Sari la:

1. BOALĂ/TULBURARE:

Definiție

Durerea legată de disfuncția articulației sacroiliace care apare de obicei din întreruperea arhitecturii articulației din cauza hiper- sau hipo-mobilității articulației și a inflamației ulterioare care este produsă.

locul muncă

Etiologie

Durerea articulară SI poate rezulta din încărcarea axială, rotația bruscă, evenimente traumatice (căderi pe fese, accidente de autovehicule cu piciorul afectării articulației SI pe frână), stres articular (exerciții fizice prelungite, obezitate, discrepanța lungimii piciorului, anomalii ale mersului, etc.), fractură, artropatii inflamatorii (seronegative și asociate cu HLA B27), modificări degenerative (osteoartrita), sarcină (creștere în greutate, lordoză îmbunătățită și laxitate ligamentară legată de hormoni) și după o intervenție chirurgicală de fuziune a coloanei vertebrale lombare. 1,2,3

Epidemiologie, inclusiv factori de risc și prevenție primară

Studiile de prevalență au prezentat până acum rezultate variabile pe baza metodei de diagnostic (examen fizic versus metode de injecție diagnostic). Estimările istorice ale prevalenței variază între 10 și 27% procente atunci când se utilizează blocada anestezică localizată. Recenzii mai recente au obținut o estimare de

20 - 25% dintre bolnavii de dureri de spate cu un element de durere articulară SI. La fel ca în multe condiții artritice, prevenirea durerii articulare SI este legată în principal de stilul de viață. 4.5 Pierderea în greutate, exercițiile de stretching și yoga, precum și menținerea alinierii și posturii adecvate ale coloanei vertebrale sunt strategii recomandate pentru a preveni durerea suplimentară. La cei afectați de afecțiuni inflamatorii sistemice, utilizarea AINS sistemice sau a agenților modificatori ai bolii poate preveni agravarea durerii ulterior. 6.7

Patio-anatomie/fiziologie

Articulația SI este o articulație diartrodială unică și este cea mai mare articulație axială din corp. Treimea anterioară, interfața sacrului și a iliului, este o adevărată articulație sinovială, în timp ce cele două treimi posterioare sunt compuse din conexiuni ligamentare. Conexiunile devin din ce în ce mai complexe mișcându-se posterior de-a lungul articulației și devenind o sindesmoză a ligamentului sacroiliac, gluteus medius/minimus și a mușchiului piriform. Elementele posterioare funcționează pentru a limita mișcarea în toate planurile. Inervația articulației rămâne controversată, cu multiple studii contradictorii. Acestea includ inervația strict dorsală a ramului, implicarea ramului ventral, inervația ganglionilor rădăcinii dorsale din apropiere, afectarea nervului spinal etc. În general, opinia cercetării sugerează că inervația apare dintr-o zonă între L2 și S3. 1,4,8,9,10

Progresia bolii, inclusiv istoricul natural, fazele sau etapele bolii, traiectoria bolii (caracteristici clinice și prezentare în timp)

  • Debut nou/acut - (disfuncție). Durata: 1 până la 4 săptămâni. Caracterizat de o patologie minoră care provoacă mișcare anormală și durere care rezultă. Caracteristicile clinice includ durerea, spasmul musculaturii înconjurătoare și mișcarea anormală a articulației SI.
  • Subacut - (instabilitate sau intermediar). Durata: 1-3 luni. Există o întrerupere suplimentară a stabilității articulației SI cu potențiale disfuncții ale mersului și durere persistentă. Caracteristicile includ durerea cu insuficiență funcțională.
  • Cronic/stabil (stabilizare). Durata: mai mult de 3 luni. Se pot produce modificări degenerative și se pot manifesta sub formă de scleroză, eroziune articulară și, eventual, anchiloză. Articulația contralaterală poate fi, de asemenea, afectată de modificările stilului de viață legate de durere.

Condiții și complicații specifice secundare sau asociate

Durerea SI datorată disfuncției articulare SI izolată sau sacroiliitei este adesea un diagnostic de excludere. Este necesară eliminarea altor boli inflamatorii, cum ar fi spondilita anchilozantă, sindromul Reiter, artrita psoriazică, artropatiile enteropatice sau alte spondiloartrite. Anomaliile anatomice, cum ar fi discrepanțele lungimii piciorului sau scolioza, țesuturile moi sau tumorile maligne ale oaselor, modificările post-chirurgicale după operația de fuziune a coloanei vertebrale lombare sau evenimentele traumatice trebuie, de asemenea, excluse dacă există suspiciune clinică.

2. ESENȚIALE DE EVALUARE

Istorie

Istoricul bolilor care prezintă dureri de spate, inclusiv dureri articulare SI, este adesea variabil. Un model tipic de durere este dificil de descris, dar a fost descrisă durerea la nivelul feselor, lângă coloana iliacă posterioară, care radiază în șold, coapsă sau inghină. Unele studii sugerează că prevalența durerii inghinale este mult mai frecventă în durerea mediată a articulațiilor SI decât în ​​stenoza coloanei vertebrale sau durerea discogenică. 11 Pacienții pot observa o agravare a durerii cu șezut prelungit sau efectuând mișcare de rotație a coloanei vertebrale/pelvine. Calitatea durerii este de obicei descrisă ca ascuțită sau înțepătoare. Monitorizați simptomele bolilor sistemice, cum ar fi febra sau scăderea în greutate, vârsta mai mică de prezentare, ameliorarea semnificativă a durerii cu AINS, imobilitatea care determină agravarea durerii sau îmbunătățirea durerii cu activitate, având în vedere afecțiunile inflamatorii.

Examinare fizică

Examenul fizic începe pe măsură ce pacientul ambulă în sala de examen și poate prezenta o ușoară flexie a corpului departe de articulația SI dureroasă (dacă este implicată unilateral) sau cu un ritm lent, metodic, cu pași scurți (dacă este implicată bilateral). 12 Urmează inspecția care poate dezvălui asimetria pelvisului osos. Lungimea fiecărui membru trebuie de asemenea notată și măsurată pentru a detecta orice discrepanță. Palparea spatelui inferior de-a lungul coloanei vertebrale iliace superioare posterioare (PSIS) poate dezvălui durere într-un punct focal.

Testul Fortin Finger Sign este pozitiv atunci când pacientul raportează că durerea maximă la palpare se află la 1 cm inferomedial de PSIS. Testarea senzației și a forței grupului muscular trebuie efectuată pentru a evalua alte patologii, deoarece acestea ar trebui să rămână relativ normale cu implicarea articulației SI izolată. Testele provocatoare, cum ar fi distragerea atenției (aplicați presiune asupra coloanei iliace anterioare superioare), testul Gaenslen (aplicați presiunea descendentă a membrului afectat pe măsură ce atârnă în jos de pe masa de examen care oferă torsiunea articulației SI), testul de compresie (pacientul este culcat lateral mâinile examinatorului sunt așezate pe partea superioară a creastei iliace și se apasă pe podea), testul de împingere a coapsei (pacientul se află în decubit dorsal, cu șoldul flectat la 90 de grade, iar examinatorul aplică forța descendentă de-a lungul lungimii femurului cu cealaltă mână sub sacru pentru a-și fixa poziția), iar testul FABER (flexie, abducție și rotație externă a extremității laterale afectate) va fi pozitiv cu durerea provocată în zona tipică. Sensibilitatea și specificitatea individuală a testelor provocatoare comune SI sunt relativ slabe și ar trebui utilizate mai multe tehnici de examinare pentru a crește suspiciunea clinică. 13,14, 43

Evaluarea funcțională

Trebuie efectuată o evaluare tipică a deficiențelor ca anomalie structurală a mobilității articulare afectate, funcției motorii, performanței musculare, raza de mișcare și senzația. Măsurile de auto-raportare sunt, de asemenea, utilizate pentru a înțelege punctul de vedere al pacientului cu privire la limitările sale funcționale și pot fi utile pentru a prezice rezultatele favorabile atât ale tratamentului conservator, cât și al tratamentului intervențional. 39,40 Măsurile de performanță fizică (PPM) sunt din ce în ce mai populare, deoarece unii cred că demonstrează relații cauzale între performanța fizică după accidentare și calculul riscului de cădere. 15

Studii de laborator

Nu sunt necesare studii de laborator de rutină, cu excepția cazului în care se ridică suspiciunea de malignitate sau boală inflamatorie sistemică. Dacă suspiciunile sunt mari pentru boala sistemică, atunci luați în considerare ordonarea numărului complet de sânge, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), proteina C reactivă (CRP), profilul anticorpilor antinucleari (ANA), starea antigenului leucocitar uman (HLAB27) și factorul reumatoid. 16

Screeningul malign trebuie să includă antigenul specific prostatei (PSA), nivelurile de calciu, electroforeza proteinelor serice/electroforeza proteinelor din urină (SPEP/UPEP) și alte teste de screening adecvate vârstei. 17

Imagistica

Lucrările de imagistică încep de obicei cu radiografii simple pelvis anteroposterior/coloană lombară. O altă tehnică imagistică numită Ferguson View (radiografie anteroposterioră caudocefalică la 20 de grade) a fost considerată superioară de către unii medici, dar acest lucru a fost contestat recent, cu studii care sugerează că nu există o superioritate clară prezentă pentru Ferguson View față de filmele obișnuite tipice. 18 Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) prezintă sensibilitate, specificitate și valori predictive adecvate atunci când sunt utilizate pentru sacroiliită structurală și inflamatorie. 19.20 RMN poate fi utilizat pentru a evalua în continuare structurile de țesuturi înconjurătoare suplimentare, precum și coloana lombară pentru semne de stenoză spinală sau afectare a nervilor. Scanarea osoasă poate fi utilă în cazul în care tumorile maligne sau fracturile oculte sunt suspectate cauze ale durerii. Ca și în cazul altor cauze ale durerilor de spate, studiile imagistice sunt de obicei un predictor slab al durerii articulare SI.

Instrumente suplimentare de evaluare

Efectuarea de injecții de diagnostic (anestezic local cu sau fără steroizi) cu ameliorarea adecvată a durerii (mai mare/egală cu 75%) ajută de două ori la localizarea durerii în regiunea peri sau intraarticulară a SI. Acest lucru poate fi efectuat în pregătirea pentru alte blocuri locale sau tratament mai definitiv cu neurotomie de ramură laterală sau chirurgie de fuziune SIJ.

Simptomele durerii trebuie monitorizate utilizând una dintre scările de durere validate în mod obișnuit, cum ar fi Dallas Pain Questionnaire (DPQ), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Oswestry Disability Index, Roland-Morris Back Pain Questionnaire sau Visual Analog Scale (VAS) . Pacienții cu durere cronică pot prezenta, de asemenea, semne de depresie sau tulburare de stres posttraumatic prin evaluarea simptomelor utilizând Chestionarul de sănătate al pacientului (PHQ-9) sau ecranul PTSD pentru îngrijirea primară pentru DSM-5 (PC-PTSD-5). 21,22,23

Prognozele timpurii ale rezultatelor

Factorii asociați cu rezultate îmbunătățite ale durerii musculo-scheletice includ: mai puțină anxietate, credință mai puternică în controlul personal, mai puțină credință în consecințe, mai puțină durere, mai puțină oboseală, nivel mai ridicat de educație și sex masculin. Condițiile psihiatrice comorbide sunt, de asemenea, asociate cu scăderea eficacității terapeutice după tehnici de durere intervențională. 24,25

De mediu

Durerea de spate este frecvent asociată cu o slabă ergonomie și expuneri legate de locul de muncă, în special munca fizică. Ridicarea obiectelor grele și transportarea într-o poziție incomodă sunt puternic asociate cu durerile lombare. Factorii suplimentari la locul de muncă includ: factorii de stres psihosocial la locul de muncă, cum ar fi presiunea timpului, conflictele cu colegii de muncă și superiori, precum și iritabilitatea generală și tensiunea legată de activitățile de muncă. Dieta slabă, exercițiile fizice minime, obezitatea rezultată, statutul socio-economic mai scăzut și atitudinea în general nefavorabilă față de starea de sănătate sunt asociate cu niveluri mai ridicate de durere și cu o rată de handicap. 26

Rolul social și sistemul de sprijin social

Un sentiment de sprijin social și emoțional este raportat că are o interacțiune relevantă cu participarea la activitățile de viață cotidiene. Depresia este, de asemenea, frecventă la pacienții cu dureri lombare și este asociată cu rezultate mai slabe. Un nivel mai ridicat de sprijin social funcțional general este asociat cu recuperarea după depresie și simptome mai puțin depresive. Auto-raportarea pacientului indică, de asemenea, că sprijinul tangibil este evaluat drept „util”, în special atunci când este oferit de membrii familiei și de terapeuții fizici. 27,28

Probleme profesionale

Durerile de spate, în special în condițiile cronice, sunt adesea asociate cu accidente de autovehicule, leziuni la locul de muncă, compensarea invalidității și diverse alte preocupări medicale juridice. Evaluarea adecvată a fiziopatologiei durerii, stabilirea obiectivelor de rezultat realiste și abordarea preocupărilor sociale și emoționale ale pacienților legate de starea funcțională a durerii lor sunt tehnici eficiente pentru tratarea etică a durerii lombare non-radiculare, non-maligne. 29.30

3. MANAGEMENTUL ȘI TRATAMENTELE REABILITĂRII

Ghiduri de tratament disponibile sau actuale

Orientările Colegiului American al Medicilor pentru durerile lombare acute sau subacute încep cu tratament non-farmacologic, cum ar fi: căldură superficială, masaj, acupunctură sau manipulare a coloanei vertebrale. Medicamentele includ AINS sau relaxante musculare. Pentru durerile lombare cronice, exercițiile fizice, reabilitarea multidisciplinară, acupunctura, reducerea stresului bazată pe atenție, tai chi, yoga, feedbackul electromiografic, terapia cognitiv-comportamentală sau manipularea coloanei vertebrale sunt prima linie. Dacă nu există răspuns, se poate trece la AINS, duloxetină sau tramadol pentru tratamentul medicamentos. Opioidele nu sunt în general recomandate. 31

Comitetul pentru criteriile de utilizare adecvată al Societății de intervenție a coloanei vertebrale a efectuat recent o evaluare a comitetului multidisciplinar cu privire la criteriile de injecție comună ale SI. Intervențiile comune SI au fost considerate adecvate la cei cu unul sau două teste provocatoare pozitive la examinarea fizică și utilizarea atât a anestezicului local, cât și a corticosteroidului la injectarea inițială. Durerea maximă deasupra vertebrei L5 a fost corelată negativ cu recomandarea pentru injecție, iar rezultatele imagistice au fost neutre în ceea ce privește orientările pentru urmărirea injecțiilor. Injecțiile au fost considerate o primă intervenție adecvată atunci când durerea a fost prezentă> 1 lună, intensitatea a fost> 4/10 și au existat limitări funcționale raportate de pacienți. Alte injecții au fost considerate justificate dacă pacientul a primit> 50% scutire de la injecția inițială. Blocurile laterale de ramură au fost considerate adecvate după injectarea diagnosticului, oferind> 75% ameliorarea durerii. Durata durerii> 2-3 luni și injectarea diagnosticului ameliorarea durerii> 50% au oferit o justificare suficientă pentru a trece la neurotomia cu radiofrecvență a ramurii laterale. Neurotomia repetată a fost indicată dacă pacientul a prezentat o ușurare> 50% pentru o durată> 3 luni. 32

În diferite stadii ale bolii

  • Debut nou/acut - Tratamentul inițial pune accentul pe educație (conștientizarea posturală, mecanica corpului pelvian/spinal și modificarea activității), căldura superficială, masajul, manipularea coloanei vertebrale, gheața, stimularea electrică și cremele topice. controlul durerii locale cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), creme topice, gheață și stimulare electrică. AINS și relaxante musculare se pot dovedi benefice dacă metodele anterioare au eșuat.
  • Subacut (faza de recuperare) - Accentul acestei faze este de a crește mobilitatea, flexibilitatea, stabilitatea și de a restabili mersul sănătos. Trebuie utilizate exerciții de reabilitare, inclusiv stabilizarea pelviană și a coloanei vertebrale, întărirea nucleului și reeducarea posturală, împreună cu tehnici de medicină manuală, cum ar fi energia musculară, mobilizarea articulației SI și manipularea. Acest lucru ar trebui să fie urmat de un program de exerciții de întreținere și pacientul ar trebui să fie educat cu privire la exercițiile auto-dirijate. Dacă limitele durerii reziduale funcționează, se poate lua în considerare o injecție articulară SI.
  • Cronic/stabil (faza de întreținere) - Accentul este de a restabili echilibrul muscular, de a consolida mușchii corespunzători și de a iniția exerciții funcționale (în picioare în mai multe planuri) cu tranziția la un program acasă. Dacă durerea persistă și au existat răspunsuri pozitive la injecțiile articulare diagnostice și terapeutice SI în 2 ocazii (> 50% ameliorare), atunci poate fi indicată neurotomia prin radiofrecvență. Dacă neurotomia prin radiofrecvență nu este utilă, poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală de fuziune articulară SI.

Educație pentru pacienți și familie

Pacientul și familiile lor trebuie să acționeze ca o extensie a echipei terapeutice multidisciplinare și ar trebui să continue să practice tehnici posturale adecvate și exerciții de întindere. Respectarea modificării activității, precum și igiena la locul de muncă și ergonomia ar trebui subliniate pentru pacient și familia lor. Pentru pacienții cu probleme de durere cronică, pacientul și familia trebuie amintită de necesitatea continuării activității fizice, în ciuda durerii și abordarea preocupărilor socio-economice sau igiena somnului reprezintă tehnici eficiente pentru combaterea durerii lor. Implicarea medicilor poate fi necesară pentru luarea în considerare a lucrărilor. 33

Intervenții emergente/unice

Traducerea în practică: practică „perle”/îmbunătățirea performanței în practică (PIP)/schimbări în comportamentele și abilitățile practicii clinice

Pacienții cu dureri de spate ar trebui să fie tratați printr-o abordare multimodală care utilizează tehnici bazate pe exerciții și modalități, agenți farmacologici non-opioizi și intervenție procedurală atunci când este justificat. O atenție specială ar trebui acordată factorilor psihologici, la locul de muncă și socioeconomici care influențează durerea cronică. Respectarea liniilor directoare și evitarea regimurilor de tratament excesiv de agresive mențin măsuri de practică etică.

4. TĂIERE/CONCEPTE ȘI PRACTICĂ UNICE/EMERGENTE ȘI UNICE

Concepte și practică de ultimă oră

Armamentariul intervențional s-a extins recent, cu literatura sugerând beneficii din stimularea nervului periferic pentru durerea articulară SI refractară la terapie. Studiile chirurgicale au prezentat unele beneficii ale fuziunii articulare sacroiliace minim invazive pentru ameliorarea durerii și restabilirea stării funcționale. Alți susținători de injecții au sugerat o utilizare crescută a plasării acului ghidat cu ultrasunete pentru a reduce expunerea la radiații. În prezent sunt necesare cercetări suplimentare privind adecvarea acestor tehnici. 36,37,38

5. Lacune în cunoașterea bazată pe dovezi

Lacune în cunoștințele bazate pe dovezi

O varietate de subiecte legate de gestionarea durerii necesită cercetări suplimentare pentru a sugera utilizarea continuă a practicilor actuale. Proterapia, injecțiile cu corticosteroizi și fixarea chirurgicală au toate persoane care susțin beneficiile acestor tehnici, iar cercetările ulterioare privind un algoritm adecvat care implică proceduri invazive s-ar dovedi benefice pentru practicieni și pacienți. Cuantificarea suplimentară a rolului statutului socioeconomic, sprijinul colegilor și intervenția psihologică poate oferi o abordare metodologică care poate fi utilizată cel mai bine pentru îmbunătățirea generală a durerii.

REFERINȚE

Versiunea originală a subiectului

Ricardo Nieves, MD. SI Dureri articulare. Data publicării originale: 12/09/2011