• Evaluarea metodei
  • Rezultatele unui QC slab
  • Testarea competenței
  • Control de calitate
  • Testarea schimbării semnificative
  • Utilizarea testului
  • Acasă
  • Interpretări ale testelor
  • Timp de protrombină și INR

Timp de protrombină și INR

Timpul de protrombină (PT sau protime) este timpul real, măsurat în secunde, pentru ca o probă anticoagulată de plasmă sau sânge integral să se coaguleze după ce a fost adăugată la un reactiv de tromboplastină. Tromboplastina este un amestec de factor tisular și clorură de calciu. PT evaluează factorii de coagulare ai căii extrinseci (factorii VII, X și V) și factorii din calea comună (protrombinază [un complex de factor activat X, factor activat V și calciu care acționează ca substrat pentru protrombină], protrombină, trombină și fibrinogen). Medicii pot solicita un PT pentru evaluarea unui pacient:

protrombină

  • Investigați istoricul unei tendințe de sângerare înainte de procedurile chirurgicale invazive
  • Înainte de chirurgia cardiacă intravasculară sau alte proceduri care interferează cu coagularea
  • Determinați etiologia sângerării anormale
  • Evaluează funcția ficatului.
  • Monitorizați terapia cu warfarină

Timpul de protrombină poate fi prelungit prin deficiența unui singur sau a mai multor factori de coagulare (Factor VII, Factor X, Factor V, Factor II sau fibrinogen). Timpul de protrombină poate fi, de asemenea, prelungit datorită prezenței unui inhibitor de coagulare, cum ar fi un inhibitor de factor specific sau anticoagulantul lupus.

Warfarina acționează în ficat prin inhibarea sintezei factorilor de coagulare dependenți de vitamina K, care includ factorii II, VII, IX și X și alte proteine ​​esențiale pentru procesul de coagulare. Warfarina începe să funcționeze în ficat în decurs de 24 de ore, dar este posibil ca efectul maxim al unei doze unice să nu fie observat timp de 2-4 zile. Dacă este administrat zilnic, durează de obicei 5-10 zile până când nivelul de warfarină din fluxul sanguin al pacientului ajunge la o stare de echilibru. Datorită variabilității semnificative a pacientului ca răspuns la terapia cu warfarină, PT/INR trebuie monitorizat îndeaproape până la atingerea unei stări de echilibru. De obicei, monitorizarea se efectuează zilnic, până la câteva zile după atingerea intervalului terapeutic. De asemenea, pot fi necesare modificări ale dozei de warfarină ca răspuns la rezultatele PT/INR. Cu toate acestea, până când pacientul atinge o stare de echilibru, sunt de așteptat fluctuații PT/INR. Poate dura până la o lună pentru ca un medic să atingă un nivel terapeutic optim de warfarină pentru un pacient individual.

Medicamente (cum ar fi antibiotice, pilule contraceptive, estrogeni și alți hormoni) pot afecta, de asemenea, acțiunea warfarinei în ficat, necesitând evaluarea posibilului efect al medicamentului adăugat asupra PT/INR. De fiecare dată când un medic modifică sau adaugă medicamente la regimul pacientului, PT/INR trebuie verificat pentru a se asigura că pacientul menține nivelul adecvat de anticoagulare. Alcoolul, modificările dietei, infecțiile, bolile hepatice și alte boli pot modifica, de asemenea, PT/INR al pacientului. Monitorizarea periodică, până la o dată pe lună, este necesară atâta timp cât pacientul rămâne în tratament anticoagulant. La unii pacienți poate fi necesară o monitorizare de rutină mai frecventă.

American College of Chest Physicians și National Heart Lung and Blood Institute și-au revizuit recomandările pentru intensitatea terapiei cu warfarină în 1995. Se recomandă un INR de 2,0 până la 3,0 pentru toate indicațiile, cu excepția valvelor cardiace protetice mecanice, pentru care un INR de 2,5 până la 3,5 este recomandat.

Domenii terapeutice recomandate pentru terapia anticoagulantă orală

Indicaţie

INR

Prevenirea trombozei venoase

Tratamentul trombozei venoase

Tratamentul emboliei pulmonare

Prevenirea emboliei sistemice

Valvele cardiace tisulare

Infarct miocardic acut

Boală cardiacă valvulară

Supape protetice mecanice

În timp ce PT este un test obișnuit pentru evaluarea coagulării pacientului, diferențele în reactivii de tromboplastină au cauzat probleme la compararea rezultatelor între laboratoare. Această lipsă de comparabilitate este de o îngrijorare specială pentru pacienții care pot folosi mai mult de un laborator pentru testarea PT. Acest lucru s-a datorat sensibilităților variate ale diferiților reactivi de tromboplastină utilizați în testul PT. Organizația Mondială a Sănătății a recomandat o schemă de standardizare a monitorizării anticoagulante orale, bazată pe exprimarea rezultatelor PT în ceea ce privește un raport internațional normalizat (INR).

Diferenți reactivi de tromboplastină au sensibilități diferite la reducerea indusă de warfarină în sinteza factorilor de coagulare. Din 1983, raportul internațional normalizat (INR) a fost utilizat pentru standardizarea rezultatelor PT pentru pacienții tratați cu warfarină. INR este un calcul conceput pentru a minimiza variabilitatea rezultatelor PT datorită diferențelor de sensibilitate ale reactivilor de tromboplastină. Cu INR, rezultatele din diferite laboratoare care utilizează diferite metodologii pot fi comparate. Chiar și cu INR, cu toate acestea, au fost raportate variații semnificative interlaboratoare în rezultatele INR.

Indicele de sensibilitate internațional (ISI) reflectă sensibilitatea reactivului în comparație cu un standard internațional. Producătorul reactivului de tromboplastină determină ISI comparând fiecare lot de reactiv cu o plasmă de referință a Organizației Mondiale a Sănătății și apoi atribuind o valoare ISI acelui lot de reactiv. ISI-urile specifice pentru reactivi și instrumente reduc variabilitatea rezultatelor INR. INR este calculat din următoarea formulă:

INR = (pacient PT/PT normal) ISI

• Pacientul PT este rezultatul PT al pacientului exprimat în secunde.

• PT normal este valoarea medie geometrică a laboratorului pentru pacienții normali, exprimată în secunde.

Fiecare laborator trebuie să determine intervalul normal pentru pacienții pe care îi servește pentru a calcula un INR precis. Pentru a găsi intervalul normal, trebuie testate cel puțin 20 de pacienți sănătoși neanticoagulați, repartizați uniform între bărbați și femei. Serviciul de urgență sau pacienții preoperatori nu ar trebui folosiți pentru grupul normal de pacienți, deoarece sângele lor poate conține reactanți de fază acută care sunt crescut în perioadele de stres și inflamație și poate scurta intervalul normal. Testarea trebuie finalizată pe o perioadă de câteva zile pentru a include variabilități intra-laborator.

Rezultatul INR este rezultatul PT al pacientului în secunde împărțit la media geometrică a rezultatului PT al pacienților normali ai laboratorului, calculat de fiecare laborator. Media geometrică este un tip de medie diferită de media aritmetică simplă. Se calculează înmulțind toate rezultatele PT împreună (în acest caz, cele 20 de rezultate normale PT) crescute la reciprocitatea numărului de rezultate (în acest caz, 1/20). Media geometrică este utilizată pentru a evita părtinirea care poate fi cauzată de includerea unor valori extrem de ridicate sau scăzute. Un calculator sau un program software este necesar pentru a calcula media geometrică.

Datorită naturii exponențiale a ecuației pentru calcularea rezultatului INR, un ISI mai mic produce un rezultat mai precis. Conferința Colegiului Patologilor Americani (CAP) privind monitorizarea în laborator a terapiei anticoagulante, desfășurată în 1998, a recomandat utilizarea unui ISI între 0,9 și 1,7, intervalul dorit fiind în intervalul inferior al acestei scări. Tabelul următor ilustrează efectul pe care ISI îl poate exercita asupra rezultatului INR.

Impactul ISI asupra rezultatelor INR

Rezultatul PT al pacientului

ESTE I

Rezultatul INR calculat

Calculele INR sunt destinate să producă rezultate INR identice atunci când un singur specimen este testat de două laboratoare; una folosind o tromboplastină mai sensibilă (obținând un rezultat PT mai mare) și cealaltă folosind o tromboplastină mai puțin sensibilă (obținând un rezultat PT mai scăzut).

Se credea anterior că precizia INR ar fi îmbunătățită prin utilizarea unor tromboplastine mai sensibile (cu valori mai scăzute ale ISI). Sa dovedit că este incorect. O sursă intrinsecă de eroare în raportarea INR este faptul că orice imprecizie în măsurarea PT este amplificată exponențial atunci când se calculează INR. Această imprecizie este mai mare pentru valorile PT și INR mai mari. Alte probleme care contribuie la lipsa reproductibilității INR includ diferențele în colectarea sau manipularea eșantionului și variația biologică inerentă la indivizi. Toate aceste limitări ale sistemului INR sunt ilustrate de un studiu în care s-au efectuat determinări INR paralele la trei spitale diferite dintr-o singură comunitate, folosind probe de plasmă divizate de la pacienții tratați cu warfarină pe termen lung. Când INR-ul pacientului a fost clasificat ca terapeutic, sub- sau supraterapeutic, s-au observat discrepanțe interlaboratoare la 30% din probele asociate, majoritatea discrepanțelor apărând cu valori INR mai mari de 3,0.

Laboratoarele trebuie să facă studii ample de comparație înainte de a trece la un lot nou de reactiv PT sau de a schimba metodologia pentru a confirma acuratețea valorii ISI atribuite. Comitetul pentru resurse de coagulare a PAC a publicat o listă de verificare pentru a ajuta laboratoarele să prevină problemele cu calculul INR.

O problemă practică importantă legată de imprecizia INR este problema ajustării dozei de warfarină. Variația aleatorie a valorilor INR poate apărea la un pacient cu doză stabilă de anticoagulant oral, ca rezultat al variației biologice și analitice. Această variație aleatorie totală a fost estimată la

10%. Aceste date au fost utilizate pentru a evalua dacă o modificare a INR reprezintă o variație aleatorie nesemnificativă din punct de vedere clinic sau o modificare relevantă clinic care necesită ajustarea dozei de warfarină. S-a calculat că la un pacient cu doză fixă ​​și warfarină la starea de echilibru, o modificare a INR este semnificativă numai dacă este o modificare (creștere sau scădere) mai mare de 0,28 ori valoarea INR anterioară. Acest lucru este detaliat în tabelul însoțitor.

Precedent INR

Modificarea semnificativă a INR ar fi mai mare decât

Gama de variații INR acceptabile