Studii de caz

Eddie spune:

Motorul stâng al aeronavei s-a rupt în timpul decolării, luând suficientă structură de aripă pentru a face să se retragă lamelele laterale stânga de margine și să provoace o blocare asimetrică. Piloții au zburat procedura mandatată a transportatorului aerian pentru a se deplasa până la V2 și acest lucru a determinat avionul să plece din zborul controlat. Dar nimic din toate acestea nu a provocat cu adevărat nenorocirea. Acesta este un accident cauzat de birocrație la mai multe niveluri:

studiu

  • Proiectanții avioanelor și revizuirea certificării FAA nu au luat în considerare vulnerabilitatea structurii pilonului la deteriorarea în timpul întreținerii.
  • Personalul de întreținere și inginerie al American Airlines a evaluat și implementat o procedură pentru îndepărtarea și înlocuirea motoarelor cu aripi și a stâlpilor ca o singură unitate, mai degrabă decât procedura în doi pași (motor și stâlp separat), în ciuda avertismentului producătorului cu privire la un risc inacceptabil. În timp ce o companie aeriană a reușit să realizeze această procedură simplificată fără a deteriora componentele care utilizează un palan, alte două companii aeriene (inclusiv americană) au folosit un stivuitor care a dus la deteriorarea unor părți ale ansamblului pilon.
  • Personalul de întreținere American Airlines nu a informat agențiile de inginerie sau de control al calității cu privire la dificultățile de îndepărtare și înlocuire a combinației motor și pilon folosind un stivuitor.
  • Piloții care zboară „după carte” cu condiția să nu se fi putut recupera. Au avut un control complet când avionul a avut o viteză excesivă, dar procedurile lor le-au cerut să se ridice pentru a captura V2. Pe măsură ce viteza scădea sub V2 + 6, aripa stângă a început să se oprească și avionul a început să se rostogolească spre stânga. Testele simulatorului au arătat că la V2 + 10 este posibil ca accidentul să nu se fi produs.

Deci, ce putem învăța, ca operatori, din aceasta?

  • Nu avem întotdeauna expertiza și resursele necesare pentru a reinventa procedurile producătorului. McDonnell-Douglas a fost sigur că s-a uitat la piesele motorului și pilonului, urmând procedurile recomandate. Este puțin probabil ca echipele de întreținere și inginerie ale American Airlines să fi aplicat la fel de multă analiză în procedurile lor revizuite. Ar trebui să fim foarte reticenți să reinventăm roata atunci când vine vorba de aceste proceduri.
  • Doar pentru că compania dvs. vă transmite proceduri nu înseamnă că ei s-au gândit în mod necesar la toate. Dacă sunteți persoana care întoarce cheia, sunteți obligat să vorbiți atunci când ceva nu pare corect.
  • Noi, piloții, acumulăm lecții de zbor dintr-o gamă largă de surse, inclusiv alte tipuri de aeronave. La momentul acestui accident, Forțele Aeriene ale Statelor Unite zburau cu DC-10 folosind defecțiuni ale motorului în timpul procedurilor de decolare mai frecvent întâlnite în aeronavele Boeing. Mai exact, procedura USAF la momentul respectiv era să mențină viteza la momentul defectării motorului până la V2 + 10. Dacă acest echipaj ar fi folosit aceste proceduri, probabil că ar fi supraviețuit. Dar asta nu înseamnă că acești piloți au fost oricum de vină; urmau procedurile American Airlines.

Totul aici provine din referințele prezentate mai jos, cu câteva comentarii într-o culoare alternativă .

Foto: Zborul 191, de la Chicago Tribune.
Faceți clic pe fotografie pentru o imagine mai mare

Ultima revizuire:

Raportul accidentului

Narativ

[Raportul NTSB, ¶1.11] Corelația înregistrărilor DFDR [Digital Flight Data Recorder] și CVR [Cockpit Voice Recorder] a dezvăluit că echipajul de zbor a stabilit clapele și finisajul stabilizatorului la 10 ° și, respectiv, la aproximativ 5 ° transport de aeronave pentru decolare. S-a făcut o decolare rulantă, forța de decolare a fost stabilizată la [?] KIAS și cârma stângă și eleronul drept au fost utilizate pentru a compensa vântul drept. Apelurile V1 și VR au fost făcute la aproximativ 2 secunde după ce aceste viteze au fost înregistrate de DFDR. Ascensorul a început să devieze spre VR. Aeronava a început să se rotească imediat în sus și a continuat în sus cu o rată de 1,5V ° pe secundă. Zborul 191 a accelerat prin viteza V2 în timpul rotației și înainte de a se ridica de pe pistă. Ultima lovitură stabilă de decolare pe No. Un motor a fost înregistrat cu 2 secunde înainte de decolare. O secundă mai târziu, cuvântul „naibii” a fost înregistrat pe CVR, iar apoi CVR a încetat să mai funcționeze.

[Raportul NTSB, ¶1.11] Zborul 191 a devenit aerian la aproximativ 6.000 ft de la începutul rulajului de decolare și a rămas în aer timp de 31 sec. A decolat la V2 + 6 KIAS și la o atitudine de pitch de 10 °. La două secunde după decolare, citirea DFDR pentru Nr. N1 al motorului 1 era zero, No. Viteza N2 a motorului 2 crește cu 101%, iar numărul nr. N1 al motorului 3 era în esență la setarea decolării.

[Raport NTSB, ¶1.1] Martorii au văzut fum alb sau vapori provenind din vecinătatea Nr. 1, pilon motor. În timpul rotației întregul nr. 1 motor și stâlp s-au separat de aeronavă, au trecut peste partea superioară a aripii și au căzut pe pistă.

[Raportul NTSB, ¶1.1] Zborul 191 a decolat aproximativ 6.000 ft pe pista 32R, a urcat într-o atitudine la nivelul aripilor și a atins o altitudine de aproximativ 300 ft deasupra solului (a.g.1.) Cu aripile încă nivelate. La scurt timp după aceea, aeronava a început să se întoarcă și să se rostogolească spre stânga, nasul a coborât și avionul a început să coboare. Pe măsură ce cobora, a continuat să se rostogolească la stânga până când aripile au trecut de poziția verticală.

[Raport NTSB, ¶1.1] Zborul 191 s-a prăbușit într-un câmp deschis și un parc de remorci, la aproximativ 4.600 ft nord-vest de capătul de plecare al pistei 32R. Aeronava a fost demolată în timpul impactului, exploziei și a incendiului terestru.

Figura: ansamblul motor și pilon, din raportul NTSB, figura 2.

Figura: Ansamblu pilon, din Raportul NTSB, figura 3.

  • Peretele din popan al pilonului N110AA a fost examinat la laboratorul metalurgic al Consiliului de siguranță. Examinarea a dezvăluit o fractură a flanșei superioare înainte. Cea mai mare parte a acestei fracturi era chiar înainte de raza dintre flanșă și planul de perete înainte și avea o lungime de aproximativ 10 inci în direcția interior-exterior. Caracteristicile fracturii au fost tipice unei separări de suprasarcină.
  • Crăparea oboselii a fost evidentă la ambele capete ale fracturii.
  • Examinarea a dezvăluit, de asemenea, că trei suprafețe au fost instalate pe suprafața superioară a flanșei superioare înainte.
  • Ținând cont de stiva în sus a flanșei înainte creată de bara spate, dublatorul și elementele de fixare, distanța dintre partea inferioară a fantei și partea superioară a elementelor de fixare a benzii ar putea fi de aproximativ 0,005 până la 045 inch. Adăugarea unei burete ar reduce jocul și, ținând cont de toate toleranțele din ansamblul sferic, ar putea exista o interferență.

  • Dovezile au arătat că interferența maximă care ar rezulta din inserarea butucului gros de 0,050 inci a fost de 0,024 inci. Testele statice efectuate de American Airlines și McDonnell-Douglas au arătat că o fisură ar începe la o deviere de aproximativ 0,1 inch; astfel, în cel mai rău caz, ar fi necesară o deviere suplimentară pentru a sparge flanșa.
  • În timpul funcționării la sol a aeronavei - rulaje de rulare, aterizare și decolare - peretele din spate este supus la sarcini de compresie și capătul din spate al pilonului este forțat în sus. În timpul rotației, încărcarea se schimbă și peretele din spate este supus unor sarcini de tip tensiune. S-a constatat că aceste sarcini sunt semnificativ mai mici decât sarcinile de proiectare sigure.

[Raport NTSB, ¶1.16.4] Teste de tunel eolian și simulatoare

[Raport NTSB, ¶1.17.1] Proceduri de întreținere a transportatorului aerian

[Raport NTSB, ¶1.17.3] Reglementările de bază în baza cărora lamelele au fost certificate nu au necesitat răspunderea pentru mai multe defecțiuni.

  • Shim-ul de 10 inch lungime, .050-inch grosime instalat pe aeronava accidentului nu era un shim standard și, potrivit inginerilor McDonnell-Douglas care au depus mărturie la ședința publică a consiliului de siguranță, a fost necesară autorizarea scrisă pentru ao utiliza. O astfel de autorizație este procesată prin intermediul grupului de legătură inginerie al companiei și revizuită de personalul de legătură Stress al grupului de analiză structurală. Articolul de respingere și eliminare A081757 a fost emis pentru autorizarea inserării cojii și a fost semnat de un inginer din grupul de legătură.
  • Dovezile au dezvăluit că 23 de stâlpi au fost introduși în funcțiune cu spate pe partea superioară a flanșei superioare. Problema jocului de pe flanșa superioară a început cu fuselajul nr. 15 și a continuat prin fuzelajul nr. 36 (aeronava accidentului era fuselajul nr. 22). O investigație McDonnell-Douglas a dezvăluit că problema clearance-ului a fost rezultatul unei defecțiuni a sculelor și a fost rezolvată prin repoziționarea știfturilor de localizare pe știfturile de scule.

[Raport NTSB, ¶1.17.8] Proceduri privind echipajul de zbor

  • Manualul de operare American Airlines conține procedurile recomandate pentru operarea aeronavei DC-IO, iar personalul acesteia este obligat să respecte procedurile stabilite în acesta.
  • Procedura de urgență pentru o defecțiune a motorului la decolare, clapete de 15 ° sau mai puțin sau 22 °, prevede, în parte:
    • Dacă se produce o defecțiune a motorului la efectuarea unei decolări standard de tracțiune, tracțiunea standard la motoarele rămase va produce performanța de decolare necesară. Dacă se consideră necesar, motoarele rămase pot fi avansate la „Tracțiune maximă la decolare”.
      • Viteză. . . IEȘIȚI LA V2 PÂNĂ A ATINGE 800 DE PICI AGL SAU ALTITUDEA DE ELIBERARE A OBSTACOLULUI, ORICUM ESTE MAI ÎNALT DE APOI NASUL INFERIOR ȘI ACCELERAȚI "
  • La 23 iulie 1979, American Airlines a emis Buletinul de operațiuni nr. DC-10-73 care a modificat procedura. Buletinul precizează, în parte:
    • Dacă defecțiunea motorului apare după V1, dar nu peste V2, mențineți V2 până la altitudinea liberă a obstacolelor.
    • Dacă defecțiunea motorului apare după V2, mențineți viteza atinsă în momentul defecțiunii, dar nu peste V2 + 10 până la altitudinea liberă a obstacolelor.
    • Dacă defecțiunea motorului are loc la o turație mai mare de V2 + 10, reduceți viteza la și mențineți V2 + 10 la altitudinea liberă a obstacolelor.

Analiză

Cauză