Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

pentru

Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editori. Metode clinice: Istorie, examinări fizice și de laborator. Ediția a 3-a. Boston: Butterworths; 1990.

Metode clinice: Istorie, examinări fizice și de laborator. Ediția a 3-a.

J. Donald Ostrow .

Definiție

Testele pentru sângele ocult fecal detectează sângele în scaun care nu este vizibil la inspecția brută, de obicei mai puțin de 50 mg de hemoglobină pe gram de scaun. Adulții normali prezintă de obicei mai puțin de 2 până la 3 mg/gm. Creșterea cantităților este asociată cu o varietate de boli gastro-intestinale benigne și maligne, în special neoplasmele colonice, iar testele sunt utilizate cel mai adesea la screeningul pacienților pentru astfel de leziuni.

Tehnică

Testele pe bază de benzidină (de exemplu, Hematest) au fost practic eliminate din utilizare datorită sensibilității lor excesive, care duce la o frecvență ridicată a reacțiilor fals pozitive, precum și a carcinogenității reactivului.

Standardul mondial actual este testul cu diapozitive Hemoccult (Smith-Kline Diagnostics), un test pe bază de guaiac, în care o parte a hârtiei impregnate cu guaiac este untă cu scaun și testată prin adăugarea a câteva picături de soluție de revelator (peroxid stabilizat) reactiv) în partea opusă a hârtiei. În programele de screening, pacientul recuperează scaunul din vasul de toaletă folosind un aplicator din lemn, pătează o porțiune mică pe două ferestre ale cardului și închide capacul. Acest lucru se face în trei zile succesive, iar cardurile sunt trimise prin poștă pentru testare, deoarece există o degradare redusă a hemelor reactive în exemplarele uscate, pătate pe o perioadă de 1 săptămână (mai puțin de 15% din probe).

Aspectul de culoare albastră fără echivoc, de orice intensitate, în decurs de 30 de secunde, este considerat un test pozitiv; culorile verzui, cauzate de oxidarea bilirubinei fecale la biliverdină, nu trebuie citite ca fiind pozitive. Punctele de control pozitive și negative sunt incluse în card pentru a vă asigura că reactivii sunt reactivi cu substratul și nu sunt reactivi în absența substratului. S-a constatat că difuzia hematinei din scaunul pătat în hârtie este importantă, astfel încât reacția poate fi îmbunătățită umezind fața pătată a hârtiei cu câteva picături de apă cu câteva minute înainte de a adăuga revelatorul. Cu toate acestea, o astfel de rehidratare a specimenelor crește, de asemenea, rata reacțiilor fals pozitive de la peroxidazele plantelor și hemele din carne și nu este recomandată decât dacă există o aderență rigidă la o dietă restricționată, prezentată în Tabelul 98.1.

Tabelul 98.1

Dieta strictă cu conținut scăzut de peroxidază pentru depistarea sângelui ocult.

O modificare a testului Hemoccult a fost comercializată (ColoScreen, Helena Laboratories), în care s-a adăugat un inhibitor selectiv al peroxidazelor vegetale nonheme în speranța diminuării reacțiilor fals pozitive din această sursă. Un alt grup de teste se bazează pe detectarea imunologică a hemoglobinei sau globinei umane în scaun, dar testele dezvoltate până acum nu au fost fiabile din cauza supra-sau insensibilității și reproductibilității slabe. Ambele abordări ar putea îmbunătăți specificitatea, dar niciuna nu rezolvă problema degradării majore și variabile a hematinei sau globinei în lumenul intestinal, o problemă împărtășită de Hemoccult.

O nouă abordare promițătoare și aproape cantitativă (HemoQuant, Bioscience Labs) este măsurarea hemelor fecale prin fluorescența specifică a derivaților lor de porfirină, după extragerea porfirinelor din specimen pentru a elimina substanțele care interferează. O proporție variabilă (1 până la 98%) de hemoglobină/hematină neabsorbită este convertită în porfirine de către bacteriile intestinale (așa-numita fracție convertită intestinal sau ICF); această fracțiune poate fi extrasă într-un solvent organic în prezența acidului citric. Hemele rămase intacte pot fi transformate chimic în porfirine prin încălzire într-o eprubetă în prezența acidului oxalic și sulfat feros și apoi extrase, împreună cu ICF, pentru a produce porfirine totale convertite ca măsură a hemelor totale neabsorbite.

HemoQuant este puțin afectat de degradarea variabilă a hemelor din lumenul intestinal sau de gradul de hidratare a scaunului; este insensibil la peroxidaze nonheme, fier oral și cimetidină; și este aproape cantitativ. Prin urmare, este foarte probabil să devină viitorul test de alegere, dacă poate fi simplificat și costurile sale reduse. Speranța timpurie, că ICF va ajuta la distingerea pierderilor de sânge gastro-intestinale superioare de cele inferioare, nu a fost realizată.

Nici HemoQuant, nici una dintre variantele celorlalte teste noi, nici numeroasele imitații comerciale ale hemocultului, nu au fost supuse unei evaluări extinse în cadrul unor programe de screening de mari dimensiuni care a documentat eficacitatea și a identificat limitările în interpretarea testului hemocult. Mai mult, limitele normale superioare corespunzătoare pentru hemele fecale nu au fost stabilite pentru aceste noi teste. Deocamdată, în prezent, Hemoccult este singurul test validat adecvat pentru detectarea sângelui ocult fecal.

Știința de bază

Așa cum se arată în Figura 98.1, eritrocitele care intră în lumenul gastro-intestinal sunt de obicei lizate în hemoglobină liberă, care este convertită în hematină liberă (stare Fe 3+) plus globină. Până la 15% din hematină este absorbită și convertită în bilirubină de hemoxigenaza microsomală în enterocite. Restul de 85% poate fi degradat în continuare, în principal de bacterii colonice, pentru a forma porfirine. Globina este digerată de proteazele mucoasei pancreatice și intestinale pentru a produce peptide și aminoacizi.

Figura 98.1

Degradarea hemoglobinei în tractul gastro-intestinal și metode de detectare a hemoglobinei și a metaboliților săi în fecale.

Multe teste au fost concepute pentru a detecta hemoglobina sau metaboliții săi intestinali în scaun (Figura 98.1). Astfel, sângele eliberat în tractul gastro-intestinal poate fi detectat ca hemoglobină (51 celule roșii marcate cu Cr, imunoanaliză), hematină (activitate peroxidazică), porfirine (fluorescență) sau globină (imunoanaliză). Majoritatea acestor teste au totuși o nesiguranță inerentă, deoarece proporția de hemoglobină degradată variază foarte mult între indivizi. Singurele teste cu adevărat cantitative sunt: ​​(1) testul radioactiv de 51 Cr în scaun după administrarea intravenoasă de celule roșii autologe marcate cu 51 Cr-cromat pe lanțul β al hemoglobinei (cromatul nu este nici degradat, nici absorbit în intestin); și (2) măsurarea porfirinelor fecale totale după conversia chimică a tuturor hemoglobinei fecale în porfirine (testul HemoQuant). Din păcate, aceste două teste sunt complexe, greoaie, consumatoare de timp și costisitoare. În consecință, cele mai utilizate metode stabilite se bazează pe detectarea hematinei nedegradate și a hemoglobinei în virtutea activității lor asemănătoare peroxidazei.

Figura 98.2

Principiul testelor pe bază de peroxidază.

Semnificația clinică

Neoplasmele colonice și alte leziuni gastro-intestinale sângerează intermitent și în cantități variabile de la o zi la alta. Prin urmare, dacă orice din cele șase ferestre (2 pe scaun × 3 scaune) produce o reacție albastră, pacientul ar trebui să fie supus unui studiu diagnostic mai intens pentru a determina sursa pierderii de sânge. În țările occidentale, screening-ul hemocult al populațiilor cu adevărat asimptomatice cu vârsta de 45 de ani sau mai mult a dat 3-5% teste pozitive la o dietă nerestricționată și mai puțin de 2% teste pozitive la dieta restricționată (Tabelul 98.1). În cadrul ultimei diete, 10-15% dintre cei cu teste pozitive se vor dovedi a avea carcinom și 20-30% au neoplasme benigne (de exemplu, polipi), de obicei în colon. Alți 30 până la 60% dintre subiecții pozitivi vor dezvălui alte leziuni gastro-intestinale care ar putea fi responsabile de sângerări oculte (de exemplu, hemoroizi, diverticuloză, boli inflamatorii intestinale, ulcer peptic, gastrită, esofagită și varice esofagiene). Mai puțin de 15% și, de obicei, mai puțin de 10%, dintre subiecții pozitivi nu vor dezvălui leziuni, iar majoritatea dintre aceștia au probabil teste fals pozitive din cauza peroxidazelor vegetale din dietă.

Majoritatea neoplasmelor colorectale depistate cu screening hemocult vor fi fie adenoame benigne, fie carcinoame în stadiul A sau B1 ale lui Duke, cu o supraviețuire de 80% sau mai mult la 5 ani după rezecție. În schimb, la pacienții cu carcinom simptomatic, proporția supraviețuirilor la 5 ani este mai mică de 40%. Din cauza prejudecăților încorporate în programele de screening, totuși, este posibil să se facă doar diagnosticul într-un stadiu mai timpuriu al bolii, fără a amâna de fapt momentul decesului. Prin urmare, nu este încă dovedit că screeningul pentru cancerul de colon îmbunătățește de fapt supraviețuirea; studii prospective pe termen lung, randomizate, bine în desfășurare în New York și Minneapolis, ar trebui să răspundă la această întrebare importantă.