Mary Wen, PharmD
Washington State University College of Pharmacy
Spokane, Washington

US Pharm. 2012; 37 (8): HS2-HS6.

Infecțiile parazitare, foametea, adăpostul insuficient și lipsa surselor de apă curată sunt cele mai mari bariere în calea sănătății populației noastre în creștere. Mai multe dintre infecțiile parazitare care sunt foarte frecvente în întreaga lume (de exemplu, ascariaza) apar frecvent cu simptome ușoare, obscure sau deloc. Este comun ca o gazdă (în special a unui parazit intestinal) să fie asimptomatică, ceea ce este tehnic mai mult o coexistență mutualistă decât parazitismul adevărat. Infecțiile parazitare considerate a fi cele mai răspândite la nivel mondial includ toxoplasmoza, ascariaza, boala hookworm și trichomoniasis (sortate în funcție de prevalența mondială în TABELUL 1). 1

infecțiile

Unele infecții cu rate de mortalitate scăzute pot provoca morbiditate extinsă, incluzând leziuni fetale/neonatale, deficiențe nutriționale, noduli cutanati, erupții cutanate sau necroză și leziuni majore ale organelor finale ale ochilor, sistemului nervos central (SNC), plămânilor, inimii sau ficat. 2-4 Deși nu sunt cele mai răspândite infecții, malaria, amebiaza, leishmanioza, schistosomiaza și tripanosomiaza sunt principalele cauze ale mortalității la nivel mondial din cauza infecțiilor parazitare. 5 Domeniul de aplicare al acestui subiect ar putea fi imens, deoarece există sute de specii parazite care infectează oamenii. Acest articol se va adresa terapiei medicamentoase (și uneori prevenirii) pentru infecțiile parazitare cele mai relevante pentru practica farmaciei din Statele Unite.

Infecții parazitare în S.U.A.

Se postulează că S.U.A. locuitorii suferă mai puțin de infecții parazitare din cauza aprovizionării mai bune de hrană, adăpost, probleme de igienă și apă curată. SUA. este, de asemenea, oarecum izolat geografic de restul lumii, iar clima sa, în special în partea de nord a țării, este, de asemenea, de protecție. Când S.U.A. locuitorii sunt afectați, de obicei se datorează călătoriilor în zonele tropicale, imigrației recente în SUA sau contactului direct cu noii imigranți. Ocazional, infecțiile sunt cauzate de paraziți indigeni, în special prin alimente pregătite necorespunzător sau contact direct cu animale de companie sau animale de fermă. 6

Medicamente antiparazitare

Agenți antimalarici: Cea mai obișnuită utilizare a agenților împotriva paraziților de către S.U.A. rezidenții este pentru profilaxia malariei. Același arsenal de medicamente este utilizat atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul malariei. MASA 2 evidențiază cele mai importante medicamente antimalarice pentru S.U.A. farmaciștii. 7-9 Pentru a atinge niveluri terapeutice, este, în general, necesar ca călătorii să ia 2 doze înainte de a intra într-o zonă endemică a malariei și să continue 4 săptămâni după întoarcere. Atovaquone-proguanil este o excepție și trebuie continuat doar 1 săptămână după întoarcere. 10.11

Farmaciștii ar trebui să-și educe pacienții că continuarea dozelor (timp de 1-4 săptămâni) după întoarcerea acasă este vitală pentru o profilaxie antimalarică de succes. Medicamentele antipaludice nu împiedică achiziționarea malariei și nici nu împiedică suficient migrarea parazitară sau ocuparea ficatului. În schimb, aceste medicamente tratează etapele ulterioare ale sângelui care cauzează malarie clinică. Prin urmare, atunci când sunt utilizate pentru profilaxie, aceste medicamente trebuie continuate pentru o perioadă de timp după întoarcerea călătorului din zona endemică a malariei, în caz de achiziție necunoscută a unei specii de Plasmodium.

Farmaciștii ar trebui, de asemenea, să-și informeze pacienții că, deși profilaxia farmacologică este importantă, cel mai bun mod de prevenire a malariei este evitarea mușcăturii țânțarului Anopheles, care este cel mai activ la începutul serii. Metodele preventive includ purtarea de îmbrăcăminte cu mâneci lungi și cu picioare lungi, aplicarea unor substanțe puternice împotriva insectelor și utilizarea plaselor de țânțari. 10

Nu toate medicamentele aprobate pentru tratamentul sau profilaxia malariei sunt incluse în MASA 2. De exemplu, amodiaquina și hidroxiclorochina sunt utilizate rar pentru monoterapie împotriva Plasmodium falciparum astăzi datorită rezistenței (deși sunt uneori eficiente împotriva tulpinilor rezistente la clorochină). 7,9 Similar chininei, acestea sunt rareori utilizate pentru prevenire, deoarece necesită dozare zilnică și au, de asemenea, rate mai mari de toxicitate (de exemplu, discrazii sanguine, toxicitate hepatică).

Metronidazol și tinidazol: Metronidazolul sau alternativ tinidazolul este baza terapiei pentru giardioză, tricomonioză și amebiază. Dintre acestea, amebiaza prezintă cea mai mare provocare, deoarece metronidazolul singur nu este adesea suficient pentru a eradica acest parazit intestinal. 12 Terapia medicamentoasă pentru amebiază ar trebui să conste în general dintr-un „agent luminal” care este capabil să eradice infecția luminală (intestinală). Dacă infecția este doar luminală și pacientul este asimptomatic, atunci un agent luminal poate fi utilizat singur. 13 Agenții luminali disponibili pentru utilizare în S.U.A. sunt iodoquinol și paromomicină. 12 Cu toate acestea, dacă există simptome sau boala este extraintestinală, este imperativ să se utilizeze și un agent sistemic, cum ar fi metronidazolul sau tinidazolul. Metronidazol 750 mg se administrează oral de trei ori pe zi sau 500 mg intravenos la fiecare 6 ore timp de 10 zile. Tetraciclina (atunci când este disponibilă) este cel mai frecvent utilizat agent sistemic alternativ pentru infecția intestinală ușoară până la severă; o altă alternativă, eritromicina, poate fi considerată o infecție ușoară sau moderată.

Pentru un abces hepatic sau altă boală extraintestinală, metronidazolul sau tinidazolul este încă agentul preferat și poate fi combinat cu clorochină pentru eficacitate suplimentară. Pentru cazurile de rezistență sau intoleranță la metronidazol și tinidazol, rareori poate fi necesar să se utilizeze dehidroemetină sau emetină plus clorochină timp de 21 până la 23 de zile. Dehidroemetina și emetina trebuie administrate subcutanat sau intramuscular și nu sunt disponibile comercial în S.U.A. 12

Tratamentul giardiozei este mai simplu și se poate realiza în general cu o doză mică de metronidazol (de exemplu, 250 mg de trei ori pe zi cu mese timp de 5 zile) sau o doză unică de 2 g de tinidazol cu ​​o masă. Dacă metronidazolul sau tinidazolul nu pot fi utilizate sau sunt ineficiente, nitazoxanida sau paromomicina sunt, de asemenea, o opțiune. 12.14

Tricomoniaza, fie că este vaginală sau uretrală (cele mai frecvente locuri), este, de asemenea, ușor de tratat, adesea cu o singură doză de 2 g de metronidazol. Cu toate acestea, această doză unică mare cauzează frecvent dispepsie și, alternativ, poate fi prescris metronidazol 500 mg de două ori pe zi timp de 7 zile (sau un regim similar). Tinidazolul poate fi, de asemenea, substituit cu metronidazol și este cel puțin la fel de eficient. Este important de reținut că metronidazolul intravaginal este destinat vaginozei bacteriene, nu Trichomonas vaginalis. 12,15,16

Efectele adverse apar frecvent cu metronidazol și pot include greață, parageuzie, reacții dermatologice (ocazional severe) și infecție vaginală cu candida. Unele reacții neurologice sunt frecvente, cum ar fi amețeli sau cefalee, dar pot apărea și reacții neurologice severe, inclusiv neuropatie periferică, convulsii și tulburări ale simțurilor speciale (tulburări ale nervului optic sau auditiv). Alte efecte adverse grave pot include leucopenia, meningita aseptică, encefalopatia și sindromul hemolitic uremic. Alcoolul trebuie evitat din cauza riscului unei reacții asemănătoare disulfiramului. 17

Ivermectina: Ivermectina este unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente antiparazitare din SUA, dar nu pentru cele mai impactante infecții parazitare menționate mai sus. Deși este aprobat de FDA pentru infecțiile sistemice de către Onchocerca volvulus (microfilariae, nu pentru adulți) și fortiloidiaza intestinală, este cel mai frecvent utilizat în S.U.A. off-label pentru scabie, față și enterobiază (oxiuri). 18 Chiar la sud de S.U.A. în sudul Mexicului și Guatemala, disponibilitatea ivermectinei este deosebit de importantă în efortul de eradicare a oncocercozei („orbirea râului”). 19

La fel ca alți agenți, ivermectina paralizează anumite helminți, dar mecanismul său molecular de acțiune este diferit. Ivermectina intensifică transmisia mediată de GABA, care determină hiperpolarizarea neuronului postsinaptic în helminții sensibili. 20 Îmbunătățirea activității GABA poate apărea și la om, iar ivermectina nu trebuie administrată concomitent cu medicamente ergice GABA. 21 Administrarea ivermectinei cu alimente (în special, o masă bogată în grăsimi) crește foarte mult biodisponibilitatea. 17 Ivermectina se administrează de obicei sub formă de doză unică. Cu toate acestea, atunci când se tratează filarioza, o singură doză este eficientă în reducerea simptomelor timp de mai multe luni, dar rareori induce remisiunea. Doza repetată poate fi necesară o dată sau de două ori pe an timp de câțiva ani până când infecția dispare în cele din urmă. 21

Efectele adverse ale ivermectinei sunt rare, dar pot include oboseală, amețeli, dureri abdominale sau erupții cutanate. Reacțiile cauzate de moartea microfilariilor pot apărea în primele 2 zile de tratament și includ artralgii, mialgii, hipotensiune arterială, tahicardie, limfadenită, limfangită și edem periferic. 21

Pyrantel Pamoate: Pyrantel este disponibil OTC și este utilizat în principal pentru tratamentul enterobiazei, denumite în mod obișnuit oxiuri (Enterobius vermicularis). Enterobius infectează de obicei numai tractul gastro-intestinal (GI), dar poate infecta ocazional și sistemul genito-urinar feminin și poate crește rata infecțiilor bacteriene ale tractului urinar. Pamoatul de pirantel are o oarecare eficacitate împotriva ascariazei și a fost ocazional folosit ca alternativă la mebendazol pentru viermii. 3.21 Nu este absorbit sistemic și, prin urmare, este eficient numai împotriva helmintilor sensibili din tractul intestinal. Prin urmare, efectele adverse sunt, de obicei, de natură gastrointestinală, deși pot apărea amețeli, cefalee sau somnolență.

Albendazol: Albendazolul este cel puțin la fel de eficient ca mebendazolul pentru tratamentul multor infecții cu helminți. 23.24 Albendazolul este aprobat doar de FDA pentru tratamentul echinococozei și neurocisticercozei. Cu toate acestea, datorită indisponibilității recente a mebendazolului, poate fi necesară utilizarea albendazolului în afara etichetei pentru tratamentul anumitor viermi rotunzi (adică ascariază, viermi, enterobiază). Pamoatul de pirantel, OTC disponibil pentru tratamentul oxiurilor (enterobiază), poate fi, de asemenea, o alegere rezonabilă pentru ascariază. 26 Recomandările de dozare sunt disponibile în majoritatea referințelor medicamentoase pentru utilizări non-etichetate ale albendazolului.

Există câteva proprietăți farmacocinetice importante de luat în considerare. Albendazolul poate fi luat cu sau fără alimente, iar alegerea ideală se bazează pe localizarea infecției parazitare. Deoarece foarte puțin este absorbit sistemic, dozarea pentru infecții intestinale la copii și adulți este similară. Este important să înțelegem că alimentele măresc absorbția albendazolului, în special o masă grasă. 21 Pentru infecțiile luminale (de exemplu, ascariaza), doza poate fi administrată pe stomacul gol pentru a reduce absorbția. Pentru infecții sistemice sau extraintestinale, albendazolul poate fi administrat cu alimente pentru a spori absorbția.

Ocazional, pot apărea efecte adverse grave cu albendazol, în special în timpul tratamentului prelungit sau în timpul anumitor infecții (infecțiile oculare și ale SNC sunt discutate mai jos). În orice curs de tratament prelungit (mai mult de 1 sau 2 doze unice), și în special în boala hidatică, numărul enzimelor hepatice și celulelor sanguine trebuie monitorizat la fiecare 2 săptămâni și înainte de fiecare curs de tratament repetat. Examinările fizice în curs sunt necesare și trebuie să includă monitorizarea toxicității ficatului. Albendazolul trebuie evitat sau întrerupt dacă transaminazele hepatice sunt crescute sau dacă numărul de celule albe din sânge este deprimat. Informațiile de prescriere includ un avertisment de a nu se utiliza în timpul sarcinii și de a evita sarcina timp de 1 lună după întreruperea administrării albendazolului. Din fericire, lipsesc dovezi concludente care indică teratogenitate severă și se bazează pe modele animale; dacă apare, este rar. 27 Totuși, alți agenți sunt preferați asupra albendazolului în timpul sarcinii, dacă este adecvat pentru scenariul clinic (de exemplu, praziquantel pentru schistosomiază). 28

Efectele adverse ale medicamentelor antihelmintice

Memorarea unei liste de efecte adverse pentru fiecare medicament antihelmintic nu este practic în practica clinică reală. Efectele adverse care ar putea fi atribuite unui medicament depind în mare măsură de infecția tratată și de durata terapiei. Un exemplu interesant al profilului efectelor adverse specifice infecției acestor medicamente este prevalența creșterii enzimei hepatice în terapia cu albendazol pentru boala hidatică versus neurocisticercoză. În boala hidatică, testele anormale ale funcției hepatice sunt observate 15,6% din timp, dar mai puțin de 1% din timp la pacienții cu neurocisticercoză. 25 Unele efecte adverse se pot datora mai degrabă efectelor elminților pe moarte decât toxicității directe a agenților.

Considerații speciale la tratarea infecțiilor oculare sau ale SNC

Pacienții cu neurocisticercoză sunt adesea prezenți la convulsii. Interesant este că această infecție este o infecție din ce în ce mai emergentă în S.U.A. În S.U.A., convulsiile sunt cel mai frecvent simptom de debut (66% dintre pacienți), iar terapia medicamentoasă împotriva convulsiilor este de obicei necesară, mai ales dacă se alege farmacoterapia antihelmintică. Neurocisticercoza este cea mai frecventă cauză a convulsiilor simptomatice la nivel mondial. 29

Multe medicamente care ar fi eficiente in vitro pentru tratamentul unui anumit parazit pot să nu ajungă la locul acțiunii atunci când infecția este extraintestinală. Absorbția GI și distribuția la locul de acțiune trebuie luate în considerare. După cum sa menționat anterior, tratamentul infecțiilor extraintestinale cu albendazol poate fi îmbunătățit prin administrarea medicamentului cu alimente. Utilizarea unui glucocorticoid (de exemplu, prednison) poate reduce foarte mult morbiditatea atunci când se tratează anumite manifestări ale SNC ale infecțiilor parazitare, în special anumite forme de neurocisticercoză - encefalită cisticercală, neurocisticercoză subarahnoidiană și cisticercoză intramedulară spinală. 26 În plus, combinarea unui glucocorticoid cu albendazol poate crește acțiunea medicamentului și reduce inflamația dăunătoare la locul infecției. 21

Terapia medicamentoasă antiparazitară nu este întotdeauna indicată pentru SNC sau infecții intraoculare, deoarece helmintii pe moarte pot provoca mai multe daune decât cele vii. Praziquantel, în special, trebuie evitat atunci când se tratează infecții oculare și este rar indicat atunci când există semne de implicare a SNC. Utilizarea praziquantelului pentru infecții în aceste țesuturi sensibile este complicată și mai mult de interacțiunile medicamentoase cu dexametazona (și poate cu prednison), deoarece administrarea concomitentă reduce semnificativ nivelurile plasmatice de praziquantel. 21 Dacă există o afectare oculară sau a SNC, un oftalmolog sau neurolog trebuie consultat înainte de terapia medicamentoasă.

Disponibilitatea agenților antiparazitari

Mulți dintre cei mai toxici agenți utilizați pentru infecțiile parazitare din întreaga lume nu sunt disponibili în S.U.A. din cauza apariției scăzute a infecțiilor aici. Din cauza acestei apariții scăzute, a existat, de asemenea, puține stimulente financiare pentru industria farmaceutică din S.U.A. și Europa de Vest să dezvolte agenți mai eficienți, mai puțin toxici. Dacă este nevoie de agenți care nu sunt aprobați pentru utilizare în SUA, unii pot fi achiziționați direct de la CDC dacă există o aplicație Investigational New Drug (IND) existentă în dosar la FDA. 30

Rolul farmacistului

În concluzie, farmaciștii ar trebui să fie conștienți de următoarele situații atunci când întâlnesc infecții parazitare în practica lor:

• Deși mebendazolul nu este disponibil în prezent în SUA, este în continuare terapia recomandată pentru multe infecții helmintice. Nu există o singură alternativă clară, dar farmacistul vă poate ajuta să ghidați medicul care prescrie și pacientul către utilizarea și dozarea adecvată de albendazol, pamoat de pirantel sau alt agent antihelmintic.

• Când prescrie conform protocolului, farmaciștii pot fi un furnizor clinic excelent pentru consultații de călătorie, o parte din care prescrie profilaxia antimalarică adecvată care depinde de o varietate de factori/preferințe ale pacientului și de destinația (destinațiile).

• Farmaciștii ar trebui să recomande implicarea unui specialist în tratamentul infecțiilor neurologice sau oculare și să furnizeze informații despre utilizarea medicamentelor antiinflamatoare și interacțiunile lor farmacocinetice și farmacodinamice cu agenți antiparazitari.

• Farmaciști Farmaciștii ar trebui să recunoască infecția cu oxiuri (enterobiază) și să recomande terapia OTC (pirantel pamoat) după caz.