Tara Renton

Profesor în chirurgie orală, Kings College Dental Institute, Kings College Hospital, Londra SE5 9RS

arzătoare

Abstract

Etiologia BMS rămâne o enigmă, totuși dovezi noi sugerează o bază neuropatică, care poate explica vulvodinia concomitentă la unii pacienți.

Nivelul ridicat constant al durerii cronice spontane în BMS are repercusiuni funcționale și psihologice semnificative pentru acești pacienți.

Terapia cognitiv-comportamentală rămâne singura gestionare bazată pe dovezi a acestei afecțiuni, în timp ce unii pacienți răspund la tratamentul cu antidepresive triciclice, SSRI sau SNRI, respectarea medicamentelor rămâne o problemă din cauza efectelor secundare farmaceutice.

Dovezi din ce în ce mai mari sugerează că pot exista 3 subgrupuri care ar trebui gestionate diferit.

Sindromul de gură arzătoare (BMS) este o afecțiune dureroasă cronică și intratabilă, cea mai frecventă în rândul femeilor în vârstă mijlocie și în vârstă, afectând 1,5-5,5% din acea populație (1) și până la un milion de persoane din SUA (2). Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) a identificat BMS ca o afecțiune neuropatică orofacială distinctă caracterizată prin arsură bilaterală a durerii mucoasei orale, care afectează de obicei cele două treimi anterioare ale limbii, care pot respecta anatomia nervilor periferici și lipsesc orice semne vizibile ale patologiei mucoasei. BMS durează de obicei mai mult de 6 luni (3). Societatea internațională pentru cefalee (IHS) (4) definește BMS ca „o senzație de arsură intraorală pentru care nu poate fi găsită nicio cauză medicală sau dentară.” Criteriile de diagnostic IHS afirmă necesitatea durerii constante, a apariției normale a mucoasei bucale și a excluderii orice boli locale/sistemice.

BMS se caracterizează prin debut spontan și durere continuă de arsură la intensitate moderată până la severă, care poate varia în timpul zilei și poate dura câțiva ani (5,6). Pacienții pot prezenta alodinie mecanică, termică și gustativă (chili, curry, citrice) și adesea prezintă dificultăți severe cu funcția orală, trebuind să rămână pe „terci” bland, cum ar fi dietele. Această durere orală intensă continuă afectează grav pacienții din punct de vedere psihologic, cu rate raportate ridicate de depresie (7).

Etiologie și diagnostic al BMS

BMS afectează predominant femeile aflate în postmenopauză în deceniile 5-7. Inițierea poate fi spontană sau uneori este asociată cu factori sistemici precum diabetul, deficiențe nutriționale, modificări hormonale și tulburări psihologice, precum și cauze locale, inclusiv: infecții orale, alergii, galvanism, disfuncție a glandei salivare, modificări ale componentelor salivare și tratament dentar, dintre care sunt considerate posibile mecanisme (8). BMS adevărat este un diagnostic de excludere. În prezența unor astfel de factori sistemici, este cunoscut ca BMS secundar sau este eliminat complet din diagnosticul BMS până când factorii sistemici sunt rezolvați (8).

Acest lucru a dus la o dezbatere despre etiologia BMS. Mai multe studii au sugerat diverși factori de precipitare locali, sistemici și psihologici, cu toate acestea, există o lipsă de acord general din cauza studiilor prospective de calitate slabă și a rapoartelor de caz. După cum sa menționat într-o revizuire Cochrane, este important să se diagnosticheze BMS numai prin excluderea oricăror astfel de factori etiologici (9). Acești factori includ:

Candidoza orală. S-a demonstrat că infecțiile cu candide induc o senzație de arsură (6). Este important de reținut, totuși, că tratamentul infecției candidale nu a reușit să amelioreze simptomele de arsură (10).

Xerostomia (gură uscată). Prevalența xerostomiei la pacienții cu BMS variază de la 34% (11) la peste 60%. Unele studii nu au reușit să arate o diferență în producția de salivă în comparație cu martorii (12). Se știe că xerostomia indusă de medicamente este o cauză a uscăciunii gurii. Producția redusă de salivă la pacienții cu BMS care iau antidepresive ar fi o constatare de înțeles. În plus, pacienții cu BMS sunt cunoscuți ca având scoruri mai mari de anxietate și depresie, care cresc șansele unei uscăciuni a gurii (10).

Neuropatie nutrițională. Grushka și colab. Au investigat rolul deficiențelor de fier, folat, feritină serică și vitamina B12 la 72 de pacienți cu vârstă și sex cu BMS, cu 43 de controale. Acești autori nu au prezentat diferențe semnificative între grupuri (7). Cu toate acestea, unele studii au raportat niveluri semnificativ mai scăzute de vitamina B12 la pacienții cu BMS (13-15). Au existat, de asemenea, sugestii privind deficiențele vitaminelor B1, B2 și B6 care cauzează BMS (16-19). Mai recent, deficiența nivelurilor de zinc a fost demonstrată la pacienții cu BMS, terapia de substituție provocând o scădere a durerii, deși nu o vindecă complet (20).

Disgeuzie. Femiano și colab. Au raportat până la două treimi dintre pacienții cu BMS cu plângeri de tulburări ale gustului, în special gusturi persistente amare și/sau metalice (21). S-a demonstrat, de asemenea, o acuitate gustativă semnificativ diferită la pacienții cu BMS (7).

Factori mecanici. Protezele necorespunzătoare care cauzează iritații locale și microtraumatisme au fost sugerate ca o cauză a simptomelor de tip BMS (22). Dimpotrivă, s-a demonstrat că înlocuirea protezelor nu ameliorează întotdeauna simptomele, așa cum este cazul reacțiilor presupuse alergice la protezele acrilice (13,23).

Obiceiuri parafuncționale. Activitatea parafuncțională este frecvent observată la pacienții cu niveluri crescute de anxietate. Au existat sugestii privind astfel de obiceiuri predispozante la BMS, dar nu au existat studii controlate care să susțină acest lucru (10).

Tulburări endocrine. Anumite condiții sistemice au fost implicate cu BMS. Diabetul zaharat a fost legat de BMS posibil datorită rapoartelor de glododinie la diabetici și, de asemenea, a riscului de neuropatii periferice, cum ar fi arderea picioarelor (24). Unele studii sugerează că diabetul slab controlat poate duce la BMS (25,26) și că un control glicemic mai bun poate îmbunătăți simptomele (27). Hipotiroidismul a fost, de asemenea, implicat în predispoziția pacienților la BMS (28).

Deoarece BMS este mai frecventă la femeile aflate în postmenopauză, a fost sugerată o scădere a nivelului de estrogen ca cauză a simptomelor de arsură (29,30). Cu toate acestea, acest lucru nu a fost confirmat, din cauza lipsei de îmbunătățire în urma terapiilor de înlocuire a estrogenului (31).

Nivelurile salivare de cortizol au fost investigate la pacienții cu BMS. Deși au urmat același ciclu circadian, nivelurile salivare au fost în general mai mari în BMS decât martorii (32). Anxietatea cronică în BMS a fost, de asemenea, legată de o dereglare a producției de steroizi suprarenali (33).

Tulburări psihologice. S-a declarat că BMS este „conceptualizat ca un continuu fizic psihogen” (34), iar peste 50% dintre pacienți au fost asociați cu factori psihologici (35). Bergdhal și colab. (36), au demonstrat un scor semnificativ mai mare la scara de anxietate somatică, tensiune musculară și psihoastenie în cohorta BMS și scoruri de socializare mai mici, comparativ cu martorii. În schimb, studii precum Carlson și colab (37) au arătat că nu există o prevalență semnificativă a simptomelor psihiatrice la pacienții cu BMS. Este important să rețineți că pacienții cu durere cronică au de obicei disfuncții psihologice și acest lucru poate fi rezultatul durerii în sine (38).

Helicobacter pylori (H.pylori) și boala gastro-intestinală. Studii recente au sugerat o corelație între prezența H.pylori și senzațiile de arsură în cavitatea bucală (39). Când au fost testați pentru această bacterie, s-au găsit niveluri mai ridicate la pacienții cu BMS comparativ cu martorii (39,40). În 2006, Brailo și colab. (41) au descoperit că 51,3% dintre pacienții cu BMS prezentau gastrită și 12,3% prezentau dovezi ale H.pylori. În plus, pacienții cu BMS s-au dovedit a fi de 3,2 ori mai predispuși să sufere de boli gastro-intestinale (42). Când au fost analizați toți factorii care pot contribui la BMS, problemele gastro-intestinale au fost cele mai frecvente la pacienții cu BMS (43).

Autoimun. Rolurile diferitelor citokine în BMS au fost sugerate în trecut. Simcic și colab. Au descoperit că interleukinele salivare 2 și 6 (IL-2 și IL-6) sunt crescute în corelație cu severitatea simptomelor BMS (44). În schimb, alte studii au demonstrat o scădere semnificativă a IL-2 (45) și IL-6, care a fost corelată negativ cu nivelurile de durere cronică (46). Mai recent, nu s-a găsit nicio diferență în nivelurile de interleukină salivară la pacienții cu BMS (47).

Hipersensibilitate la contact. Studiile care utilizează testarea patch-urilor la pacienții cu BMS au arătat că alergia la contact nu joacă un rol semnificativ în etiologia sa (48). Nivelurile de IgE au fost, de asemenea, investigate fără dovezi care să susțină rolul său (49). În plus, dermatita de contact nu a fost prezentată la pacienții cu BMS (50).

Excluderea altor cauze ale neuropatiei periferice. Au fost implicate diverse cauze secundare pentru neuropatiile periferice și este important să le excludem la diagnosticarea BMS. Aceste cauze includ: neuropatia periferică diabetică, neuropatiile moștenite, neuropatia senzorială a fibrelor mici idiopatice, neuropatiile periferice asociate bolii țesutului conjunctiv, polineuropatia amiloidă dobândită, neuropatia cu insuficiență renală, neuropatia autonomă senzorială ereditară, polineuropatia sarcoidă, neuropatia arsenică, boala Fabric, HIV- neuropatie asociată, neuropatie senzorială paraneoplazică, neuropatie senzorială periferică posttraumatică, neuropatie postherpetică și demielinizare în scleroza multiplă.

Prin urmare, screening-ul de rutină ar trebui să includă excluderea: neuropatiilor nutriționale (Fe seric, feritină, vitaminelor B1, B6, B12, folat și zinc), discrazii sanguine (FBC, WBC, RBC, MCV, ESR), boli hepatice (LFT), tiroidă funcția, boala renală (testul funcției renale), profilul autoanticorpului (ENAs și ANAs) și HBA1c.

În unele centre de specialitate, investigațiile suplimentare pot include candidoză: infecție (număr de candide), dezechilibru hormonal (FSH, estradiol, TSH, FT3, FT4) și, dacă istoricul clinic indică, boală gastro-intestinală (anticorpi împotriva H. pylori), alergie (ser IgE total, test de plasture pentru materiale dentare) și xerostomie (debitul salivar). Acest lucru ar asigura că BMS este diagnosticat corect, ca diagnostic de excludere.

Patogenia BMS

Câteva studii recente de profil înalt la pacienți cu durere neuropatică au arătat că canalele ionice activate de ligand transmembranar (TRPV) sunt reglate în sus în piele sau mucoasă în timpul stărilor de hipersensibilitate și că canalele de sodiu sunt reglate în sus în piele, asociate cu afecțiuni inflamatorii și cu neuropatie. durere ulterioară leziunii nervului periferic la modelele animale (59). Demonstrarea pierderii fibrelor nervoase cu diametru mic în epiteliul limbii explică hipoestezia termică (58,60) și creșterea pragurilor de detectare a gustului constatate în testele senzoriale cantitative. Receptorii reactivi P2 × 3 (61) s-au dovedit a fi reglați în sus, similar cu NaV 1.7 în BMS (62). Modificările prezenței și reactivității acestor receptori specifici durerii pot explica, de asemenea, parțial hipersensibilitatea pacienților cu BMS.

Rolul gustului în sindromul gurii arse nu este simplu, deoarece modificările gustului apar la două treimi dintre pacienți și includ deseori plângeri ale gusturilor persistente (amar, metalic sau ambele) sau modificări ale intensității percepției gustului. Gusturile disgeuzice care însoțesc arderea orală sunt adesea reduse prin stimularea cu alimente (6). Bartushok și colab. (63) afirmă că există o prevalență crescută a așa-numitelor „supertasteri” (persoane cu capacități sporite de a detecta gustul) în rândul pacienților cu BMS. Este posibil ca acești supertastriști să fie afectați mai mult de sindromul durerii arzătoare din cauza densității lor mai mari de papilele gustative, fiecare dintre ele fiind înconjurată de o colecție asemănătoare coșului de neuroni ai durerii nervului trigemen. Acest model ar explica, de asemenea, lipsa efectului terapiei de substituție hormonală odată ce simptomele neuronale sunt stabilite (27).

Un articol recent de recenzie privind BMS (64) rezumă faptul că studiile recente de imagistică neurofiziologică, psihofizică, neuropatologică și funcțională pot fi elucidat mai multe mecanisme neuropatice, mai ales subclinice, acționând la diferite niveluri de neuraxis și contribuind la fiziopatologia BMS primar. Ca și în durerea neuropatică, scăderea activării creierului la stimuli de căldură a fost demonstrată cu fMRI la pacienții cu BMS (65).

Unii autori concluzionează că diagnosticul clinic al BMS primar poate cuprinde trei stări de durere neuropatice distincte, subclinice, care se pot suprapune la pacienți individuali.

Subgrupul 1 (50-65%) se caracterizează prin neuropatie periferică cu fibre cu diametru mic a mucoasei intraorale.

Subgrupul 2 (20-25%) este format din pacienți cu patologie a sistemului subclinic lingual, mandibular sau trigeminal care pot fi disecați cu o examinare neurofiziologică atentă, dar care nu se distinge clinic de celelalte două subgrupuri.

Subgrupul 3 (20-40%) se potrivește cu conceptul de durere centrală care poate fi legată de hipofuncția neuronilor dopaminergici din ganglionii bazali.

Factorii neurogeni care acționează în aceste subgrupuri diferă și vor necesita strategii de tratament diferite. În viitor, cu utilizarea adecvată a testelor de diagnostic, pacienții cu BMS pot beneficia de intervenții special direcționate către mecanismele fiziopatologice de bază.

Tratamentul BMS

În prezent nu există un tratament satisfăcător pentru aceste condiții de durere idiopatică sau orofacială (66), iar pacienții sunt destinați unui viitor recrutare recurentă de spitale în care se încearcă gestionarea durerii lor intratabile utilizând o varietate de antidepresive, anticonvulsivante sau combinații de medicamente, toate dintre care sunt ineficiente și au efecte secundare nedorite. Tratamentele bazate pe dovezi includ terapia cognitiv-comportamentală și tratamentele farmacologice actuale, dar acestea variază geografic. De exemplu, în unele centre britanice, antidepresivele triciclice sunt principalul tratament, în timp ce în altele pot fi prescrise venlafaxină sau pregabalină (67).

Nu există nicio îndoială că în prezent acești pacienți rămân deseori slab gestionați (66). Odată cu dezvoltarea serviciilor de durere orofacială, mulți medici întreprind cercetări excelente care evaluează căile de durere periferice și centrale și chiar analize genetice la acești pacienți. Se speră că, odată cu o mai bună înțelegere a etiologiei și a impactului psihologic al acestei tulburări, în parteneriat cu dezvoltarea de noi intervenții farmacologice, un management îmbunătățit al BMS este la orizontul nostru.