(Înlocuiește CPB 144)

suport

Politică

Note:

Pentru membrii cu un astfel de beneficiu al planului, sprijinul nutrițional specific este considerat a fi un element medical numai atunci când este administrat enteral (adică prin tub de alimentare) sau parenteral (adică, prin administrare intravenoasă) în care membrul are fie

  1. o Notă de subsol permanentă * nefuncționare sau boală a structurilor care permit în mod normal alimentelor să ajungă la intestinul subțire; sau
  2. boala intestinului subțire care afectează digestia și absorbția unei diete orale, care necesită hrănire enterală sau parenterală pentru a furniza nutrienți suficienți pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului.

Notă: Nu toate planurile de beneficii acoperă sprijinul nutrițional chiar și în circumstanțele menționate mai sus. Vă rugăm să verificați descrierile planului de beneficii.

Aetna nu acoperă suportul nutrițional administrat pe cale orală (adică pe cale orală), cu excepția cazului în care este impus de legea statului. Nutriția orală nu este considerată un produs medical. Vezi mai jos secțiunea privind alimentele medicale speciale.

Produsele alimentare obișnuite nu sunt considerate articole medicale. Produsele alimentare obișnuite includ agenți de îngroșare a alimentelor, alimente pentru copii, produse alimentare fără gluten, pudre și amestecuri bogate în proteine, diete cu conținut scăzut de carbohidrați, articole alimentare normale, budinci de supliment nutrițional, alimente pentru slăbit și formulă (produse care ajută la scăderea în greutate) sau altele produse alimentare obișnuite care pot fi amestecate în blenderuri și utilizate cu un sistem enteral indiferent dacă aceste produse alimentare obișnuite sunt luate pe cale orală sau parenterală.

Determinanții căii de administrare a sprijinului nutrițional includ starea funcțională a tractului gastro-intestinal și durata anticipată a terapiei.

Alimentări cu tub enteral

Nutriția enterală este furnizarea de cerințe nutriționale printr-un tub în stomac sau intestinul subțire.

Metodele pe termen scurt de alimentare cu tub enteral includ tuburi nazogastrice, nazoduodenale și, mai rar, nasojejunale. Hrănirile enterale pe termen lung se administrează cel mai bine printr-o gastrostomie percutană sau tub de jejunostomie.

Aetna consideră că alimentările cu tub enteral sunt necesare din punct de vedere medical atunci când membrul are oricare

  1. Note de subsol permanente * nefuncționare sau boală a structurilor care permit în mod normal alimentelor să ajungă la intestinul subțire; sau
  2. boală a intestinului subțire care afectează digestia și absorbția unei diete orale,

oricare dintre acestea necesită hrănirea cu tuburi pentru a furniza substanțe nutritive suficiente pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului.

Starea membrului poate fi fie o anomalie anatomică (de exemplu, obstrucție datorată cancerului capului și gâtului sau intervenții chirurgicale reconstructive etc.), fie o tulburare de motilitate (de exemplu, disfagie severă în urma unui accident vascular cerebral, neuromusculară sau a unei boli a sistemului nervos central care interferează cu capacitatea de a mesteca sau de a înghiți etc.). Nutriția enterală nu este considerată necesară din punct de vedere medical pentru membrii cu un tract gastrointestinal funcțional, a căror nevoie de nutriție enterală se datorează unor motive precum anorexia sau greața asociate cu tulburări de dispoziție, boală în stadiul final etc.

Membrul trebuie să necesite hrăniri cu tuburi pentru a menține greutatea și rezistența proporționale cu starea generală de sănătate a membrului. O nutriție adecvată nu trebuie să fie posibilă prin ajustarea dietei și/sau suplimentele orale. Nutriția enterală poate fi considerată necesară din punct de vedere medical pentru membrii cu deficiențe parțiale (de exemplu, un membru cu disfagie care poate înghiți cantități mici de alimente sau un membru cu boala Crohn care necesită perfuzie prelungită de substanțe nutritive enterale pentru a depăși o problemă cu absorbția).

Notă: Produsele nutritive enterale care sunt administrate pe cale orală și consumabilele aferente nu sunt acoperite.

Note de subsol * Notă: Membrul trebuie să aibă o deficiență permanentă. Permanența nu necesită stabilirea faptului că nu există nicio posibilitate ca starea membrului să se poată îmbunătăți cândva în viitor. În cazul în care judecata medicului, justificată în dosarul medical, constă în faptul că deficitul poate fi în mod rezonabil de așteptat să depășească 3 luni (90 de zile), testul de permanență este considerat îndeplinit. Acest lucru este în concordanță cu orientările Centrului pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS).

Formule constând din proteine ​​intacte semi-sintetice sau izolate de proteine ​​(de exemplu, Îmbogățiți, Asigurați, Asigurați HN, Asigurați pulbere, Isocal, Pulbere Lonalac, Meritene, Meritene Pulbere, Osmolite, Osmolite HN, Portagen Pulbere, Renu, Sustacal, Sustagen Pulbere, Travasorb ) sunt considerați necesari din punct de vedere medical pentru hrănirea enterală a majorității membrilor mai în vârstă care îndeplinesc criteriile de hrănire enterală. Formulele constând din proteine ​​naturale intacte sau izolate proteice (de exemplu, Compleat B, Compleat B modificat, Vitaneed) sunt considerate necesare din punct de vedere medical pentru hrănirea enterală a membrilor cu alergie sau intoleranță la formulele semisintetice. Formulele dense din punct de vedere caloric sunt, de asemenea, considerate necesare din punct de vedere medical pentru hrănirile enterale, dacă sunt indicate. Necesitatea medicală pentru formule speciale pentru hrănirea enterală trebuie justificată în fiecare membru.

Formula pentru sugari

Notă: Formulele pentru sugari sunt acoperite numai dacă sunt administrate pe calea de hrănire a tubului și sunt îndeplinite criteriile pentru acoperirea hranei enterale. Formulele pentru sugari administrate oral nu sunt acoperite. În plus, aditivul pentru laptele matern pentru a preveni enterocolita necrozantă la sugarii prematuri este acoperit numai dacă este administrat pe cale de hrănire cu tub și sunt îndeplinite criteriile pentru acoperirea hranei enterale.

Echipament

Substanțele nutritive, consumabilele și echipamentele adecvate sunt considerate necesare din punct de vedere medical pentru persoanele care îndeplinesc criteriile de hrănire enterală. Alimentările cu tuburi sunt de obicei date prin alimentări gravitaționale sau seringă. Pompele sunt considerate echipamente medicale durabile (DME) necesare din punct de vedere medical numai în cazul în care alimentările gravitaționale sau alimentările cu seringă au provocat complicații sau altfel nu sunt indicate (de exemplu, alimentarea gravitațională nu este satisfăcătoare din cauza refluxului și/sau a aspirației, diaree severă, sindrom de descărcare, rata administrării mai puțin de 100 ml/oră, fluctuații ale glicemiei, supraîncărcare circulatorie, tub gastrostomie/jejunostomie utilizat pentru hrănire). Mai mult de 3 tuburi nazogastrice sau 1 tub de gastrostomie/jejunostomie la fiecare 3 luni sunt rareori considerate necesare din punct de vedere medical.

Notă: Unele planuri Aetna exclud acoperirea DME și a consumabilelor. Vă rugăm să verificați descrierile planului de beneficii.

Relizorb

Aetna ia în considerare cartușele de enzime digestive (de exemplu, Relizorb, Alcresta Pharmaceuticals) care se conectează la tuburile de alimentare enterală pentru hidroliza (digestia) grăsimilor în formula enterală, necesară din punct de vedere medical pentru persoanele cu fibroză chistică pe hrana enterală.

Nutriție parenterală/Nutriție parenterală totală (TPN)

Nutriția parenterală implică eliberarea de micronutrienți și macronutrienți prin catetere în venele centrale sau periferice. În majoritatea cazurilor, se utilizează calea venoasă centrală; pentru nutriția parenterală totală pe termen lung (TPN), un cateter central (de exemplu, Hickman, Broviac, PIC) este îngropat printr-un tunel subcutanat pe pieptul anterior.

În general, abordarea parenterală este considerată necesară din punct de vedere medical numai dacă aportul nutrițional adecvat nu este posibil pe cale orală sau prin sondă.

Aetna consideră nutriția parenterală necesară din punct de vedere medical pentru membrii care îndeplinesc oricare dintre următoarele criterii:

Documentarea unui eșec al nutriției enterale (adică hrănirea orală sau tubulară), astfel cum este definit de oricare dintre următoarele:

Proteine ​​totale mai mici de 6 g/dL sau albumine serice mai mici de 3,4 g/dL;

Nutriția parenterală poate fi „auto-amestecată” (adică, membrul sau îngrijitorul familiei este învățat să pregătească soluția nutritivă aseptic) sau „pre-amestecată”. Medicul trebuie să justifice necesitatea unor soluții nutriționale parenterale preamestecate.

Nutriția parenterală nu este considerată necesară din punct de vedere medical pentru membrii cu un tract gastrointestinal funcțional, a căror nevoie de nutriție parenterală se datorează numai:

Note de subsol * Membrii care primesc hrană parenterală intra-dialitică trebuie să îndeplinească criteriile pentru hrana parenterală totală stabilite mai sus.

Aetna consideră că nutriția intra-peritoneală este experimentală și investigativă. Aetna consideră suplimentarea aminoacizilor intra-peritoneali (IPAA) necesară din punct de vedere medical pentru membrii dializați peritoneali atunci când sunt îndeplinite toate criteriile următoare:

  1. Incapacitatea de a administra sau tolera o nutriție orală adecvată a proteinelor, inclusiv suplimente alimentare sau hrănirea tubului enteral; și
  2. Combinația dintre un aport oral sau enteral care, atunci când este combinat cu IPAA, va îndeplini obiectivele nutriționale ale individului; și
  3. Există dovezi ale aportului inadecvat de proteine ​​dietetice și al malnutriției proteinelor.

Echipament

Dacă sunt îndeplinite criteriile pentru nutriția parenterală, substanțele nutritive necesare din punct de vedere medical, consumabilele pentru administrare și echipamentele sunt considerate necesare din punct de vedere medical.

Alimente medicale speciale luate pe cale orală

Notă: Aetna acoperă alimentele medicale speciale numai atunci când este mandatat de legea statului.

Alimentele medicale speciale sunt utilizate pentru tratamentul erorilor înnăscute de metabolism (histidinemie, homocistinurie, boală de urină cu sirop de arțar [MSUD], fenilcetonurie [PKU] și tirosinemie). Formulele orale speciale sunt concepute pentru a restricționa aportul unuia sau mai multor aminoacizi. Unele state au acum mandate care necesită acoperirea acestor formule dietetice.

Aetna nu acoperă laptele matern în bancă, suplimentele alimentare, formulele specializate pentru sugari, vitaminele și/sau mineralele administrate pe cale orală (adică pe cale orală).

Suplimentele alimentare, formulele specializate pentru sugari (de exemplu, Alimentum, Elecare, Neocate și Nutramigen), alimentele fără lactoză, vitaminele și/sau mineralele pot fi utilizate pentru a înlocui alimentele intolerabile, pentru intoleranță la lactoză, pentru a completa o dietă deficitară sau pentru a oferi nutriție alternativă în prezența unor afecțiuni precum alergii, tulburări gastro-intestinale, hipoglicemie și obezitate. Suplimentele alimentare, alimentele fără lactoză, formulele specializate pentru sugari, vitaminele și/sau mineralele administrate pe cale orală nu sunt acoperite, chiar dacă li se cere să mențină greutatea sau tăria și indiferent dacă acestea sunt prescrise de un medic.

Majoritatea planurilor Aetna nu includ în mod specific acoperirea formulelor pentru sugari atunci când sunt luate pe cale orală. În absența unei includeri specifice sau a unui mandat de stat, formulele specializate pentru sugari nu sunt acoperite.

Nutriție enterală/hrănire enterală

Aetna consideră că nutriția enterală pentru inducerea și menținerea remisiunii la adulții cu boala Crohn este experimentală și investigativă din cauza dovezilor insuficiente în literatura de specialitate.

Aetna consideră nutriția enterală pentru tratamentul tulburărilor de alimentație (cu excepția cazurilor de salvare a vieții cu cazuri severe de anorexie nervoasă) experimentală și de investigație din cauza dovezilor insuficiente în literatura de specialitate.

fundal

Nutriția parenterală implică eliberarea de micronutrienți și macronutrienți prin catetere în venele centrale sau periferice. În majoritatea cazurilor, se utilizează calea venoasă centrală și, pentru nutriția parenterală pe termen lung, un cateter central (de exemplu, Hickman, Broviac, PIC) este înfipt printr-un tunel subcutanat pe pieptul anterior.

Nutriția enterală poate fi administrată printr-un cateter mic plasat prin nas în stomac sau printr-un cateter plasat chirurgical în stomac sau intestine. Terapia nutritivă enterală poate completa proteine ​​și calorii într-o varietate de situații în care nutriția orală nu este adecvată, cu intenția de a furniza o parte sau toate cerințele zilnice. Dietele specializate pentru boli specifice sau situații fiziopatologice pot fi administrate prin nutriție enterală. Aceste diete specializate pot implica restricționarea unui anumit element al dietei (de exemplu, grăsimi, lactoză), adăugarea unui anumit nutrient care poate fi necesar în cantități mai mari decât sunt disponibile dintr-o dietă obișnuită (de exemplu, calciu, potasiu) sau modificarea consistenței al dietei (de exemplu, bogat în fibre, complet lichid).

Nevoia de alimente specializate este foarte frecventă, iar pentru majoritatea condițiilor, alimentele specializate sunt necesare pentru întreaga viață a persoanei. De exemplu, în Europa și Statele Unite, prevalența intoleranței la lactoză este de 7 până la 20% la caucazieni și este de până la 80 până la 95% în rândul americanilor nativi, 65 până la 75% în rândul africanilor și afro-americanilor și 50% în Hispanici (Scrimshaw și colab., 1988). Prevalența depășește 90% în unele populații din Asia de Est.

Un alt exemplu de afecțiune comună care necesită o dietă specializată este boala celiacă (numită și enteropatie sensibilă la gluten și sprue non-tropical), cu o prevalență de aproape 1% din populație (Fasano et al, 2003). Există multe alte exemple în care sunt prescrise diete specializate, care s-ar putea extinde la diete specializate pentru hipertensiune, diabet sau boli cardiovasculare.

Politica Aetna privind nutriția parenterală și enterală este similară cu politica Medicare. Medicare asigură rambursarea în beneficiul dispozitivului protetic partea B pentru nutriția parenterală și enterală. În concordanță cu politica sa de acoperire a consumabilelor necesare pentru utilizarea protezelor, Medicare va acoperi, în general, consumabilele, echipamentele și nutrienții necesari din punct de vedere medical, asociați cu nutriția parenterală și enterală, în cazul în care cerințele de acoperire pentru terapia nutrițională enterală sau parenterală sunt îndeplinite în temeiul dispoziției privind beneficiile dispozitivului protetic.