Abstract

fundal

S-a raportat că renunțarea la fumat este asociată cu o creștere totală în greutate totală (GWG), care în sine este un factor de risc pentru rezultatele adverse materno-sugar. Studii recente au criticat măsurile unice convenționale ale GWG, deoarece acestea pot duce la rezultate părtinitoare. Prin urmare, ne-am propus să comparăm modelele de GWG pe baza măsurătorilor seriale ale greutății prenatale între femeile care: nu au fumat niciodată, au renunțat în timpul sarcinii, au continuat să fumeze.

Metode

Participanți (N = 509) din studiul nostru longitudinal au fost recrutați din șapte clinici prenatale din sud-vestul Ontario. Măsurătorile seriale GWG au fost extrase din diagrame medicale, în timp ce informațiile privind starea fumatului au fost obținute dintr-un chestionar autoadministrat la o vârstă mediană de gestație de 32 (27-37) săptămâni. Modelele GWG au fost evaluate prin potrivirea unor modele de efecte mixte în bucăți. Creșterile în greutate din primul trimestru și ratele săptămânale pentru ultimele două trimestre au fost comparate în funcție de starea de fumat.

Rezultate

În primul trimestru, femeile care nu au fumat niciodată și cele care au renunțat în timpul sarcinii au crescut în medie 1,7 kg (95% CI: 1,4-2,1) și respectiv 1,2 kg (0,3-2,1), în timp ce femeile care au continuat să fumeze au crescut de peste două ori mult (3,5 kg, 2,4–4,6). Rata săptămânală a câștigului în al doilea și al treilea trimestru a fost cea mai mare la femeile care au renunțat la fumat (0,60 kg/săptămână, 0,54-0,65), cu aproximativ 20 și 50% mai mare decât la femeile care nu au fumat niciodată și respectiv la cele care au fumat în timpul sarcinii, respectiv.

Concluzii

În acest studiu longitudinal pentru a examina GWG în funcție de starea de fumat pe baza măsurătorilor seriale GWG, am constatat că femeile care au renunțat la fumat au avut o rată rapidă de câștig în ultimele două trimestre, sugerând că acest grup cu risc ridicat poate beneficia de intervenții vizate.

fundal

Fumatul în timpul sarcinii este un factor de risc major pentru rezultatele perinatale adverse, inclusiv greutatea scăzută la naștere, nașterea prematură și nașterea mortală [1]. Intervențiile care promovează renunțarea la fumat au reușit să reducă proporția femeilor însărcinate care fumează, rezultând unele rezultate îmbunătățite ale sarcinii în rândul femeilor care renunță la fumat comparativ cu cele care continuă [2]. În ciuda acestui fapt, în populația generală, este larg recunoscut faptul că renunțarea la fumat este asociată cu creșterea în greutate, majoritatea câștigului având loc în primele 3 luni după încetare [3]. Femeile care renunță la fumat înainte sau în timpul sarcinii pot prezenta astfel un risc mai mare de creștere excesivă a greutății gestaționale (GWG), dar acest lucru rămâne necunoscut.

Creșterea în greutate ridicată a sarcinii este în sine asociată cu rezultate adverse materne și infantile. Câștigul mare dublează riscul femeilor de a se supraponderaliza după naștere și de a deveni obezi mai târziu în viață [4, 5] și, de asemenea, crește riscul de greutate mare la naștere, ceea ce dublează și mai mult riscul de obezitate al copilului în copilărie și la maturitate [6-8] . Recunoscând riscurile asociate cu GWG excesiv, Institutul de Medicină (OIM) a publicat în 2009 liniile directoare GWG revizuite [9]. În ciuda orientărilor existente, majoritatea femeilor însărcinate continuă să câștige peste recomandările [10]. Având în vedere că GWG este unul dintre puținii factori de risc potențial modificabili pentru rezultatele perinatale adverse [11-13], examinarea determinanților săi este un pas important către îmbunătățirea rezultatelor materne și neonatale.

Recent, s-a recunoscut că măsurile convenționale ale GWG, cum ar fi GWG total, pot introduce prejudecăți substanțiale în studiile GWG, rezultând în afirmarea unei asociații semnificative chiar dacă nu există [14], deoarece sarcinile de durată mai lungă tind să aibă creșterea în greutate mai mare. Alte probleme relevante din punct de vedere clinic sunt faptul că GWG total este cunoscut doar la sfârșitul sarcinii, când nu mai există oportunități de intervenție și că momentul creșterii în greutate nu este captat de GWG total [15]. Abordările alternative care utilizează măsuri GWG antenatale seriale rezolvă această prejudecată în măsurile convenționale. În plus, măsurătorile seriale oferă o înțelegere a modelelor de creștere în greutate, care este necesară pentru dezvoltarea unor intervenții mai eficiente.

Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a descrie și compara modelele GWG prin starea fumatului utilizând o abordare longitudinală bazată pe măsurători seriale GWG antenatale.

Metode

Stabilirea studiului și populația

Am efectuat un studiu longitudinal în care rezultatul (GWG) a fost extras la sfârșitul urmăririi din diagrame medicale și expunerea (starea de fumat) a fost evaluată la un moment dat în timpul urmăririi folosind un sondaj autoadministrat. Participanții au fost recrutați din cinci clinici de obstetrică și două clinici de moașă din sud-vestul Ontario, Canada, între mai și septembrie 2013. Femeile cu gestații singulare viabile, fără morbidități severe care au un impact asupra creșterii în greutate (de exemplu, chirurgie bariatrică, bulimie și anorexie) și care au putut citi engleza suficient de bine pentru a finaliza sondajul au fost incluși în studiu. Procesul de recrutare și protocolul de studiu sunt descrise în detaliu în altă parte [16].

Constatarea stării de fumat și GWG specific trimestrului

Expunerea noastră principală de interes - starea de fumat - a fost evaluată printr-un sondaj autoadministrat în timpul unei vizite prenatale. Femeilor li s-au adresat o serie de întrebări cu privire la obiceiurile lor de fumat, ceea ce ne-a permis să le clasificăm într-unul din cele trei grupuri: 1) femei care nu au fumat niciodată, 2) femei care au fumat anterior, dar au renunțat după ce au aflat că sunt însărcinate sau 3) femeile care au fumat în timpul sarcinii. Femeile care au renunțat la fumat în timpul sarcinii au fost cele care au răspuns „Da” la întrebarea din sondaj, „Înainte de a afla că sunteți gravidă, ați fumat?”, Iar ulterior au răspuns „Nu” la întrebarea „Acum că sunteți gravidă, Fumați? ". Informații suplimentare despre alte caracteristici materne înainte de sarcină, inclusiv vârsta, educația, venitul gospodăriei, starea civilă, etnia și paritatea au fost, de asemenea, obținute din chestionarul prenatal autoadministrat.

Hărțile medicale ale femeilor au fost folosite pentru a extrage informații despre greutatea și înălțimea lor înainte de sarcină, precum și măsurătorile lor seriale GWG pe parcursul sarcinii. La clinicile de studiu participante, femeile au fost cântărite de un medic, o asistentă medicală sau o moașă la fiecare dintre vizitele lor prenatale. Greutatea înainte de sarcină a fost raportată de către femei și înregistrată în diagramele lor medicale și, dacă nu se cunoaște, a fost utilizată prima măsurare a greutății prenatale disponibile. Vârsta gestațională, așa cum este înregistrată în diagramele medicale, a fost determinată utilizând cea mai bună estimare disponibilă, care a fost fie ecografia la începutul sarcinii, fie pe baza ultimei perioade menstruale, care a fost revizuită prin ultrasunete al doilea trimestru, dacă este necesar. Extragerea datelor din hărțile medicale a avut loc după data preconizată de livrare a fiecărei femei.

Analize statistice

Rezultate

Un număr total de 585 de femei au fost abordate în clinicile de studiu, dintre care 525 au fost de acord să participe la studiu. Femeile au fost excluse în continuare dacă au avut un deces fetal (n = 2), s-au pierdut la urmăriren = 8) sau lipsesc informații despre greutatea dinaintea sarcinii (n = 1), creșterea în greutate gestaționalăn = 3) sau starea de fumatn = 2), care a rezultat într-un eșantion final de 509 de participanți, care au avut informații complete despre toate variabilele relevante. Participanții au contribuit cu una (3%), două (21%), trei (53%) sau patru (23%) măsurători seriale GWG în timpul sarcinii. Prin urmare, eșantionul final a inclus 1503 măsurători GWG de la cei 509 de participanți (fișier suplimentar 1: Figura S1). Vârsta gestațională mediană (Q1-Q3) la momentul finalizării sondajului, care a fost utilizată pentru a determina starea de fumat a femeilor, a fost de 32 (27-37) săptămâni. Medianele nu au diferit semnificativ în funcție de starea de fumat (P = 0,44). Nici proporția măsurătorilor GWG din primul trimestru (a variat între 15% și 18%; P = 0,74), nici numărul total de măsurători GWG (testul Fisher Exact: P = 0,55) a diferit semnificativ în funcție de starea de fumat.

Caracteristicile înainte de sarcină în funcție de starea de fumat sunt rezumate în Tabelul 1. Majoritatea femeilor nu au fumat niciodată (80%), în timp ce 12% au renunțat la aflarea faptului că sunt însărcinate și 8% au continuat să fumeze în timpul sarcinii. Cohorta a fost predominant caucaziană (80%), care nu a diferit între cele trei grupuri. Femeile care au continuat să fumeze în timpul sarcinii erau mai tinere și o proporție mai mare dintre ele era mai puțin educată, avea un venit mai mic, trăia singură (singură, văduvă sau divorțată) și erau obeze, în comparație cu femeile care renunțau și mai ales în comparație cu cele care nu afumat.

Modelele GWG caracterizate prin creșterea totală a primului trimestru (la 13 săptămâni completate) și ratele săptămânale în timpul celui de-al doilea și al treilea trimestru sunt rezumate în Tabelul 2. Femeile care nu au fumat niciodată și cele care au renunțat au câștigat o cantitate similară (P = 0,31) în primul trimestru: 1,7 kg (IC 95%: 1,4, 2,1) și respectiv 1,2 kg (IC 95%: 0,3, 2,1), în timp ce cei care au fumat în timpul sarcinii au câștigat de două ori mai mult (3,5 kg, 95% ) CI: 2.4, 4.6).

Femeile care au renunțat la fumat s-au îngrășat cel mai rapid în al doilea și al treilea trimestru, cu o rată de 0,60 kg/săptămână (IÎ 95%: 0,54, 0,65), care este de 22% (IÎ 95%: 11, 34) și 53% (IC 95%: 32, 75) mai rapid decât femeile care nu au fumat niciodată și, respectiv, cele care au fumat în timpul sarcinii.

Ajustarea în funcție de vârstă, educație, venitul gospodăriei, starea civilă, etnie, paritate și clasa IMC înainte de sarcină a crescut modest diferențele în GWG total în primul trimestru și a scăzut ușor diferențele dintre ratele săptămânale. Semnificația statistică și direcția diferențelor în funcție de starea de fumat nu s-au schimbat atunci când au fost luați în considerare acești factori.

Traiectoriile medii GWG cu intervale de încredere de 95% sunt afișate în Fig. 1. Diferitele rate de creștere în greutate în primul trimestru față de al doilea și al treilea trimestru sunt în mod clar evidente la femeile care nu au fumat niciodată și la cele care au renunțat, totuși nu este la fel de evident la femeile care au continuat să fumeze în timpul sarcinii, în ciuda unei pante semnificative diferență (P = .04) între cele două perioade de timp. În ciuda acestor modele semnificativ diferite de GWG la femeile care nu au fumat niciodată și la cele care au fumat în timpul sarcinii, ambele grupuri ar fi câștigat în medie aproximativ 14 kg (P-valoare pentru diferență = .46) până la sfârșitul celei de-a 39-a săptămâni, vârsta gestațională mediană la naștere în fiecare grup. În schimb, femeile care au renunțat ar fi câștigat în medie 16,7 kg (IC 95%: 15,1, 18,4) în aceeași perioadă.

femeile

Traiectorii medii de creștere în greutate gestațională evaluate cu piese - modele liniare cu efecte mixte în A femei care nu fumau niciodată, b femeile care au renunțat la fumat și c femeile care au fumat în timpul sarcinii

Caracteristicile de creștere în greutate din modelul ajustat IMC sunt rezumate în Tabelul 3. Femeile care au fumat în timpul sarcinii au câștigat mai mult în primul trimestru decât recomandarea OIM de 0,5-2,0 kg, indiferent de clasa IMC. Cu excepția femeilor obeze care au renunțat la fumat, care au câștigat mai puțin decât intervalul recomandat, toate celelalte subgrupuri au câștigat în conformitate cu liniile directoare din primul trimestru. Majoritatea femeilor au câștigat peste recomandările GWG în trimestrele 2 și 3. Femeile subponderale care nu au fumat niciodată și femeile subponderale și cu greutate normală care au fumat în timpul sarcinii au fost singurele grupuri care au câștigat în intervalele săptămânale recomandate. Femeile supraponderale care au renunțat la fumat au câștigat în medie mai mult de două ori mai rapid decât rata recomandată, care a fost cea mai mare diferență relativă.

Discuţie

Folosind o abordare longitudinală bazată pe măsurători seriale ale GWG în timpul sarcinii, am constatat un efect puternic al renunțării la fumat asupra tiparelor GWG: femeile care au renunțat la fumat au avut un GWG mai rapid în trimestrul II și III comparativ cu femeile care nu au fumat niciodată și chiar mai mult deci comparativ cu femeile care au fumat în timpul sarcinii. Deși femeile care nu au fumat niciodată și cele care au fumat în timpul sarcinii au câștigat o cantitate similară de greutate până la sfârșitul celei de-a 39-a săptămâni, modelul lor de creștere a fost semnificativ diferit. Interesant este că femeile care au fumat au câștigat dublu cantitatea de greutate în primul trimestru față de celelalte două grupuri, dar au avut o traiectorie mai puțin abruptă în restul sarcinii. Aceste rezultate sunt relevante atât din punct de vedere clinic, cât și din perspectiva sănătății publice, în lumina constatărilor anterioare privind modul în care calendarul creșterii în greutate poate influența rezultatele sarcinii [15].

Dincolo de recomandările totale GWG în funcție de clasa IMC înainte de sarcină, ghidurile OIM din 2009 pentru GWG includ rate săptămânale optime pentru trimestrele 2 și 3 [9], care evită părtinirea, deoarece acestea nu depind de lungimea gestației. Cu toate acestea, aceste calcule au fost pur și simplu extrapolări și nu se bazează pe studii longitudinale [15]. Am constatat că femeile obeze au câștigat în general mai puțin rapid decât celelalte trei clase de IMC, care au câștigat la rate similare. Aceste rezultate au fost în concordanță cu datele din cohorte mari rezumate în orientările din 2009 [9]. În ciuda acestui fapt, femeile supraponderale și obeze au câștigat peste rata săptămânală recomandată în trimestrele 2 și 3, indiferent de starea de fumat, la fel ca toate femeile care au renunțat, indiferent de clasa IMC.

Majoritatea studiilor anterioare au investigat efectul obiceiurilor de fumat fie asupra GWG total [18-20], fie asupra proporțiilor categoriilor de GWG (inadecvate, adecvate, excesive), așa cum sunt definite de ghidurile OIM din 1990 [21-24] sau 2009 [ 25-27]. Spre deosebire de analizele noastre, majoritatea acestor studii s-au bazat pe o singură măsură a GWG total. În conformitate cu rezultatele noastre, studiile anterioare au arătat în mod constant că GWG total mediu este similar în rândul femeilor care nu au fumat niciodată și a celor care au fumat în timpul sarcinii și că femeile care au renunțat au crescut cu 1,2-3,5 kg mai mult decât femeile care nu au fumat niciodată și chiar puțin mai mult decât femei care au fumat în timpul sarcinii [18, 19, 25].

Lucrările anterioare utilizând rate săptămânale de creștere în greutate în al doilea și al treilea trimestru [27], dar fără informații despre greutatea dinaintea sarcinii, au presupus o creștere de 1,25 kg în primul trimestru, ceea ce ar fi putut duce la estimări eronate ale clasei IMC înainte de sarcină, datorită GWG mai mare în această perioadă, în special în rândul femeilor care au continuat să fumeze (de exemplu, 3,5 kg în studiul nostru). Majoritatea celorlalte studii care au investigat GWG specific trimestrial au fost neconcludente în determinarea asocierii între GWG total în primul trimestru și starea de fumat [18, 19, 28], deși un studiu realizat de Karachaliou și colab. susține constatările noastre de GWG semnificativ mai mare în primul trimestru în rândul fumătorilor [29].

Analizele bazate pe măsurătorile GWG totale sunt predispuse la prejudecăți din cauza corelației lor cu vârsta gestațională [14]. Acest lucru ar putea pune o problemă la investigarea efectului fumatului, deoarece fumatul este asociat cu nașterea prematură și vârsta gestațională. Deși au fost sugerate noi metode care utilizează măsurători seriale pentru a depăși această problemă, doar câteva studii până în prezent au investigat efectul renunțării la fumat asupra GWG pe baza măsurătorilor seriale din timpul sarcinii [18, 19, 28, 30]. S-au încercat modificări ale greutății pe baza măsurătorilor seriale utilizând o abordare a modelului cu efecte mixte [24], dar s-a presupus doar o schimbare liniară a greutății pe parcursul sarcinii, care este probabil să subestimeze rata creșterii în greutate în trimestrul II și III [14] . O altă abordare este studierea asocierii dintre starea de fumat și GWG în momente discrete de timp în timpul sarcinii [18, 19, 28]. Folosind această abordare, totuși, femeile care nasc prematur poate să nu contribuie la comparație la sfârșitul celui de-al treilea trimestru, în ciuda faptului că reprezintă un subgrup important.

Punctul forte al studiului nostru este evaluarea longitudinală a GWG, combinată cu o metodologie care nu este predispusă la prejudecățile asociate cu măsurile convenționale GWG. Abordarea noastră facilitează comparațiile de grup în orice moment al sarcinii. Această caracteristică poate contribui la o mai bună înțelegere a importanței relative a diferitelor perioade din timpul sarcinii în funcție de starea de fumat. Metoda permite variații ale numărului și calendarului măsurătorilor între participanți, ceea ce este favorabil în studiile epidemiologice mari.

Limitările studiului nostru includ că, pentru a explora modele mai complexe de GWG dincolo de un model care presupune două rate distincte de câștig (de exemplu, rata de câștig în primul trimestru și rata de câștig în trimestrele II-III), ar fi necesare mai multe măsurători ale greutății pentru fiecare individ. Efectul renunțării la fumat asupra GWG poate varia în funcție de momentul în care apare (adică renunțarea înainte sau în timpul sarcinii), dar nu am avut informații despre momentul exact pentru a examina acest aspect. Mărimea eșantionului nostru nu ne-a permis să examinăm dacă IMC înainte de sarcină modifică efectul fumatului asupra modelelor GWG. Lucrările viitoare sunt justificate cu privire la compararea modelelor GWG de rezultatele perinatale.

Am identificat două grupuri distincte de risc ridicat: femeile care fumează în timpul sarcinii și câștigă excesiv în primul trimestru și femeile care renunță la fumat în timpul sarcinii și au o rată ridicată de creștere în greutate în al doilea și al treilea trimestru. Acestea sunt grupuri de femei bine definite și ușor de identificat, care ar putea beneficia de strategii de prevenire direcționate pentru a se asigura că câștigă în conformitate cu recomandările OIM. Astfel de intervenții sunt esențiale, având în vedere că GWG excesiv pune potențial două persoane - mama și sugarul - la risc de supraponderalitate, obezitate și sechelele asociate mai târziu în viață [4, 5, 8]. În timp ce intervențiile de renunțare la fumat în timpul sarcinii ar trebui să fie promovate în continuare, femeilor care au reușit să renunțe la fumat în această perioadă ar trebui să li se ofere sprijin suplimentar, precum și intervenții dietetice și de viață pentru a facilita GWG adecvat.