Turker Bulut, Emel Canbay, Sumer Yamaner, Mine Gulluoglu, Dursun Bugra; Sindromul ulcerului rectal solitar: explorarea opțiunilor de management posibile. Int Surg 1 ianuarie 2011; 96 (1): 45-50. doi: https://doi.org/10.9738/1376.1

sindromul

Descărcați fișierul de citare:

Abstract

Sindromul ulcerului rectal solitar (SRUS) este o afecțiune rară cu diverse cauze care duce la leziuni ischemice. Scopul acestui studiu a fost de a evalua constatările clinice, diagnosticul și rezultatele tratamentului la pacienții cu SRUS. Între 1992 și 2006, a fost efectuată o revizuire retrospectivă pentru toți pacienții diagnosticați cu SRUS. Cincizeci și opt de pacienți au fost diagnosticați cu SRUS. Dintre pacienții cu spasm rectal paradoxic (PRS), leziunile au dispărut în 1 din 3 cărora li s-a administrat un tratament de biofeedback aplicat și în 2 din 4 injectate cu toxină botulinică (BotoxTM). Douăzeci și trei de pacienți au fost supuși unui tratament chirurgical adecvat. În general, îmbunătățirea postoperatorie a fost observată la 18 pacienți (78,2%). În concluzie, fiecare pacient cu SRUS trebuie evaluat pentru boala cauzală. Tratamentul trebuie să includă abordări conservatoare, cum ar fi injecția cu Botox; la pacienții cu tulburări ale podelei pelvine, trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical.

Sindromul ulcerului rectal solitar (SRUS) este o tulburare rectală asociată cu perfuzia sanguină redusă a mucoasei rectale, ducând la ischemie locală și ulcerații care pot apărea cu dureri cronice pelvine, descărcare mucoasă, sângerări rectale, tulpini în timpul defecării și un sentiment de incomplet evacuare.1 Tulburarea a fost raportată pentru prima dată în 1829 de Cruveilhier 2, dar caracteristicile histopatologice distinctive au fost definite în 1969 de Madigan și Morson.

Diagnosticul SRUS este întârziat în multe cazuri din cauza rarității sale, a semnelor nespecifice și a simptomelor și a diferitelor cauze. Cu toate acestea, constipația cronică, defecația intensă, sângerarea rectală și secrețiile mucoase din rect și durerea pelvină nespecifică sunt principalele plângeri întâlnite de medici.1,4,5 Diagnosticul poate fi efectuat prin examen clinic și confirmat prin endoscopie cu biopsii care prezintă fibromusculare obliterarea laminei proprii pentru a exclude leziunile maligne.1 Descoperirile endoscopice variază și includ ulcerații mucoase, leziuni polipoide și de masă și eritem.

Manometria anorectală și defecografia pot fi utile pentru recunoașterea unui prolaps rectal intern concomitent sau a disinergiei pelvine.6,7

Pentru SRUS au fost susținute diferite strategii de tratament, de la un management conservator la o varietate de proceduri chirurgicale. Rezultatele tratamentelor conservatoare (dietă, medicamente, biofeedback) 8.9 și/sau intervenții chirurgicale10 sunt controversate. Până în prezent, nu s-a ajuns la un consens cu privire la tratamentul optim pentru SRUS.

Scopul prezentului studiu a fost de a evalua constatările clinice, tratamentele și rezultatele pacienților cu SRUS.

Pacienți și metode

Am revizuit retrospectiv înregistrările a 58 de pacienți diagnosticați cu SRUS și tratați între 1992 și 2006 în Departamentul de Chirurgie Generală de la Facultatea de Medicină din Istanbul, Universitatea din Istanbul, Turcia. Datele analizate au inclus vârsta, sexul, prezentarea clinică, istoricul chirurgical trecut, antrenamentul preoperator, procedura operatorie, complicațiile și rezultatele. Un rezultat simptomatic de succes a fost definit ca un raport subiectiv de către pacient că simptomele s-au rezolvat substanțial. Vindecarea a fost evaluată cu evaluare endoscopică. Eșecul tratamentului a fost definit ca fără modificări și nici o diminuare a simptomelor.

Rezultate

În perioada de studiu, 58 de pacienți (28 de bărbați și 30 de femei) au fost diagnosticați cu SRUS. Vârsta pacientului a variat între 17 și 77 de ani (medie, 39 de ani). Urmărirea mediană a fost de 72 de luni (interval, 48-96 luni). Urmărirea pacientului a constat în vizite clinice, examinări endoscopice și/sau conversații telefonice.

Simptome

Intervalul mediu între debutul simptomelor (Tabelul 1) și diagnosticul final al SRUS a fost de 8,5 ani (interval, 1 lună - 34 de ani). Înainte de a primi îngrijire la instituția noastră, 6 pacienți (11%) au fost supuși unei intervenții chirurgicale anorectale pentru fisură anală (n = 1), boală hemoroidală (n = 3) și prolaps rectal (n = 2), rezultatele fiind neconcludente.

Caracteristici clinice ale celor 58 de pacienți a

Măsurători diagnostice

Caracteristicile endoscopice ale SRUS au variat de la leziuni cicatriciale mici până la țesuturi largi asemănătoare tumorii (Fig. 1 și 2). Distanța medie a ulcerului de marginea anală a fost de 6,2 cm (interval, 2-13 cm), iar diametrul mediu al ulcerului a fost de 2,8 cm. Implicarea circumferențială a peretelui rectal a fost detectată în 3 cazuri. Defecografia a fost efectuată la 29 de pacienți (Tabelul 2). Unghiurile anorectale medii au fost de 100 ± 10 grade în repaus și 140 ± 38 de grade în timpul defecației. Spasmul paradoxic rectal (PRS) la nivelul zonei ulcerului a fost cea mai importantă constatare la 16 din 29 de pacienți (68,9%) care au suferit defecografie (Fig. 3). Alte descoperiri defecografice au inclus intususcepția rectului proximal prin segmentul contractat la 7 pacienți (24,2%), prolapsul intern la 6 pacienți (20,7%) și prolapsul rectal total (20,7%) și descendența pelviană la 3 (10,3%).

Caracteristicile endoscopice ale SRUS ca leziuni cicatriciale mici.

Caracteristicile endoscopice ale SRUS ca leziuni cicatriciale mici.

Caracteristici endoscopice ale SRUS care prezintă țesuturi largi asemănătoare tumorii.

Caracteristici endoscopice ale SRUS care prezintă țesuturi largi asemănătoare tumorii.

Defecografie a pacienților cu spasm rectal paradoxic.

Defecografie a pacienților cu spasm rectal paradoxic.

Rezultatele defecografiei la pacienți (n = 29) a

Investigația manometriei anale a fost efectuată la 6 pacienți; tonul mediu de odihnă a fost de 58 ± 12 mmHg, iar presiunea maximă medie de stoarcere a fost de 101 ± 20 mmHg. Prima senzație și presiunea de odihnă și de stoarcere au fost scăzute la 3 pacienți.

Tratament și rezultate

Tipurile de tratament administrate pacienților cu SRUS sunt prezentate în Tabelul 3. Zece pacienți au primit tratament medical constând dintr-o dietă bogată în fibre, în combinație cu balsamuri de scaune și laxative voluminoase. Vindecarea spontană a avut loc la 2 din 10 pacienți (20%). Optsprezece pacienți au primit clisme antiinflamatorii sulfasalazină (clismă mesalazină 4 gr, o dată pe zi), pe lângă tratament medical. Leziunile s-au ameliorat sau s-au vindecat complet la 5 din 18 pacienți (27,7%).

Tratamente, inclusiv proceduri chirurgicale, la pacienții cu SRUS

Tratamentul de biofeedback efectuat utilizând metoda manometriei (Biofeedback Monitor, Biosearch Medical Products Inc, Somerville, New Jersey) a fost aplicat la 3 pacienți cu PRS. S-a dovedit a fi eficient la 1 pacient și a fost întrerupt după aceea, după ce ulcerul s-a vindecat. Cu toate acestea, 2 pacienți nu au raportat vindecarea ulcerului sau ameliorarea plângerilor.

Pentru prima dată, injectarea toxinei botulinice (Botox TM, 100 UI/flacon, Abdi Ibrahim, Istanbul, Turcia) în zona PRS a fost aplicată la 4 pacienți la care PRS a fost detectată prin defecografie; reclamațiile pacienților au fost ușurate și starea lor a revenit la normal, chiar dacă leziunile nu au fost regresate la 2 pacienți. Vindecarea completă a avut loc la 2 pacienți cărora li s-a administrat injecție cu Botox.

Tratamentul chirurgical a fost furnizat în 23 de cazuri fără răspuns la tratament medical sau cu simptome severe. Rezecția anterioară, rezecția anterioară scăzută, rectopexia, excizia locală transanală capsată (STARR) a fost efectuată pe baza constatărilor de defecografie. Rezultatele acestor proceduri sunt prezentate în Tabelul 3.

Ameliorarea simptomatică postoperatorie generală a fost observată după 18 (78,2%) din 23 de proceduri efectuate la pacienții cu SRUS. Pacienții cu PRS și prolaps intern complet au fost tratați cu STARR. Vindecarea a fost detectată la toți pacienții. Patru pacienți cu PRS au fost tratați cu Botox ™, iar 3 dintre aceștia au fost tratați cu terapie de biofeedback (Tabelul 4). Doi din 4 pacienți injectați cu Botox TM și 1 din 3 pacienți cărora li s-a aplicat un tratament de biofeedback au fost vindecați complet.

Opțiuni de tratament pentru pacienții cu PRS

Discuţie

SRUS este o afecțiune benignă, mai puțin frecventă, adesea subdiagnosticată, care este clasificată mai degrabă ca o tulburare funcțională de evacuare decât ca o entitate independentă.1,11 Patogeneza SRUS a fost identificată în mod clar ca traumatism cronic al mucoasei și ischemie în serii, o proporție ușor mai mare de pacienți de sex feminin a fost identificată cu o gamă largă de vârstă (17-77 de ani), așa cum sa întâmplat în alte 3 studii.8,15,16 În seria noastră, triada sângerărilor rectale, constipației și durerii anale a fost cea mai frecventă constatare. Sângerările rectale și constipația au fost raportate ca fiind cea mai frecventă prezentare în alte serii.8,15,16

Au fost publicate studii retrospective privind tratamentul SRUS5,9,17 Tratamentele conservatoare pot ameliora simptomele, dar este puțin probabil să atingă normalitatea endoscopică și histologică.

Tehnicile comportamentale pot ajuta pacienții cu SRUS și pot face parte din schema de tratament. Schimbările dietetice aduse unei diete bogate în fibre pentru a evita tensionarea au apărut cu succes într-un număr de cazuri.11,15,18 În studiul nostru, 10 pacienți au primit tratament medical constând dintr-o dietă bogată în fibre, în combinație cu dedurizatori de scaun și laxative voluminoase, iar 20% dintre pacienți au prezentat rezolvarea ulcerului doar cu tratament medical; în 2 serii, simptome îmbunătățite au fost raportate la 19% până la 70% dintre cei care au primit agenți de încărcare sau fibre dietetice.5,15

În studiul nostru, tratament local cu clisme sulfasalazină, pe lângă tratamentul medical, a fost aplicat la 18 pacienți; simptomele s-au ameliorat sau s-au vindecat la 5 pacienți. Anterior, sa raportat că tratamentul local cu steroizi și sulfasalazină nu a fost eficient la toți pacienții, 1 și beneficiile lor pe termen lung sunt încă neclare.

Biofeedback-ul, care este de obicei asociat cu corectarea comportamentului defecator al podelei pelvine, poate preceda intervenția chirurgicală.1,8,11,20 În seria Vaizey și colab. au avut simptome îmbunătățite ale SRUS. Unele studii au raportat rezultate mai bune cu 36% vindecare, 21 care au fost similare cu cele obținute după terapia de biofeedback pentru defecația obstrucționată și pentru PRS la defecografie.9,22 În seria noastră, 1 din 3 pacienți tratați cu terapie de biofeedback au arătat vindecarea ulcerației.

În studiul nostru, descoperirile manometrice au furnizat puține informații suplimentare, deoarece am examinat un număr limitat de pacienți. Șase pacienți au prezentat constatări de presiune normală în repaus și presiune scăzută de stoarcere. Rezultatele contrare au fost descrise în alte studii.5,23

Într-un procent ridicat de pacienți cu SRUS, este raportată contracția paradoxică a mușchiului puborectal în timpul defecației18,24. În studiul nostru, 16 din 29 de pacienți care au suferit defecografie au prezentat contracție paradoxică a mușchiului puborectal.

Am aplicat injecția cu Botox în zona de contracție paradoxală a mușchiului puborectalis la 4 pacienți cu PRS. Simptomele au fost îmbunătățite prin injecția cu Botox la toți pacienții și vindecarea histologică și macroscopică completă a ulcerului a avut loc la 2 din 4 pacienți.

Mecanismul de vindecare a contracției mușchiului puborectal ar putea fi explicat prin afirmarea faptului că aplicarea Botox a eliberat blocarea în bioactivarea gliceril trinitratului în celulele musculare netede și a suprimat activitatea simpatică continuă bazală, provocând modularea contracției care se presupunea că este responsabilă pentru vindecarea ulcerului. și încetarea durerii anorectale, după cum sa explicat pentru vindecarea fisurii anale cronice

Rezultatele tratamentului chirurgical pentru SRUS sunt neconcludente, deoarece studiile au inclus un număr mic de pacienți, au fost aplicate diferite proceduri și perioada medie de urmărire nu a fost luată în considerare pe deplin.

Anterior, sa raportat că pacienții cu SRUS au fost tratați chirurgical prin rectopexie (n = 26), mucosectomie rectală (n = 4), rezecție segmentară a colonului (n = 2) și excizie locală și colostomie (n = 1 pacient fiecare din Turcia) .17 Regresia totală și vindecarea ulcerului au apărut la 32 din 34 de pacienți. Regresia parțială a simptomelor a fost observată la 2 pacienți care au suferit rectopexie și mucosectomie rectală, dar vindecarea completă nu a fost realizată.17 Nu am efectuat excizie locală din cauza datelor raportate care indică faptul că excizia locală nu a avut succes.1,8,15,31 pe de altă parte, s-a raportat că excizia mucoasei cu trei cadrane a fost efectuată cu succes pentru prolapsul hemoroidal cu trei cadrane cu SRUS.32 În acest studiu, cea mai frecventă rezecție efectuată a fost rezecția anterioară scăzută (n = 10) cauzată de ulcerul rectal mare sau invaginarea sau rectocele.

S-a afirmat că rezecția anterioară scăzută ca procedură primară a dat rezultate reușite.15,16 În seria noastră, rezecția anterioară a fost efectuată la singurul pacient la care s-a produs vindecare. Rezecția anterioară a fost efectuată ca o procedură primară la 2 pacienți în studiul lui Sitzler și colab.16 Cu toate acestea, rezecția anterioară a fost oferită după eșecul rectopexiei sau operația Delorme în alte studii.3,15,19 Sunt posibile disfuncții sexuale postoperatorii și sângerări după intervenția chirurgicală colorectală.17 În studiul nostru, 3 pacienți au prezentat disfuncții sexuale și 4 pacienți au prezentat sângerări.

Operația STARR a fost efectuată la 6 pacienți cu prolaps rectal intern complet și vindecarea completă a fost realizată la toți pacienții. S-a demonstrat că STARR vindecă cu succes prolapsul rectal intern cu rectocele33 și SRUS22, precum și hemoroizii prolapsed22.

Rezultatele acestui studiu arată că fiecare pacient cu SRUS trebuie evaluat individual. Pacienții cu vârste mari sunt diagnosticați cu SRUS. Defecografia trebuie efectuată pentru diagnosticarea SRUS asociată cu tulburarea podelei pelvine pentru selectarea unei abordări terapeutice adecvate. Pacienții fără tulburări ale podelei pelvine pot fi gestionați printr-o abordare conservatoare. Intervenția cu Botox pare a fi promițătoare la pacienții cu SRUS cu PRS și durere perianală în absența prolapsului rectal. Dacă apare prolapsul rectal complet, STARR pare a fi cea mai potrivită tehnică. Rectopexia poate fi efectuată în prolaps incomplet; rezecțiile anterioare și anterioare joase sunt tehnici preferabile în cazurile de SRUS asociate cu tulburări ale planseului pelvian.

Concluzie

Datele noastre retrospective implică faptul că SRUS se dezvoltă secundar unor tulburări de evacuare anorectale funcționale, mai degrabă decât printr-o patogenie independentă. Mai mult, rezultatele confirmă rolul pozitiv al tratamentului chirurgical în tulburările planseului pelvian și al injecției cu BotoxTM în PRS. Cu toate acestea, un studiu prospectiv randomizat cu eșantioane mai mari va ajuta la elucidarea algoritmului terapeutic al SRUS.

Mulțumiri

Autorii declară că nu au relații conflictuale personale sau financiare cu persoane sau organizații.