Christopher J. Tignanelli 1 * și Jill Cherry - Bukowiec 2

nutritiv

1 Departamentul de Chirurgie, Universitatea din Minnesota, Minneapolis, MN, SUA

2 Departamentul de Chirurgie, Universitatea din Michigan, Ann Arbor, MI, SUA

* Autor corespondent: Christopher J. Tignanelli
Departamentul de Chirurgie
Universitatea din Minnesota
420 Delaware St SE, MMC 195
Minneapolis, SUA
Tel: (612) 626-1968
Fax: (612) 626-0439
E-mail: [e-mail protejat]

Data primirii: 08 septembrie 2017; Data acceptată: 25 septembrie 2017; Data publicării: 30 septembrie 2017

Citare: Tignanelli CJ, Bukowiec JC (2017) Sprijin nutrițional bazat pe spital: o revizuire a ultimelor dovezi. J Clin Nutr Diet 3:22. doi: 10.4172/2472-1921.100057

Abstract

Cuvinte cheie

Pacienți spitalizați; Suport nutrițional; Malnutriție; Vindecarea ranilor

Introducere

Importanța unei terapii nutriționale adecvate la pacienții spitalizați a fost scoasă la iveală într-o publicație din 1974 a lui Charles Butterworth „Scheletul din dulapul spitalului”. În acest articol, el a încurajat o atenție sporită a medicului la ceea ce el a numit „malnutriție iatrogenă” [1]. În ciuda a patru decenii de la această publicație, rămâne lipsită o atenție adecvată gestionării nutriționale. De exemplu, un studiu din 2001 al pacienților Medicare cu risc de ulcer de presiune a arătat că 76% erau subnutriți și doar 34% dintre pacienții cu risc de ulcer de presiune au primit consultații nutriționale [2]. Această neglijare pentru furnizarea adecvată de îngrijire nutrițională depășește doar mediul internat, dar și educației medicale și medicale postuniversitare, unde nutriția este subreprezentată în programele de formare [3,4].

Definirea malnutriției

Deși lipsește o definiție obiectivă, factorii de risc pentru malnutriție sunt mai bine definiți. Malnutriția suferă de două seturi de factori de risc. Factorii de risc specifici pacienților includ vârsta și starea funcțională slabă, procesele specifice de boală (cancer, alcoolism, boli gastro-intestinale și intervenții chirurgicale) și tratamente precum ventilația mecanică [11]. În schimb, factorii organizaționali sunt o sursă majoră și prevenibilă de risc de malnutriție. Acești factori includ: nerecunoașterea malnutriției, lipsa screeningului nutrițional, lipsa antrenamentului, confuzie în ceea ce privește responsabilitatea și nereușita de a înregistra înălțimea și greutatea. Factorii de risc specifici pacienților sunt mai puțin susceptibili de a fi modificabili, deoarece majoritatea sunt prezenți la internare sau din cauza gravității bolii; cu toate acestea, factorii de risc organizațional sunt potențial ținte de randament ridicate pentru intervenția nutrițională. Eforturile de îmbunătățire a calității ar trebui să se concentreze pe reducerea barierelor instituționale care permit diagnosticarea sub și tratamentul malnutriției.

Indicatori ai stării nutriționale

Parametru Normal La risc de malnutriție Timp de înjumătățire
Albumină 3,5–5,0 g/dL Ușor: 3,0–3,4 g/dL 20 de zile
Moderat: 2,4-2,9 g/dL
Nord: 24,9
Circumferința vițelului (2) 31 - 33 cm 0,90
Femelă: 0,85
Circumferința musculară a brațului mediu (MMC) (4) Mascul: 23-25 ​​cm 5%
- IMC
- Aportul alimentar actual comparat
cu săptămâna anterioară
- Gravitatea bolii (adică severă
PNA, traumatism cranian)
- ± vârstă> 70
Interval de scor 0-10 * 0-7
Interpretare 35) Formula polimerică standard (60% BW real)
Trauma Formula polimerică standard
Poate lua în considerare modulul imun EN
Abdomenul deschis Formula polimerică standard
+ Proteine ​​15 g/litru de pierderi abdominale
Pancreatită moderată/severă Formula standard elementară, semi-elementară sau polimerică

Unitatea de terapie intensivă, UCI; ICU medical, MICU; ICU chirurgical, SICU; nutriție enterală, EN; leziuni renale acute, AKI; terapie de substituție renală continuă, CRRT; greutatea corporală ideală, IBW; leziuni cerebrale traumatice, TBI; indicele de masă corporală, IMC; greutatea corporală, BW.

Tabelul 3: Linii directoare pentru formularea enterală în populații specifice de pacienți la pacienții care nu tolerează PO.

Arginină: Majoritatea studiilor privind suplimentarea cu arginină la pacienții din spital s-au concentrat asupra bolnavilor critici, unde se crede că arginina poate oferi cele mai multe beneficii. Un grup care merită menționat în mod specific este suplimentarea la populația post-MI unde arginina s-a dovedit a fi asociată cu creșterea mortalității în studiul Vintage MI [64]. La pacientul critic, rolul imunomodulării cu arginină rămâne controversat. Cinci metaanalize mari au evaluat rolul acestor formulări la bolnavii critici, toate au arătat o reducere a ratelor de infecție, unele prezentând reducerea LOS și a zilelor de ventilator [65-69]. Pacienții cu sepsis reprezintă o considerație unică pentru suplimentarea cu arginină.

Ghidurile actuale ASPEN 2016 nu recomandă utilizarea de rutină a argininei pentru pacienții cu afecțiuni critice cu sepsis. La această populație îngrijorarea cu suplimentarea cu arginină provine dintr-o creștere a oxidului nitric (NO) care poate exacerba hipotensiunea; cu toate acestea, studiile nu au reușit să demonstreze definitiv o legătură cauzală între suplimentarea cu arginină, creșterea NO și hipotensiune/mortalitate [70]. Sunt necesare studii suplimentare pentru a defini populațiile adecvate care ar beneficia cel mai mult de suplimentarea cu arginină. În prezent, suplimentarea cu arginină în sepsis ar trebui utilizată la discreția furnizorului, înțelegând că eventualele beneficii nu au fost pe deplin elucidate; cu toate acestea, suplimentarea pe cale enterală la doze mai mici de 30 de grame/zi nu a fost asociată cu evenimente adverse.

Omega 3 versuri acizi grași omega 6: Doi acizi grași, omega-3 (neinflamator) și omega-6 (proinflamator) merită menționați (figura 1). Dietele occidentale sunt istoric bogate în acizi grași omega-6, în timp ce sursele de omega-3, cum ar fi semințele de in, uleiul de pește (FO) și canola sunt mai puțin frecvente. Rolul suplimentării cu omega-3 pentru a reduce răspunsul inflamator la pacienții cu sepsis și sindrom de detresă respiratorie acută (ARD) a fost studiat în mai multe ECA și revizuit de Martin și colab. [71]. În ciuda studiilor inițiale care sugerează un beneficiu cu suplimentarea cu acizi grași omega, dovezile recente din două ECR contestă aceste constatări. Studiul OMEGA a evaluat rolul suplimentării cu acizi grași omega în leziunile pulmonare acute (ALI) și a fost oprit din timp din cauza lipsei de eficacitate [72]. Un alt studiu de fază II a evaluat suplimentarea FO (bogată în omega-3) la pacienții cu ALI și nu a reușit să arate un beneficiu în obiectivele fiziologice sau clinice [73]. Rezultatele acestor studii sunt rezumate în (Tabelul 4). Având în vedere datele contradictorii, cele mai recente linii directoare ASPEN nu fac o recomandare cu privire la utilizarea formulărilor neinflamatorii pentru pacienții cu ARDS/ALI [39,40].

Singer și colab., 2006 Gadek și colab., 1999 Pontes-Arruda și colab., 2006 Rice și colab., 2011 (Proces OMEGA) Stapleton și colab., 2011
Dimensiunea probei (n) N = 100 N = 146 N = 165 N = 272 N = 90
Populația DAR SDRA Septicemie
(Sever sau șoc)		 DAR DAR
Rezultate
Îmbunătățit LOS ICU Nu da da Nu Nu
Zile de ventilare reduse da da da Nu Nu
Mortalitate îmbunătățită Nu Nu da Nu Nu
Reducerea insuficienței organelor n/A da da Nu Nu

Leziuni pulmonare acute, DAR; sindrom de detresă respiratorie acută, ARDS; unitate de terapie intensivă, UCI; durata șederii, LOS.

Tabelul 4: Rezumatul studiilor controlate randomizate care compară regimurile enterale neinflamatorii.