Rezistența bacteriană

Prevalența H pyloriresistance la claritromicină este, în general, mult mai mică decât cea a metronidazolului la nivel mondial.8 Cu toate acestea, rezistența H pylori la clarithromycin are un impact semnificativ asupra succesului tratamentului pentru regimurile care conțin acest medicament. Prezența rezistenței bacteriene primare la claritromicină este aproape 100% predictivă a eșecului tratamentului cu terapia duală constând din omeprazol și claritromicină.29 Prin urmare, terapia duală nu ar trebui utilizată. În studiile cu combinații PAC administrate timp de 10-14 zile, ratele de eradicare a H pylori au variat de la 83% la 98% la pacienții infectați cu tulpini sensibile la claritromicină, în timp ce doar 25-50% din infecții au fost eradicate la cei care adăposteau tulpini rezistente la claritromicină. 8

tratamentul

Rezistența bacteriană secundară la metronidazol sau claritromicină crește semnificativ la pacienții care nu au reușit tratamente anterioare de eradicare. Buckley și alții au raportat că, din 87 de pacienți tratați cu PMC de șapte zile (omeprazol 20 mg s-a administrat o dată pe zi), 31 de pacienți (35,6%) au fost infectați cu tulpini rezistente la metronidazol și trei (3,4%) au fost infectați cu tulpini rezistente la ambele antibiotice. 16 Rezistența bacteriană secundară la claritromicină s-a dezvoltat la șapte (58,3%) dintre cei 12 pacienți cu tulpini rezistente la metronidazol care nu au reușit tratamentul.16 Într-un alt studiu, rezistența la metronidazol a fost detectată la 28% dintre pacienți (7/25) înainte de tratamentul de eradicare, dar a crescut până la 66,7% (12/18) după tratament nereușit cu regimuri care conțin metronidazol.30 Tulpinile rezistente la claritromicină au crescut de asemenea de la 32% înainte de tratament la 70,6% după tratament nereușit.30 Acest lucru sugerează că eșecul anterior al tratamentului este un factor semnificativ care contribuie la rezistența bacteriană dobândită la atât metronidazol, cât și claritromicină.

Tulpini H pylori

FACTORI LEGATI DE TRATAMENT

Componentele unui regim

Componentele unui regim de tratament joacă, de asemenea, un rol important în eradicarea H pylori, cum ar fi medicamentele selectate, numărul și dozele de medicamente utilizate în combinație, frecvența de dozare și durata tratamentului. Terapia triplă bazată pe IPP este semnificativ mai eficientă pentru eradicarea H pylori decât terapia duală constând din două antibiotice sau un IPP plus un antibiotic. Terapia triplă bazată pe IPP poate eradica mai multe infecții cu H pylori atunci când este administrată timp de 10-14 zile decât timp de șapte zile.39 Prin urmare, o terapie combinată bună ar trebui să includă doze complete de medicamente, frecvența optimă de dozare și durata adecvată a tratamentului.

Strategii pentru tratamentul de salvare după eșec

Se pot face mai mulți pași în gestionarea pacienților cu eșec al tratamentului. Acestea includ determinarea stării rezistenței bacteriene la metronidazol și/sau claritromicină (sau mai puțin probabilă la amoxicilină) și respectarea de către pacient a regimului anterior de tratament. Aceste informații sunt utile pentru selectarea unei terapii adecvate de salvare, dacă tratamentul trebuie administrat cu doze complete de medicamente și mai mult timp cu aceeași combinație sau cu combinații diferite pentru a evita antibioticul utilizat anterior atunci când se suspectează rezistența bacteriană la antibiotic.

Ricci și colab. Au raportat un studiu efectuat pe pacienți infectați cu 123H pylori care au fost tratați cu un IPP de 20 mg de două ori pe zi, amoxicilină 1 g de două ori pe zi și claritromicină 250 mg de două ori pe zi timp de șapte zile. Eradicarea 40H pylori a fost realizată în 85% din 123 de pacienți. Cincisprezece pacienți nu au reușit terapia și au rămas H pylori pozitivi la patru săptămâni după tratament. Acești pacienți au urmat un al doilea curs de tratament de eradicare cu doză completă de claritromicină 500 mg de două ori pe zi și 10 zile de tratament. Infecția cu H pylori a fost vindecată la 67% (6/9) dintre pacienții evaluabili.40 Acest rezultat sugerează că retratarea infecției cu H pylori cu aceeași combinație este încă o alegere atunci când statutul rezistenței bacteriene la antibiotice nu este cunoscut. Cu toate acestea, trebuie utilizate doze complete și o durată mai mare de tratament. Dacă pacienții sunt tratați cu aceeași combinație și pentru aceeași durată de tratament, se raportează de obicei o rată slabă de eradicare.41

Recomandări de la conferințele majore de consens

Recomandările pentru retratarea infecției cu H pylori au fost făcute în cadrul mai multor conferințe majore de consens din întreaga lume.4-7 Grupul de studiu EuropeanHelicobacter pylori a recomandat ca, în cazul eșecului tratamentului, să fie selectat un regim de retratare după luarea în considerare a tratamentului anterior sau a sensibilităților microbiene, sau amândouă. Terapia cvadruplă bazată pe PPI poate fi utilizată în caz de eșec al terapiei triple.6 În consensul Asia-Pacific, se sugerează că, după eșecul tratamentului cu combinație de claritromicină și amoxicilină pe bază de PCA sau RBC, același regim poate fi repetat.7 După un eșec al tratamentului cu un regim care conține metronidazol, tratamentul poate fi repetat, substituind amoxicilină cu metronidazol. Terapia cvadruplă bazată pe PPI de șapte zile a fost, de asemenea, recomandată de către panel ca tratament de rezervă.7 În Statele Unite, durata tratamentului este mai lungă decât cea recomandată în Europa, regiunea Asia-Pacific și Canada.4 Este recomandat un tratament de două săptămâni prin reuniunea de consens a SUA.4 Durata prelungită a tratamentului este importantă în gestionarea eșecului tratamentului, ceea ce poate crește rata de succes a retratării.40

Care este cea mai bună strategie de „salvare”?

Concluzie

În concluzie, informațiile despre eșecul tratamentului infecției cu H. pylori din literatura actuală sunt rare. Multe rapoarte sunt publicate doar în formă abstractă și sunt limitate de numărul mic de pacienți și de designul studiului. Cu toate acestea, chiar și cu cele mai eficiente regimuri de tratament actuale, aproximativ 10% dintre pacienți vor eșua o varietate de tratamente și vor rămâne H pylori pozitive. Conformitatea pacientului, rezistența bacteriană la antibiotice și componentele regimului trebuie evaluate atunci când se ia în considerare retratarea. Trebuie utilizate dozele complete ale tuturor componentelor combinației și tratamentul trebuie administrat timp de două săptămâni. Deoarece rezistența bacteriană dobândită rezultă în principal din eșecul anterior al tratamentului, cel mai eficient regim de tratament de primă linie ar trebui considerat ca fiind cea mai bună strategie de tratament de „salvare”.