective europene asupra cancerului și nutriției (EPIC-Norfolk) face parte din studiul EPIC la nivel european, care implică peste jumătate de milion de persoane din zece țări [20] și a fost inițial planificat ca o cohortă de dietă și cancer . Cu toate acestea, studiul din Norfolk și-a lărgit sfera de la început, pentru a investiga cauzele dizabilității și decesului în viața medie și ulterioară și pentru a include alte expuneri la stilul de viață, cum ar fi activitatea fizică și factorii psihosociali [21]. Participanții, cu vârste cuprinse între 39 și 79 de ani, au fost recrutați din cabinetele medicilor generaliști, cu sediul în zonele rurale din Norfolk și în orașele de piață, precum și în orașul Norwich, din 1993 până în 1997. Deoarece practic toată populația Regatului Unit este înregistrată la o practică generală prin intermediul Serviciului Național de Sănătate, registrele sexuale de vârstă de practică generală acționează ca un cadru de eșantionare a populației. Această cohortă la momentul inițial a fost comparabilă cu populația națională din Marea Britanie în ceea ce privește multe caracteristici, inclusiv măsurători de vârstă, sex și antropometrie, dar a avut o proporție mai mică de fumători actuali [22].

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Autorității de Sănătate din Districtul Norfolk și toți participanții au dat consimțământul scris și informat.

Expunerea principală: schimbarea greutății

Dintre cei 30.445 de bărbați și femei, cu vârste cuprinse între 39 și 79 de ani, care au acceptat să participe la studiu (rata de răspuns de 39%), 25.639 au participat la un examen de sănătate de bază (1HE) între 1993 și 1997 și 15.786 au participat la un al doilea examen de sănătate (2HE) între 1998 și 2000.

La ambele examinări de sănătate, o asistentă medicală instruită a măsurat greutatea (până la cel mai apropiat de 0,1 kg) și înălțimea (până la cel mai apropiat de 0,1 cm), participanții purtând haine ușoare și fără pantofi. Indicele de masă corporală (IMC) a fost calculat ca greutate împărțit la pătratul înălțimii (kg/m 2).

Modificarea greutății absolute a fost calculată ca greutate (kg) măsurată la 2HE minus greutate (kg) măsurată la 1HE. Participanții au fost repartizați la una dintre cele 6 categorii de schimbare a greutății:> 5 kg de pierdere,> 2,5-5 kg ​​de pierdere, în termen de 2,5 kg de pierdere sau câștig („întreținere”, considerată categoria de referință),> 2,5-5 kg ​​de câștig,> 5– Câștig de 10 kg,> 10 kg de câștig.

Modificările anuale ale greutății și ale IMC au fost calculate din diferențele absolute în greutate și, respectiv, IMC, împărțite la intervalul de timp al participanților între examinările de sănătate (kg/an și respectiv kg/m 2/an).

Selecția participanților

Participanții au fost eligibili pentru includere dacă au avut măsurători de greutate și înălțime la ambele puncte de timp. Participanții au fost excluși din analize dacă aveau un IMC. 1

mortalitatea

Studiați populația și dimensiunea eșantionului eligibile pentru analize de mortalitate

Variabile de ajustare

Datele HLQ2 au fost folosite pentru a clasifica participanții cu privire la pierderea în greutate recentă, cu întrebarea „Dacă ați pierdut mai mult de 5 kg (10 lbs) în ultimii cinci ani, cum a apărut această pierdere în greutate?” Opțiunile disponibile includ dieta, exercițiile fizice și bolile.

Puncte finale

Toți participanții au fost semnalizați pentru certificarea decesului până la sfârșitul lunii martie 2015, la Oficiul Național de Statistică, Regatul Unit. Certificatele de deces au fost codificate de nosologi în conformitate cu Clasificarea internațională a bolilor (ICD). O cauză de bază a decesului a fost definită prin utilizarea codurilor ICD după cum urmează: deces prin cancer (ICD9, 140-208 sau ICD10 C00-C97), deces cardiovascular (ICD9 400-438 sau ICD10 I10-I79) sau boli respiratorii (ICD9 460- 519 sau ICD10 J00-J99). Decesele care nu au fost atribuite celor trei cauze menționate anterior au fost clasificate ca decese din alte cauze și au inclus decese din demență, boala Parkinson, vezica urinară și bolile renale.

Analize statistice

Toate variabilele de ajustare au fost cele măsurate la primul examen de sănătate în 1993-1997. Timpul de urmărire a fost variabila de timp subiacentă; timpul de urmărire median (IQR) a fost de 15,4 (14,8, 16,2) ani și a început la 2HE. Data cenzorului era data decesului sau sfârșitul urmăririi administrative (31 martie 2015). Caracteristicile populației studiate au fost rezumate în funcție de categoria de schimbare a greutății, utilizând medii și SD pentru variabilele și frecvențele continue și procentele pentru variabilele categorice. Pentru a stabili dacă variabilele ar trebui incluse ca predictori (cu rezultatul mortalității totale), am efectuat testul log-rank al egalității între straturi pentru toate variabilele categorice și regresia riscurilor proporționale univariate ale lui Cox pentru toate variabilele continue. Predictorii utilizați în modelul final au fost toate variabile pentru care P valoarea a fost

Rezultate

Descrierea cohortei

După excludere, au existat 12.580 de bărbați și femei pentru analize (80% dintre cei care au participat la 2HE), cu vârste cuprinse între 42 și 82 de ani la 2HE. Modificarea medie a greutății în medie de 4 ani între 1HE și 2HE a fost o creștere de 1,29 kg (SD 3,62) la bărbați și 1,39 kg (SD 4,13) la femei. Bărbații erau, în general, puțin mai în vârstă decât femeile cu o vârstă medie de 62,1 și respectiv 61,0 ani la 2HE. Bărbații au avut, de asemenea, un IMC mediu mai mare decât femeile la ambele examene de sănătate, cu 55,4% clasificați ca supraponderali și 14,5% ca obezi la 2HE; la femei aceste procente au fost de 40,4 și 18,4%.

S-au observat diferențe minime în caracteristicile inițiale ale celor care au participat atât la 1HE, cât și la 2HE, înainte și după ce au fost aplicate excluderile (Tabelul suplimentar 1). Cu toate acestea, prevalența auto-raportate de BCV, cancer, astm și bronșită a fost mai mică la cei care au participat și la 2HE. În plus, procentul de decese care a avut loc a fost mai mic atât la bărbați, cât și la femei, după aplicarea criteriilor de excludere, iar procentul de participanți care și-au menținut greutatea a fost ușor mai mare, ceea ce poate fi indicativ al unei părtiniri voluntare sănătoase. Cu toate acestea, cohorta reprezintă încă o populație diversă, cu o distribuție socio-economică largă și o gamă largă de factori de stil de viață, inclusiv activitatea fizică, starea de fumat și greutatea.

Analize principale: mortalitatea cauzală și cauzală specifică

Într-o perioadă mediană de urmărire de 15 ani, au fost înregistrate 1421 decese la bărbați (401 decese cauzate de BCV, 539 decese cauzate de cancer, 135 decese cauzate de boli respiratorii și 346 decese din alte cauze).

Analize de sensibilitate

HR-urile pentru mortalitatea cauzată de toate cauzele, ajustate în funcție de vârstă, sex, IMC, activitate fizică, starea fumatului, clasa socială și nivelul educațional și după variabilele stratificate pe categorie de schimbare a greutății sunt prezentate în Tabelul 4.

Au fost găsite HR ale mortalității totale mai mari, atât pentru bărbați, cât și pentru femei care au slăbit. În comparație cu o greutate stabilă, femeile care au crescut mai mult de 10 kg au avut o FC de 0,98 (IC 0,58-1,64), în timp ce la bărbați, riscul a fost mai mare [1,49 (IC 0,95-2,33)]. Am observat asociații similare în rândul participanților care erau mai tineri sau mai în vârstă de peste 65 de ani, indiferent dacă erau clasificați folosind datele 1HE sau 2HE în toate categoriile de schimbare a greutății, cu excepția celei mai mari categorii de creștere în greutate folosind datele 2HE [aceasta din urmă probabil din cauza numărul de evenimente și/sau participanți în straturile respective (11/173 și 24/53), care au dus la intervale largi de încredere]. Au fost observate pericole mai mari în toate clasificările IMC atât la 1HE, cât și la 2HE la cei care au slăbit comparativ cu menținerea greutății. În toate cele patru categorii de activitate fizică, HR pentru mortalitatea totală aveau toate o direcție similară pentru pierderea în greutate.

HR pentru mortalitatea cauzată de toate cauzele și pierderea în greutate au fost în general consecvente în cele trei categorii de stare de fumat. Cu toate acestea, nu a existat un risc semnificativ mai mare de mortalitate la fumătorii actuali sau niciodată la fumătorii care au pierdut

Discuţie

Rezumatul principalelor constatări

Rezultatele din acest studiu de cohortă bazat pe populație a 12.580 de bărbați și femei de vârstă mijlocie și vârstnici sugerează că pierderea în greutate, în ultimii 4 ani sau cam așa, este asociată cu o mortalitate mai mare în următorii 15 ani de urmărire. Acest rezultat a fost observat după excluderea celor care erau subponderali sau care s-au auto-raportat cancer sau BCV, la fiecare moment dat. Această asociere a fost, de asemenea, evidentă în subgrupuri ale populației, după stratificare în funcție de vârstă, fumat, IMC, activitate fizică și excluderea persoanelor care au spus că au pierdut în greutate din cauza bolilor și a deceselor în primii 5 ani de urmărire, precum și ca la dietele care au raportat că au slăbit mai mult de 5 kg. Rezultatele pentru creșterea în greutate au fost neconcludente.

Puncte tari și limitări

Principalele puncte forte ale studiului nostru includ proiectarea sa prospectivă, populația sa mare de bărbați și femei cu trai liber, de vârstă mijlocie și vârstnici, timp de urmărire îndelungat și disponibilitatea informațiilor despre un număr mare de factori asociați cu schimbarea greutății. În plus, înălțimea și greutatea au fost măsurate în mod obiectiv mai degrabă decât auto-raportate și au fost disponibile la ambele puncte de timp. Într-un efort de a aborda cauzalitatea inversă, am exclus participanții cu cancer auto-raportat sau BCV, în plus față de cei care aveau un IMC 2, în ambele momente. În analiza subgrupului nostru, am exclus decesele în primii 3 și 5 ani, pe lângă cei care au spus că au slăbit din cauza bolii.

Principalele limitări ale studiului nostru de cohortă includ istoricul bolii auto-raportate, părtinirea voluntară sănătoasă și uzarea. Este probabil ca unii indivizi din studiul nostru să aibă o afecțiune de bază pe care nu au raportat-o, ceea ce ar fi putut duce la pierderea în greutate și moartea ulterioară. Deși participanții mai fragili nu s-au întors pentru 2HE și/sau au avut tendința de a fi excluși și, prin urmare, au fost subreprezentați în analizele noastre, este plauzibil ca uzarea selectivă a celor mai fragili participanți să fi dus la o subestimare a descoperirile noastre. Cu toate acestea, este, de asemenea, posibil ca participanții la categoriile de pierdere în greutate să fi fost cei mai fragili participanți la studiu, care au fost pre-fragili la 2HE. Incapacitatea de a lua în considerare toate modificările comportamentelor, inclusiv activitatea fizică în timpul perioadei de urmărire, este, de asemenea, o limitare, care poate avea ca rezultat clasificarea greșită a indivizilor, cu efecte ulterioare asupra asociațiilor observate. Descoperirile noastre se referă exclusiv la modificări ale greutății și nu la alte măsurători antropometrice, cum ar fi înălțimea, circumferința taliei, raportul talie - șold, masa grasă sau masa musculară.

Compararea mortalității cauzale specifice cu alte studii

În ceea ce privește mortalitatea prin BCV, asociații semnificative statistic, după ajustarea multi-variabilă, au fost găsite la bărbații care au slăbit, dar nu la femei; puterea statistică a fost mai limitată din cauza numărului mai mic de decese prin BCV la femei, deși HR la cei care au pierdut mai mult de 5 kg sugerează un risc mai mare comparativ cu greutatea stabilă. Un studiu prospectiv la 5608 bărbați de vârstă mijlocie, realizat de Wannamethee și colab. [12] au constatat că pierderea în greutate susținută a fost asociată cu o mortalitate totală și BCV semnificativ mai mare, chiar și după ajustarea factorilor de stil de viață și a bolilor preexistente și a sănătății. Rezultatele din Melbourne Collaborative Cohort Study [9] ilustrează că pierderea în greutate la bărbați și femei, comparativ cu creșterea minimă în greutate, a fost asociată cu un risc mai mare de mortalitate prin toate cauzele și prin BCV. Adams și colab. [27] a constatat, de asemenea, că pierderea în greutate a fost asociată cu un raport de risc mai mare pentru mortalitatea prin BCV la cei cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani [HR 1,51 (CI 1,35-1,69)].

Am observat riscuri mai mari de mortalitate prin cancer atât la bărbați, cât și la femei care au slăbit, deși acestea nu au atins prea multă importanță. Studiul de cohortă colaborativă de la Melbourne [9] a concluzionat că o modificare a greutății corporale nu a fost asociată cu mortalitatea cauzată de cancer obeză, dar numărul mic de decese cauzate de cancer din studiul lor poate explica de ce nu a fost observată nicio asociere. Cu toate acestea, trei studii prospective de cohortă au descoperit o asociere pozitivă între mortalitatea prin cancer și pierderea în greutate [28,29,30], deși două dintre aceste studii au fost efectuate la bărbați și femei japonezi [29, 30] și nu pot fi generalizate la alte populații întrucât ratele obezității japoneze diferă în mod substanțial de cele ale populațiilor occidentale [31], precum și incidența și mortalitatea cancerului și tipurile majore de cancer [32].

La bărbați, a existat un risc semnificativ mai mare de a muri din cauza căilor respiratorii la cei care au pierdut sau s-au îngrășat mai mult de 5 kg, în timp ce un risc mai mare a fost găsit doar la femeile care au slăbit mai mult de 5 kg. Trebuie să se atragă atenția asupra numărului scăzut de decese din cauze respiratorii, în special la bărbații care au crescut mai mult de 10 kg (n = 4). După excluderea participanților care s-au auto-raportat având astm sau bronșită în ambele momente, HR-urile de moarte din cauze respiratorii la cei care au crescut mai mult de 5 kg s-au atenuat și nu mai erau semnificative. Este bine cunoscut faptul că persoanele subponderale prezintă un risc crescut de a muri din cauza bolilor respiratorii cronice [33,34,35]. Pentru a aborda cauzalitatea inversă, am exclus toți participanții subponderali [IMC 2 a fost asociat cu o creștere de 1,7 ori a mortalității respiratorii [1].

Femeile care au slăbit mai mult de 2,5 kg au avut un risc mai mare de a muri din alte cauze. Nu putem fi siguri că au fost abordate toate confuziile relevante și că nu este o problemă confuzia nemăsurată. Este plauzibil ca acest lucru să se explice prin boli preexistente nediagnosticate, care nu se explică prin factorii de excludere aplicați. Dezagregarea suplimentară a acestei categorii diverse în tipuri de boli mai specifice poate ajuta la clarificarea acestor rezultate.

Factori explicativi ai mortalității prin toate cauzele comparativ cu alte studii

În analizele subgrupurilor noastre, am constatat că ambii tineri (2) au avut o creștere medie a greutății anuale de 0,47 kg/an (SD 1,33); bărbații care au spus că au slăbit prin dietă au avut o pierdere medie în greutate în fiecare dintre cele trei categorii de IMC. Aceste date privind dieta la femeile cu greutate normală din studiul nostru oferă dovezi suplimentare ale unei creșteri ulterioare în greutate și evidențiază importanța măsurătorilor obiective ale greutății.

Considerații de sănătate publică

Concluzie

Pe scurt, scăderea în greutate de peste 2,5 kg într-un interval de aproximativ 4 ani este asociată cu o mortalitate mai mare pe parcursul a 15 ani de urmărire în acest studiu de cohorte bazat pe populație la 12.580 de bărbați și femei de vârstă mijlocie și vârstnici. Cu toate acestea, prezența potențială a bolii preexistente nediagnosticate și incapacitatea de a ține cont de ciclul de greutate trebuie amintite atunci când se interpretează aceste rezultate. Dezvăluirea căilor cauzale care stau la baza asocierii observate între pierderea în greutate măsurată în mod obiectiv și riscul de mortalitate mai mare ulterior în acest studiu bazat pe populație va necesita studii mai detaliate, inclusiv cele ale modificărilor compoziției corpului, cum ar fi masa musculară.

Abrevieri

Investigație prospectivă europeană asupra cancerului și nutriției