Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

ncbi

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Crystal Bae; Daniele Bourget .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 28 mai 2020 .

Introducere

Tetanosul este o infecție caracterizată printr-o stare de hipertensiune generalizată care se manifestă sub formă de spasme musculare dureroase ale maxilarului și gâtului. Boala apare cel mai frecvent la cei care nu sunt vaccinați sau la vârstnici cu imunitate în scădere. În prezent, campaniile de vaccinare au redus incidența și prevalența tetanosului la nivel mondial. Spasmele din tetanos pot dura de la câteva minute la săptămâni, cu spasme care încep de la nivelul feței și apoi coboară către restul corpului. Simptomele sunt cauzate de toxinele produse de bacterie, Clostridium tetani. Pe baza caracteristicilor clinice, există patru tipuri principale de tetanos:

Tetanosul, un diagnostic clinic, nu are un anumit test de laborator care să confirme diagnosticul. Tratamentul include imunoglobulină tetanică, antibioterapie, blocaj neuromuscular și îngrijire de susținere a complicațiilor respiratorii, instabilitate autonomă și spasme musculare. Imunizarea completă împotriva tetanosului este necesară după recuperarea după boală. S-au raportat sechele pe termen lung de la supraviețuitori. [1] [2] [3] [4]

Etiologie

Tetanosul se datorează infecției cu bacterii, Clostridium tetani, care se găsește în sol, praf sau fecale de animale. Este un bacil anaerob obligatoriu gram-pozitiv, care formează spori. Această bacterie și sporii săi se găsesc în întreaga lume, cu toate acestea, se găsesc mai frecvent în climă caldă și umedă, unde solul este bogat în materie organică.

C. tetani poate pătrunde în corpul uman prin puncția plăgii, lacerarea, rupturile pielii sau prin inoculare cu o seringă infectată sau mușcături de insecte. Cea mai frecventă sursă de infecție este o rană care este adesea banală și poate trece neobservată, cum ar fi o lacerare minoră din așchiile de lemn sau metal sau spini. Populațiile cu risc ridicat includ persoanele care nu au fost vaccinate, consumatorii de droguri intravenoase și cei care sunt imunosupresați. Alte cauze ale infecției au fost documentate prin proceduri chirurgicale, injecții intramusculare, fracturi compuse, infecții dentare și mușcături de câine. [5] [6] [7]

Sporii de tetanos sunt durabili și pot supraviețui perioade prelungite în anumite medii. Sursa infecției, în majoritatea cazurilor, este o rană, de obicei cauzată de o leziune minoră. O cauză foarte frecventă a tetanosului este lipsa imunizării. Chiar și cei care sunt vaccinați își pierd imunitatea odată cu înaintarea în vârstă.

Tetanosul se poate dezvolta și ca o consecință a afecțiunilor cronice, cum ar fi abcesele și gangrena. Mai mult, pacienții arși și pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pot de asemenea să dobândească infecția.

Tetanosul apare de obicei la persoanele care nu sunt imunizate, parțial imunizate sau complet imunizate, dar lipsite de doze de rapel adecvate. [8]

Factorii de risc pentru tetanosul neonatal includ următorii:

Epidemiologie

Deși tetanosul afectează persoanele de toate vârstele; cu toate acestea, cea mai mare prevalență se observă la nou-născuți și tineri. [9] Organizația Mondială a Sănătății (OMS) raportează îmbunătățirea ratelor de mortalitate din cauza tetanosului, asociată cu campaniile de vaccinare agresivă din ultimii ani. OMS estimează decesele de tetanos la nivel mondial în 1997 la aproximativ 275.000, cu rate îmbunătățite în 2011 la 14.132 de cazuri. Cu toate acestea, dintre aceste cazuri, prevalența tetanosului este încă disproporționat mai mare (unele studii arată de 135 de ori mai mare) în medii cu resurse scăzute decât ratele din țările dezvoltate, cu rate de mortalitate de 20% până la 45% cu infecție. Ratele mortalității variază în funcție de disponibilitatea resurselor, în special ventilația mecanică, monitorizarea invazivă a tensiunii arteriale și tratamentul precoce. [10]

Incidența tetanosului neonatal scade din cauza vaccinării de rutină la nivel mondial, care este combinată cu alte vaccinuri, pertussis și difterie (DPT). Apariția tetanosului la nou-născuți se datorează în principal vaccinării incomplete a sugarului. În 2013, aproximativ 84% dintre copiii cu vârsta sub 12 luni aveau acoperire a tetanosului la nivel mondial.

În țările cu resurse mari, precum Statele Unite, cazurile de tetanos apar la persoanele neimunizate sau la persoanele în vârstă care au scăzut imunitatea în timp. Utilizatorii de droguri intravenoase sunt, de asemenea, expuși riscului din cauza acelor sau a drogurilor contaminate.

Tetanosul este o boală a lumii subdezvoltate. Se găsește mai frecvent în zonele în care solul este cultivat, în climă caldă și în rândul masculilor. De asemenea, este mai frecvent observat la nou-născuți și copii în țările în care nu există un program de imunizare. [11]

Fiziopatologie

C. tetani secretă toxinele, tetanospasminul și tetanolisina, provocând caracteristicul „spasm tetanic”, o contracție generalizată a mușchilor agonisti și antagonici. Mai exact, tetanospasminul afectează interacțiunea nervului și a mușchilor motorului, provocând sindromul clinic de rigiditate, spasme musculare și instabilitate autonomă. Pe de altă parte, tetanolisina dăunează țesuturilor.

La locul inoculării, sporii de tetanos intră în corp și germinează în rană. [12] Germinarea are nevoie de condiții anaerobe speciale, cum ar fi țesutul mort și devitalizat, care are un potențial redus de oxidare-reducere. După germinare, eliberează tetanospasmin în sânge. [13] Această toxină intră în terminalele presinaptice din placa neuromusculară a neuronilor motori și inhibă eliberarea neurotransmițătorului de glicină și GABA. Acest lucru paralizează fibrele musculare. Ulterior, această toxină, prin transport axonal retrograd, se deplasează către neuroni din sistemul nervos central, unde inhibă și eliberarea neurotransmițătorului; acest lucru are loc la aproximativ 2 până la 14 zile după inoculare. Deoarece glicina și GABA sunt neurotransmițători inhibitori majori, celulele nu reușesc să inhibe răspunsul reflex motor la stimularea senzorială, provocând un spasm tetanic. Acest lucru poate provoca o activitate și contracție musculară atât de puternică, încât pot apărea fracturi osoase și rupturi musculare.

Perioada de incubație poate dura de la una la 60 de zile, dar este, în medie, în jur de 7 până la 10 zile. Severitatea simptomelor depinde de distanța față de sistemul nervos central, cu simptome mai severe asociate cu perioade de incubație mai scurte. Odată ce neurotoxina intră în trunchiul cerebral, apare disfuncție autonomă, de obicei în a doua săptămână de debut al simptomelor. Odată cu pierderea controlului autonom, pacienții pot prezenta tensiune arterială labilă și ritm cardiac, diaforeză, bradiaritmii și stop cardiac. Simptomele pot dura săptămâni până la luni, cu o rată a mortalității de 10% la cei infectați, este chiar mai mare la cei fără vaccinare prealabilă. Au existat frecvente complicații neuropsihiatrice motorii și pe termen lung la supraviețuitori; cu toate acestea, mulți fac recuperări complete. [14]

Istorie și fizică

Majoritatea cazurilor de tetanos în Statele Unite sunt raportate la pacienții fie imunizați, fie parțial imunizați. Perioada mediană de incubație este de 7 zile și pentru majoritatea cazurilor, este de la 4 la 14 zile. Pacienții își amintesc uneori de rănirea botului, mai des, leziunile trec neobservate.

Caracteristicile clinice ale tetanosului includ lacet, expresia facială a grimasei (risus sardonicus), spasme musculare generalizate asociate cu dureri severe, salivare, urinare și defecare necontrolate și spasm arcuit în spate (opisthotonus) care poate provoca suferință respiratorie. Cel mai frecvent, trismul apare ca primul simptom, cu progresia spasmelor în restul corpului. Spasmele reflexe apar la majoritatea pacienților și pot fi declanșate de stimuli externi nominali, cum ar fi zgomotul, atingerea sau lumina.

Există patru forme de tetanos bazate pe constatări clinice: tetanos generalizat, neonatal, localizat și cerebral.

Tetanosul generalizat este cea mai frecventă formă de tetanos, care apare în aproximativ 80% din cazuri. Pacienții prezintă un model descrescător de spasme musculare, prezentând mai întâi blocaje și risus sardonicus (zâmbet rigid din cauza contracției susținute a musculaturii faciale). Acest lucru poate evolua către un gât rigid, dificultăți la înghițire și mușchii rigizi ai pectoralului și gambei. Aceste spasme pot apărea până la 4 săptămâni, recuperarea completă durând luni. Instabilitatea autonomă poate apărea și la acești pacienți cu febră, aritmie, tensiune arterială labilă și ritm cardiac, dificultăți respiratorii, excreție de catecolamină și chiar moarte timpurie.

Tetanosul neonatal este o formă generalizată de tetanos care apare la nou-născuții de mame neimunizate sau din cauza infecției printr-un instrument contaminat la tăierea cordonului ombilical. Copiii mamelor imunizate nu primesc în general tetanos din cauza imunității pasive de la mamă. Cei infectați prezintă iritabilitate, hrană slabă, grimase faciale, rigiditate și contracții spastice severe declanșate de atingere. Au fost raportate cazuri de consecințe pe termen lung la supraviețuitorii afectărilor neurodezvoltării, problemelor de comportament și deficitelor în dezvoltarea brută a motorului și a vorbirii și a limbajului.

Tetanosul localizat și tetanosul cefalic sunt cele mai rare forme de tetanos. Tetanosul localizat este contracția persistentă a mușchilor la locul leziunii care poate persista săptămâni întregi. Acest tip este neobișnuit de fatal; cu toate acestea, poate progresa la forma generalizată a tetanosului, care pune mai mult în pericol viața. Tetanosul cefalic sau cerebral este limitat la mușchii și nervii capului. Tetanosul cefalic apare cel mai frecvent după un traumatism cranian, cum ar fi o fractură a craniului, lacerarea capului, leziuni oculare, proceduri dentare, otită medie sau dintr-un alt loc de leziune. Prezintă rigiditate a gâtului, disfagie, trismus, pleoape retractate, tifon deviat și risus sardonicus. Nervul facial este cel mai frecvent implicat. Cu toate acestea, pot fi afectați și alți nervi cranieni. Aceste descoperiri pot duce la complicații suplimentare, cum ar fi bronho-aspirația, paralizia mușchilor respiratori și laringieni și insuficiența respiratorie. Acest tip poate progresa și spre tetanos generalizat.

Rezultatele examinării fizice pot varia semnificativ de la un pacient la altul. Testul spatulei este una dintre tehnicile de examen care pot oferi un indiciu pentru diagnostic. Include stimularea faringelui posterior care provoacă spasmul reflex al mușchilor maseteri determinând pacientul să muște în loc de gag.

Implicarea autonomă duce la hipertensiune și tahicardie alternând cu hipotensiune și bradicardie. În cazuri extreme, poate apărea și stop cardiac.

Pacienții pot prezenta, de asemenea, sensibilitate și protecție abdominală și acest lucru poate fi confundat cu furnizorii de abdomen acut. Din punct de vedere istoric, au fost efectuate laparotomii exploratorii înainte de a pune diagnosticul corect.

Tetanosul cefalic, deși este o formă rară de tetanos, poate fi prezent cu diverse paralizii ale nervului cranian. Nervul cel mai frecvent implicat este nervul cranian al 8-lea.

Evaluare

Diagnosticul tetanosului este clinic, fără un anumit test de laborator. Furnizorii pot găsi o cultură pozitivă a rănilor și izolarea organismului; cu toate acestea, acest lucru apare doar în 30% din cazuri. Caracteristicile cheie de remarcat la diagnosticarea tetanosului includ debutul acut și contractele musculare cu spasme generalizate fără nicio altă cauză medicală. Unii pacienți își pot aminti antecedente de leziuni, dar nu toate.

O analiză a nivelurilor de antitoxină, deși nu este ușor disponibilă, poate ajuta la excluderea posibilității tetanosului. Un nivel seric de antitoxină de 0,01 UI/ml sau mai mare este în general acceptat ca protecție, ceea ce face ca posibilitatea tetanosului să fie mai puțin probabilă.

Testul spatulei care a fost descris anterior arată o specificitate și sensibilitate ridicate pentru diagnosticul clinic al tetanosului. Aceasta implică utilizarea unui instrument cu vârf moale pentru a atinge peretele faringian posterior. Dacă acest lucru provoacă o contracție involuntară a maxilarului în locul reflexului gag normal, acest lucru sugerează un test pozitiv.

Este important de reținut că infecțiile apar la persoanele fără imunitate sau cu niveluri serice scăzute de anticorpi anti-tetanos. Pot apărea complicații amenințătoare de viață ale tetanosului și includ pneumonie secundară aspirației și laringospasmului, rabdomiolizei, sângerării gastro-intestinale superioare, instabilității cardiovasculare, cum ar fi stop cardiac tranzitor, tahicardie sau bradicardie, aritmii și hipertensiune arterială, insuficiență renală acută și infecții secundare ale plăgii. Mortalitatea cauzată de infecție apare ca urmare a insuficienței respiratorii și a colapsului cardiovascular, asociată cu disfuncție autonomă.

Tratament/Management

Tratamentul tetanosului se bazează pe gravitatea bolii. Cu toate acestea, toți pacienții trebuie să aibă următoarele obiective de tratament: