DOI: https://doi.org/10.4414/smw.2018.14651
Data publicării: 24.07.2018
Elvețianul Med Wkly. 2018; 148: w14651

swiss

Giraud Raphaël a c d, Bendjelid Karim a c d, Banfi Carlo b c d

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

un serviciu de terapie intensivă, spitalele universitare din Geneva, Elveția

b Divizia de Chirurgie Cardiovasculară, Spitalele Universității din Geneva, Elveția

c Grupul de cercetare hemodinamică de la Geneva, Geneva, Elveția

d Facultatea de Medicină, Universitatea din Geneva, Elveția

Acum în Swiss Medical Weekly, Lederer și colab. raportați cazul unei femei în vârstă de 33 de ani, obeză morbidă (indice de masă corporală 84 kg/m 2), pacientă cu hipercapnie severă (PaCO2 15,1 kPa) care duce la acidoză respiratorie severă (pH 6,96) într-un context de sepsis [6]. Deoarece ventilația neinvazivă a eșuat, autorii au tratat această hipercapnie refractară cu oxigenare venoasă a membranei extracorporale (VV-ECMO) ca alternativă la intubație și ventilație mecanică.

În cazurile de insuficiență respiratorie acută la pacienții obezi, primul pas de gestionare ar trebui să fie ventilația neinvazivă pentru a evita intubația. Într-adevăr, obezitatea și sindromul de apnee obstructivă și o combinație a acestora sunt factori de risc pentru intubația dificilă la acești pacienți [7]. Un nivel mai ridicat de presiune pozitivă expiratorie finală (PEEP) ar putea fi utilizat pentru a reduce hipercapnia [8]. Cu toate acestea, în caz de eșec al ventilației neinvazive, alte strategii procedurale sunt obligatorii. Gestionarea și intubația potențial dificilă a căilor respiratorii la pacienții obezi necesită în mod sistematic să se aplice un protocol dificil de gestionare a căilor respiratorii pentru a preveni complicațiile legate de procedura de intubație (desaturare severă și hipoxemie, hipotensiune arterială și stop cardiac). Pentru a evita atât baro/volotrauma, cât și atelecto/biotrauma după intubația traheală, strategiile de ventilație mecanică ar trebui să includă asocierea volumului mareic redus stabilit în funcție de greutatea corporală ideală (ventilație de protecție pulmonară), PEEP moderat până la mare și manevrele de recrutare [9]. Cu toate acestea, dacă intubația orotraheală și ventilația mecanică nu pot fi posibile sau se presupune că prezintă un risc prea mare, VV-ECMO poate fi o opțiune pentru a evita toate aceste complicații factuale.

Tehnologia ECMO se îmbunătățește rapid, permițând tratamentul pacienților cu cele mai severe forme de insuficiență respiratorie [10]. Cu câțiva ani în urmă, VV-ECMO a fost recunoscut ca o terapie de salvare pentru sindromul de detresă respiratorie acută severă refractară (ARDS) atunci când ventilația mecanică a eșuat. Pentru a permite țesutului pulmonar rănit să se odihnească și să se vindece, VV-ECMO trebuie să ofere suport respirator total, realizând funcția de oxigenare a sângelui și de eliminare a CO2 independent de plămâni [11]. În această situație, canulele foarte mari sunt obligatorii pentru a obține fluxuri mari de sânge. Prin urmare, VV-ECMO este asociat cu un risc ridicat de complicații severe, cum ar fi sângerări, evenimente tromboembolice și infecții [12]. Rezultatele recente ale studiului EOLIA au arătat că pacienții cu ARDS sever randomizați la brațul ECMO timpuriu au avut o mortalitate cu 11% mai mică decât martorii, deși diferența nu a atins semnificația statistică. În mod vizibil, 28% dintre controalele care s-au îmbolnăvit foarte mult în ciuda unui control medical maxim optim, au trecut pentru a salva ECMO pentru hipoxemie refractară [13]. În cele din urmă, tendința favorabilă observată, în ciuda ratei ridicate de încrucișare, sugerează că utilizarea VV-ECMO imediată în centre instruite în mod adecvat ar putea fi o opțiune sigură și eficientă la pacienții cu ARDS foarte severă.

tabelul 1

Tehnici de sprijin pulmonar extracorporeal.

Parțial extracorporal
asistență (ECCO2R)Total extracorporeal
asistență (ECMO)Debit foarte micDebit redusFlux mediuDebit mareDebit mare
Debitul sanguin (ml/min)200–400400–500600–10002500–50002500–7000
Accesul vascularVenovenousVenovenousVenovenousVenovenousVenovenous
Diametrul cateterului/canulei13 pr15,5 pr18–19 pr.27–31 pr.Drenaj: 25-29 pr.
Configurație cateter/canulăSingle-lumen dubluSingle-lumen dubluSingle-lumen dubluSingle-lumen dubluRejectare: 17–21 pr.
Volum de amorsare (ml)140-160200–300250–350300–500300–500
Activitate anti-Xa (UI/l)0.3-0.40,3–0,40,3–0,40,2–0,30,2–0,3
Suprafața membranei (m 2)0,320,590,651.81.8
Extracția CO2 (% din valoarea inițială) 50> 50
Transfer O2 (ml/min)01020150–300150–350
Dispozitive comercialeBaxter PrismaLung ® Alung Hemolung ® Novalung MiniLung ® Modelul CardioHelp ® Modelul CardioHelp ®
Hemodec Decap ® Novalung XLung ® Novalung XLung ®

În cele din urmă, pacienții obezi cu decompensare respiratorie care necesită spitalizare în UCI necesită un management specific, echilibrând riscurile și beneficiile diferitelor strategii existente. Ventilația neinvazivă este primul pas terapeutic. Cu toate acestea, dacă acest lucru eșuează, intubația orotraheală și ventilația mecanică convențională sunt acum provocate de tehnici extracorporale. În cazurile cu hipoxemie severă, VV-ECMO cu debit mare este tehnica pentru corectarea eficientă a oxigenării, în timp ce în decompensarea hipercapnică, tehnica ECCO2R, cu flux sanguin mai mic, permite îndepărtarea CO2. Cu toate acestea, o încercare de a elimina CO2 cu flux insuficient de sânge riscă să fie insuficient de eficientă la acest tip de pacient, care produce o cantitate mare de CO2. Deși aceste tehnici extracorporale nu sunt, în zilele noastre, suficient de studiate pentru a fi recomandate în locul tehnicilor convenționale, ele au fost utilizate cu succes în multe ICU-uri. Prin urmare, nu putem sfătui decât intensiviștii să utilizeze tehnicile pentru care au cea mai mare experiență pentru a-și trata pacienții.

Declarație de divulgare

Nu a fost raportat niciun sprijin financiar și niciun alt potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.

credite

Corespondenţă

Raphaël Giraud, MD, dr., Serviciul de terapie intensivă, Spitalele Universității din Geneva, Rue Gabrielle Perret-Gentil 4, CH-1211 Geneva, Elveția, Raphael.Giraud [la] hcuge.ch

Referințe

1 Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, Lee A și colab.; GBD 2015 Obesity Collaborators. Efectele asupra greutății și obezității asupra sănătății în 195 de țări de peste 25 de ani. N Engl J Med. 2017; 377 (1): 13-27. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1614362 PubMed

2 Salome CM, King GG, Berend N. Fiziologia obezității și efectele asupra funcției pulmonare. J Appl Physiol (1985). 2010; 108 (1): 206-11. http://dx.doi.org/10.1152/japplphysiol.00694.2009 PubMed

3 Pépin JL, Borel JC, Janssens JP. Sindromul de hipoventilație a obezității: o afecțiune subdiagnosticată și subtratată. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186 (12): 1205-7. http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201210-1922ED PubMed

4 Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, Vicardi P, Gattinoni L. Mecanica sistemului respirator total, a plămânilor și a peretelui toracic la pacienții cu obezitate morbidă postoperatorie sedată-paralizată. Cufăr. 1996; 109 (1): 144-51. http://dx.doi.org/10.1378/chest.109.1.144 PubMed

5 Kaw R, Hernandez AV, Walker E, Aboussouan L, Mokhlesi B. Determinanți ai hipercapniei la pacienții obezi cu apnee obstructivă în somn: o analiză sistematică și metaanaliza studiilor de cohortă. Cufăr. 2009; 136 (3): 787-96. http://dx.doi.org/10.1378/chest.09-0615 PubMed

6 Lederer H, Stalder M, Tisljar K, Lanzi F, Landmann E, Mosimann T și colab. Oxigenarea membranei extracorporale venoase pentru a trata hipercapnia la un pacient obez morbid. Elvețianul Med Wkly. 2018; 148: w14639. doi: 10.4414/smw.2018.14639.

7 De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y, Verzilli D, Chanques G, Jung B și colab. Intubație dificilă la pacienții obezi: incidență, factori de risc și complicații în sala de operație și în unitățile de terapie intensivă. Fr J Anaesth. 2015; 114 (2): 297-306. http://dx.doi.org/10.1093/bja/aeu373 PubMed

8 Gursel G, Aydogdu M, Gulbas G, Ozkaya S, Tasyurek S, Yildirim F. Influența obezității severe asupra strategiilor de ventilație neinvazivă (VIN) și a răspunsurilor la pacienții cu atacuri de insuficiență respiratorie acută hipercapnic în UCI. Minerva Anestesiol. 2011; 77 (1): 17-25. PubMed

9 De Jong A, Chanques G, Jaber S. Ventilație mecanică la pacienții obezi cu ICU: de la intubație la extubare. Crit Care. 2017; 21 (1): 63. http://dx.doi.org/10.1186/s13054-017-1641-1 PubMed

10 Fagnoul D, Combes A, De Backer D. Reanimare cardiopulmonară extracorporală. Curr Opin Crit Care. 2014; 20 (3): 259-65. http://dx.doi.org/10.1097/MCC.0000000000000098 PubMed

11 Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, și colab.; Colaborare în cadrul procesului CESAR. Eficacitatea și evaluarea economică a suportului ventilator convențional versus oxigenarea membranei extracorporale pentru insuficiența respiratorie severă a adulților (CESAR): un studiu controlat randomizat multicentric. Lancet. 2009; 374 (9698): 1351–63. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61069-2 PubMed

12 Banfi C, Pozzi M, Siegenthaler N, Brunner ME, Tassaux D, Obadia JF și colab. Oxigenarea membranei extracorporale veno-venoase: tehnici de canulare. J Thorac Dis. 2016; 8 (12): 3762–73. http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2016.12.88 PubMed

13 Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, și colab.; EOLIA Trial Group, REVA și ECMONet. Oxigenarea membranelor extracorporale pentru sindromul de detresă respiratorie acută severă. N Engl J Med. 2018; 378 (21): 1965–75. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1800385 PubMed

14 Brodie D, Bacchetta M. Oxigenarea membranei extracorporale pentru ARDS la adulți. N Engl J Med. 2011; 365 (20): 1905-14. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMct1103720 PubMed

15 Del Sorbo L, Cypel M, Fan E. Suport de viață extracorporeal pentru adulți cu insuficiență respiratorie acută severă. Lancet Respir Med. 2014; 2 (2): 154-64. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(13)70197-8 PubMed

16 Cove ME, MacLaren G, Federspiel WJ, Kellum JA. Revizuirea de la bancă la pat: eliminarea extracorporală a dioxidului de carbon, prezentul și viitorul trecut. Crit Care. 2012; 16 (5): 232. http://dx.doi.org/10.1186/cc11356 PubMed

17 Batchinsky AI, Jordan BS, Regn D, Necsoiu C, Federspiel WJ, Morris MJ, și colab. Dializa respiratorie: reducerea dependenței de ventilația mecanică prin îndepărtarea venoasă a CO2 extracorporeal. Crit Care Med. 2011; 39 (6): 1382-7. http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0b013e31820eda45 PubMed

18 Fanelli V, Ranieri MV, Mancebo J, Moerer O, Quintel M, Morley S și colab. Fezabilitatea și siguranța eliminării cu dioxid de carbon extracorporeal cu flux redus pentru a facilita ventilația ultra-protectoare la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută moderată. Crit Care. 2016; 20 (1): 36. http://dx.doi.org/10.1186/s13054-016-1211-y PubMed

19 Del Sorbo L, Pisani L, Filippini C, Fanelli V, Fasano L, Terragni P și colab. Îndepărtarea extracorporală a CO2 la pacienții hipercapnici cu risc de eșec al ventilației neinvazive: un studiu de cohortă asociat cu control istoric. Crit Care Med. 2015; 43 (1): 120-7. http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000000607 PubMed

20 Gattinoni L, Agostoni A, Pesenti A, Pelizzola A, Rossi GP, Langer M și colab. Tratamentul insuficienței respiratorii acute cu ventilație cu presiune pozitivă de joasă frecvență și îndepărtarea extracorporală a CO2. Lancet. 1980; 2 (8189): 292–4. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(80)90237-8 PubMed

21 Schellongowski P, Riss K, Staudinger T, Ullrich R, Krenn CG, Sitzwohl C și colab. Îndepărtarea extracorporală a CO2 ca punte către transplantul pulmonar în hipercapnia care pune viața în pericol. Transpl Int. 2015; 28 (3): 297-304. http://dx.doi.org/10.1111/tri.12486 PubMed

22 Swol J, Buchwald D, Strauch JT, Schildhauer TA, Ull C. Efectul indicelui de masă corporală asupra rezultatului pacienților chirurgicali care primesc dispozitive extracorporeale (VV ECMO, pECLA) pentru insuficiență respiratorie. Organe Int J Artif. 2017; 40 (3): 102-8. http://dx.doi.org/10.5301/ijao.5000572 PubMed

23 Karagiannidis C, Kampe KA, Sipmann FS, Larsson A, Hedenstierna G, Windisch W și colab. Îndepărtarea extracorporeală veno-venoasă de CO2 pentru tratamentul acidozei respiratorii severe: considerații fiziopatologice și tehnice. Crit Care. 2014; 18 (3): R124. http://dx.doi.org/10.1186/cc13928 PubMed

24 Schmidt M, Jaber S, Zogheib E, Godet T, Capellier G, Combes A. Fezabilitatea și siguranța îndepărtării extracorporale de CO2 cu flux redus gestionată cu o platformă de înlocuire renală pentru a spori ventilația de protecție pulmonară a pacienților cu ARDS ușor până la moderat . Crit Care. 2018; 22 (1): 122. http://dx.doi.org/10.1186/s13054-018-2038-5 PubMed

25 Sklar MC, Beloncle F, Katsios CM, Brochard L, Friedrich JO. Eliminarea extracorporală a dioxidului de carbon la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică: o revizuire sistematică. Terapie intensivă Med. 2015; 41 (10): 1752-62. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-015-3921-z PubMed


Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/