Lyvonne N. Tume

1 Facultatea de sănătate și societate, Universitatea din Salford, Manchester, M6 6PU UK

suport

2 unitate de terapie intensivă pediatrică, Alder Hey Children’s NHS Foundation Trust, East Prescot Road, Liverpool, L12 2AP Marea Britanie

Frederic V. Valla

3 unități de terapie intensivă pediatrică, spitalul Femme Mère Enfant, CarMEN INSERM UMR, 1060 Hospices Civils de Lyon, Lyon-Bron, Franța

Koen Joosten

4 Terapie intensivă, Departamentul de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică, Centrul Medical Erasmus, Spitalul de Copii Sophia, Rotterdam, Olanda

Corinne Jotterand Chaparro

5 Școala de Științe a Sănătății din Geneva, Universitatea HES-SO de Științe și Arte Aplicate Elveția de Vest, Delémont, Elveția

6 Unitatea de terapie intensivă pediatrică, Spitalul Universitar din Lausanne, Lausanne, Elveția

Lynne Latten

7 Nutrition and Dietetics, Alder Hey Children’s Hospital Liverpool, Liverpool, Marea Britanie

Luise V. Marino

8 Departamentul de Dietetică/Logopedie și Terapie a Limbajului, Centrul de Cercetări Biomedice NIHR Southampton, Spitalul Universitar din Southampton, Facultatea de Științe ale Mediului și Vieții, Universitatea din Southampton, Southampton, Marea Britanie

Isobel Macleod

9 Pediatric Intensive Care Unit, Royal Hospital for Children, Glasgow, Marea Britanie

Clémence Moullet

5 Școala de Științe a Sănătății din Geneva, Universitatea HES-SO de Științe și Arte Aplicate Elveția de Vest, Delémont, Elveția

6 Unitatea de terapie intensivă pediatrică, Spitalul Universitar din Lausanne, Lausanne, Elveția

Nazima Pathan

10 Departamentul de Pediatrie, Universitatea din Cambridge, Hills Road, Cambridge, Marea Britanie

Shancy Rooze

11 Unitatea de terapie intensivă pediatrică, Spitalul Universitar pentru Copii Regina Fabiola, Bruxelles, Belgia

Joost van Rosmalen

12 Departamentul de Biostatistică, Centrul Medical Erasmus Rotterdam, Rotterdam, Olanda

Sascha C. A. T. Verbruggen

4 Terapie intensivă, Departamentul de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică, Centrul Medical Erasmus, Spitalul de Copii Sophia, Rotterdam, Olanda

Date asociate

Abstract

fundal

Sprijinul nutrițional este considerat esențial pentru rezultatul bolilor critice pediatrice. Există o lipsă de studii metodologice solide pentru a oferi orientări bazate pe dovezi care să conducă la diverse practici în PICU-uri din întreaga lume. Recunoscând aceste limitări, ne-am propus să rezumăm literatura de specialitate disponibilă și să oferim îndrumări practice clinicienilor de îngrijire critică pediatrică în legătură cu probleme clinice importante, dintre care multe nu sunt acoperite de orientările anterioare.

Obiectiv

Pentru a furniza o declarație de poziție ESPNIC și a face recomandări clinice pentru evaluarea și sprijinul nutrițional la sugarii și copiii bolnavi critici.

Proiecta

Secțiunea de metabolism, endocrin și nutriție (MEN) a Societății Europene de Terapie Intensivă Pediatrică și Neonatală (ESPNIC) a generat 15 întrebări clinice referitoare la diferite aspecte ale nutriției la copiii bolnavi critici. După o căutare sistematică a literaturii, a fost aplicat sistemul de notare Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) pentru a evalua calitatea dovezilor, efectuând meta-analize acolo unde este posibil, pentru a genera declarații și recomandări clinice, care au fost apoi votate electronic. Consensul puternic (> 95% acord) și consensul (> 75% acord) cu privire la aceste declarații și recomandări au fost măsurate prin runde de vot modificate Delphi.

Rezultate

Ultimele 15 întrebări clinice au generat un total de 7261 rezumate, dintre care 142 de publicații au fost identificate relevante pentru a dezvolta 32 de recomandări. S-a ajuns la un consens puternic în 21 (66%), iar în 11 (34%) dintre recomandări s-a ajuns la un consens. Doar 11 meta-analize au putut fi efectuate la 5 întrebări.

Concluzii

Prezentăm o declarație de poziție și recomandări de practică clinică. Nivelul general al dovezilor literaturii disponibile a fost scăzut. Am rezumat acest lucru și am oferit îndrumări practice clinicienilor de îngrijire critică pediatrică în legătură cu probleme clinice importante.

Material suplimentar electronic

Versiunea online a acestui articol (10.1007/s00134-019-05922-5) conține materiale suplimentare, care sunt disponibile utilizatorilor autorizați.

Mesaj de acasă

Există o lipsă de dovezi de înaltă calitate care să ghideze nutriția în bolile critice pediatrice. Această declarație de poziție și recomandările clinice rezumă dovezile existente în jurul a 15 dintre cele mai importante întrebări clinice și, acolo unde nu sunt disponibile dovezi, sugerează o bună practică clinică.

Introducere

Metodologie

Alegerea membrilor

Grupul de lucru a fost compus dintr-o echipă multidisciplinară formată din 11 specialiști europeni (cinci intensiviști pediatrici, două asistente medicale și patru dietetici) în sprijinul nutrițional pentru copiii bolnavi critici, care sunt membri ai secțiunii MEN a Societății Europene de Terapie Intensivă Pediatrică și Neonatală ( ESPNIC). Patru membri (LT/CJ/KJ/SV) au fost bine pregătiți și cu experiență în dezvoltarea și metodologia revizuirilor sistematice și dezvoltarea recomandărilor. Un biostatistician (JvR) a fost adăugat echipei multidisciplinare special pentru expertiza în metaanalize, dar nu a participat la dezvoltarea recomandărilor sau la procesul de votare.

Dezvoltarea întrebărilor și strategia de căutare

Grupul de lucru s-a întâlnit inițial, în iunie 2017, pentru a discuta despre proiect și pentru a genera 15 întrebări clinice ample. Căutarea sistematică a literaturii a fost efectuată de specialiști în informații biomedicale (EK, SG, GdJ și WB; vezi recunoștințe) ale Bibliotecii Centrului Medical Erasmus (Rotterdam, Olanda) în patru baze de date (Embase.com; Medline Epub (Ovid); Cochrane Central; Web of Science) și a inclus toate articolele publicate din 1997 până în mai 2018 și actualizate în 30 noiembrie 2018. Fișierul suplimentar 1 descrie termenii de căutare utilizați pentru fiecare întrebare.

Criteriile de includere și excludere au fost convenite de grup. Criteriile de incluziune au fost ECR, controlul cazului, studiile înainte și după și de cohortă, incluzând nou-născuții cu vârstă gravă și copii (cu vârsta ≥ 37 săptămâni de gestație - 18 ani). Am inclus doar manuscrise scrise în engleză sau franceză, care excludeau trei lucrări, una în rusă, două în chineză. Publicațiile care descriu studii la sugari prematuri au fost excluse, cu excepția cazului în care întrebarea se referea în mod specific la pacienții nou-născuți PICU și nu existau dovezi la nou-născuții la termen (întrebarea 4). În plus față de recenzii, au fost excluse studiile pe animale, rapoarte de caz, editoriale, comentarii, rezumate de conferință și scrisori. Au fost incluse publicații separate care prezintă rezultate din aceeași populație de studiu, dar văzute ca un singur studiu, iar studiul care a furnizat cele mai complete date pentru a răspunde la întrebare a fost inclus. Pentru fiecare dintre cele 15 întrebări, cuvintele cheie de căutare au fost definite și s-au dezvoltat combinații de căutare specifice pentru cele patru baze de date (Fișier suplimentar 1).

Selecția studiilor

Pentru a selecta studiile eligibile, rezultatele din fiecare bază de date au fost combinate și exportate către Endnote, urmate de îndepărtarea duplicatelor și exportul către un document Word, permițând cel puțin doi membri ai grupului de lucru să efectueze separat examinarea rezumatelor într-un document standardizat. cale. Rezumatele au fost examinate pentru eligibilitate de către membrii grupului, iar cele despre care se credea că sunt eligibile au fost exportate automat ca rezumat final. Zonele de dezacord au fost rezolvate prin discuții. Rezumatele care s-au stabilit eligibile de către unul dintre cei doi membri au fost discutate cu un al treilea examinator înainte de decizia de includere sau excludere. Dacă au fost îndeplinite criteriile de eligibilitate, s-au procurat manuscrise complete. În mod similar, dacă a apărut un dezacord cu privire la eligibilitatea lucrării, a avut loc o discuție cu un al treilea examinator. De asemenea, am examinat listele de referință din articolele incluse pentru studii adecvate. O diagramă PRISMA este prezentată în fișierul suplimentar 2.

Extragerea datelor și evaluarea calității studiului și clasificarea dovezilor

Datele din lucrările eligibile au fost extrase de către doi recenzori, iar recenzorul primar nu un autor pe hârtie. În plus, riscul de părtinire a fost evaluat de doi recenzori, folosind în mod independent listele de verificare critică SIGN disponibile pentru fiecare proiect de studiu (https://www.sign.ac.uk/checklists-and-notes.html) (Fișier suplimentar 3) . Orice dezacord cu notarea a fost discutat și cei doi autori principali (LT/FV) au revizuit toate evaluările probelor. Clasificarea literaturii în niveluri de dovezi a fost efectuată în conformitate cu sistemul de notare SIGN (Fișa suplimentară 3).

Analiza datelor, inclusiv metaanalize

Metodologia consensului și clasificarea recomandărilor

Pe baza rezultatelor revizuirii sistematice și a meta-analizelor, a fost compus un prim proiect de recomandări, inclusiv textul de susținere și gradul de recomandare. Clasificarea gradelor de recomandare (A - D, Bună practică clinică) a fost realizată în conformitate cu sistemul de notare SIGN (Fișa suplimentară 3) [18]. În mai 2018, a avut loc o a doua întâlnire pentru a discuta toate întrebările și a revizui calitatea dovezilor și recomandările. Grupul a generat declarația de poziție și un proiect de orientare cu un total de 32 de recomandări, care a fost urmat de o rundă de vot electronic pentru a obține consens folosind o metodă Delphi în iunie 2018 [19, 20]. Sondajul a implicat votarea fiecărei recomandări pe o scară de 3 puncte, cu categorii: în dezacord, de acord și nesigur. Acesta a fost creat și distribuit printr-o platformă electronică online proprietară găzduită de Universitatea din Southampton (https://www.isurvey.soton.ac.uk/) și verificată de unul dintre autori (LM) fără a identifica caracteristici pentru a asigura anonimatul. În runda 2, am furnizat rezultatele grupului și i-am cerut grupului să voteze din nou. Am definit un consens puternic ca acord de> 95%, consens ca acord de 75-95% și niciun consens ca acord (Tabelul 1). 1). Nivelul general al dovezilor a fost scăzut: din 142 de publicații, 5 (3,5%) au fost notate 1+ conform sistemului de notare SIGN, 27 (18,9%) au fost notate 1-, șase (4,2%) au fost notate 2 ++, 20 (14,0%) au fost notate 2+, 82 (58,0%) au fost notate 2−, unul (0,7%) a fost notat 3 și unul (0,7%) a fost notat 4. În plus, datele au fost adecvate pentru meta-analiză doar pentru 11 (sub) întrebări, toate având rezultate dihotomice. Toate parcelele forestiere ale metaanalizelor au fost furnizate în fișierul suplimentar 6. În general, eterogenitatea studiilor adecvate metaanalizei a variat cu I 2 0-91% (valoarea p 0,13-0,83) și două metaanalize cu o I 2 este mai mare de 50%, 53% și, respectiv, 55%, pentru impactul hrănirii gastrice versus post-pilorice asupra aspirației și hrănirii intermitente versus continue a diareei. Riscul relativ cumulat a arătat o diferență semnificativă între grupuri în doar 1 din aceste 11 metaanalize. Hrănirea enterală versus hrana enterală la copiii cu suport hemodinamic a dus la un risc mai mic de mortalitate (RR 0,41 [IÎ 95% 0,20-0,86]). În consecință, clasificarea celor 32 de recomandări a fost următoarea: cinci recomandări au fost clasificate ca B, cinci ca C, 12 ca D și 10 au fost GCP.

tabelul 1

Rezumatul recomandărilor pentru sprijin nutrițional pentru copii în timpul bolilor critice

S-a ajuns la un consens puternic în 21 (66%), iar în 11 (34%) dintre recomandări s-a ajuns la un consens. O discuție detaliată a întrebărilor clinice, recomandările cu evaluarea dovezilor și nivelul de consens atins sunt prezentate în fișa suplimentară 7 cu o listă completă de referință. Tabelul probelor este prezentat în fișa suplimentară 8. Un rezumat al tuturor recomandărilor este prezentat în Tabelul Tabelul 1. 1. Un rezumat al comparațiilor dintre recomandările noastre și cele prezentate de ASPEN/SCCM este prezentat în Tabelul Tabel2 2 .

masa 2

Comparație între liniile directoare americane și europene privind sprijinul nutrițional pentru terapie intensivă pediatrică

Recomandări ESPNIC
(Societatea Europeană de Pediatrie și Neonatologie Terapie Intensivă) Recomandări SCCM și ASPEN
(Society of Critical Care Medicine și American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)
Q1: La copiii bolnavi critici, starea nutrițională ar trebui evaluată și care este metoda optimă de evaluare a stării nutriționale?Q1A. Care este impactul stării nutriționale asupra rezultatelor la copiii bolnavi critici?
Q1B. Care sunt cele mai bune practici pentru depistarea și identificarea pacienților cu malnutriție sau a celor cu risc de deteriorare nutrițională în PICU?
R1.1: Evaluarea stării nutriționale este recomandată copiilor bolnavi critici la internare și pe tot parcursul admiterii lor la PICUR1A. Pe baza studiilor observaționale, malnutriția, inclusiv obezitatea, este asociată cu rezultate clinice adverse, incluzând perioade mai lungi de ventilație, risc mai mare de infecție dobândită în spital, PICU și spitalizare mai lungi și mortalitate crescută. Recomandăm ca pacienții din PICU să fie supuși unei evaluări nutriționale detaliate în 48 de ore de la internare. Mai mult, deoarece pacienții sunt expuși riscului de deteriorare nutrițională în timpul spitalizării, ceea ce poate afecta negativ rezultatele clinice, sugerăm ca starea nutrițională a pacienților să fie reevaluată cel puțin săptămânal pe parcursul spitalizării.
R1.2: Se recomandă efectuarea de măsurători antropometrice la admitere și în mod regulat în timpul internării și exprimarea acestor măsurători în scoruri z, inclusiv greutatea, înălțimea/lungimea circumferinței mijlocului brațului superior și circumferința capului la copiii miciR1B. Pe baza studiilor observaționale și a consensului experților, recomandăm ca greutatea și înălțimea/lungimea să fie măsurate la admiterea în PICU și scorurile z pentru indicele de masă corporală pentru vârstă (greutate pentru lungime (Tabelul 2) 2) care ajută la adoptarea și punerea în aplicare a orientărilor în practică [21]. Punerea în aplicare a dovezilor în practica clinică rămâne problematică, în 2017, un sondaj european efectuat pe 59 UIPC a constatat că 69% dintre UMPI încă nu aveau linii directoare locale de hrănire [13]. În plus, această declarație de poziție a generat noi îndrumări clinice, deoarece jumătate din întrebările noastre clinice s-au diferit de liniile directoare ASPEN. Acestea au inclus îndrumări privind hrănirea nou-născuților cu catetere arteriale ombilicale arteriale; tipul de formulă enterală care trebuie utilizată; cantitatea sau tipul fiecărui macronutrient de furnizat; valoarea volumului rezidual gastric pentru a evalua toleranța la hrănire; utilizarea procineticii pentru a spori toleranța de hrănire și utilizarea protocoalelor de hrănire pentru a îmbunătăți rezultatele. Mai mult, aceste noi recomandări ESPNIC au acoperit mai detaliat indicațiile pentru nutriția enterală în diferite subgrupuri de pacienți din clinicieni, în general, sunt incerte cu privire la modul în care se progresează hrănirea (adică nou-născuții la termen și copiii cu sprijin hemodinamic și după o intervenție chirurgicală cardiacă) [13]. În plus, declarația noastră de poziție oferă o poziție diferită față de două recomandări în comparație cu liniile directoare ASPEN, pe baza noilor cercetări disponibile. Spre deosebire de liniile directoare ASPEN, vă recomandăm să luați în considerare reținerea nutriției parenterale în prima săptămână la nou-născuți și copii, independent de starea lor nutrițională [8, 15,22]. În plus, a existat, de asemenea, un consens puternic în grupul nostru de lucru că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda un aport de proteine ​​/ aminoacizi de 1,5 g/kg/zi sau mai mare în timpul fazei acute a bolii pentru a beneficia rezultatele clinice [15]. A fost demonstrat că aportul de 1,5 g/kg/zi sau mai mare previne echilibrul cumulativ al proteinelor negative [23, 24]. Cu toate acestea, cercetările viitoare ar trebui să ia în considerare faptul că pragul exact este necunoscut și ar putea supraestima necesarul de proteine ​​/ aminoacizi în timpul bolilor acute critice; prin urmare, lucrările ulterioare ar trebui, prin urmare, să investigheze, de asemenea, aporturile scăzute de proteine ​​/ aminoacizi în această fază [25].

Limitări

Concluzie

Această declarație de poziție ESPNIC, cu recomandări, oferă un ghid de „cele mai bune dovezi disponibile” pentru clinicienii care lucrează în PICU pentru a oferi sprijin nutrițional în acest cadru. Lipsa studiilor metodologice solide și caracterul eterogen al studiilor disponibile au constituit bariere importante în generarea acestor recomandări. Multe recomandări se bazează pe consensul experților și au un nivel scăzut de dovezi. Cu toate acestea, recomandările noastre susțin utilizarea unei evaluări nutriționale formale și a unui protocol de hrănire în toate PICU.

Material suplimentar electronic

Mai jos este linkul către materialul suplimentar electronic.