Tratamentul obezității infantile pe bază de familie este bine documentat și stabilit.

tratamentul

Studiile observaționale ale tratamentului prin imersiune în tabără a obezității la copii au arătat rezultate promițătoare.

Puține studii anterioare au inclus un grup de control, doar unul a avut un design randomizat și părinții nu au fost implicați activ.

Ce adaugă acest studiu?

Un program de tratament pentru imersiune bazat pe tabără de familie - inclusiv părinții cu obezitate - nu a avut efecte semnificative asupra scorului IMC SD (IMC SDS) sau a IMC părinților.

Programul de tratament prin imersiune în tabără a fost costisitor; costul incremental pe familie a fost de 5902 EUR comparativ cu programul de tratament ambulatoriu.

Efectele mici de tratament ale programului bazat pe tabără nu justifică costurile suplimentare ridicate ale tratamentului în comparație cu sprijinul pentru stilul de viață.

Introducere

O meta-analiză recentă a 20 de studii randomizate controlate (ECA) care au abordat intervențiile de viață pe bază de familie (inclusiv aportul alimentar, activitatea fizică și strategiile comportamentale) au demonstrat doar dimensiuni mici ale efectului (Hedge's g = 0,47, 95% CI 0,36 până la 0,58) .1 Foarte important, doar 3 din cele 20 de studii au urmărit mai mult de un an.2-4 În plus, o revizuire recentă a concluzionat că tratamentul de imersie în tabără a obezității infantile a arătat rezultate promițătoare5. studiile au inclus un grup de control adecvat și doar unul a avut un design controlat randomizat.6 În plus, din câte știm, niciun studiu nu a evaluat efectul includerii unuia sau mai multor părinți cu obezitate împreună cu copilul lor în timpul șederii tratamentului de imersiune. S-a sugerat că vizarea atât a părinților, cât și a copilului poate spori eficacitatea tratamentului în comparație cu intervențiile numai pentru copii7, 8 și, în plus, ar putea îmbunătăți rentabilitatea tratamentului prin reducerea obezității atât la copii, cât și la părinții lor.

În consecință, ne-am propus să evaluăm eficacitatea unui program de tratament de imersiune de 2 ani, bazat pe tabără, în comparație cu un program de tratament ambulatoriu pentru familie. Am emis ipoteza că copiii și părinții din familiile care urmează tratamentul prin imersiune și-ar reduce obezitatea măsurată ca indice de masă corporală (IMC) și scor IMC SD (IMC SDS, copii) într-o măsură mai mare decât copiii și părinții din familiile care primesc tratament ambulatoriu. Punctele finale secundare au fost modificările diferitelor măsuri antropometrice, compoziția corpului, capacitatea fizică, parametrii biochimici și costurile tratamentului

Pacienți și metode

Proiectarea și setarea studiului

Intervenția bazată pe familie în obezitatea copilului a fost un RCT pragmatic cu două brațe efectuat la două centre de îngrijire terțiară din Norvegia. Colectarea datelor a început în aprilie 2010 și s-a încheiat în iunie 2013.

Participanți

Familiile cu cel puțin un copil obez (IMC ≥ iso-BMI 30, Forța de lucru internațională pentru obezitate), 10 cu vârste cuprinse între 7 și 12 ani și cel puțin un părinte obez (IMC ≥30 m/kg 2), au fost recrutați prin unitățile de asistență medicală primară (> 75%), mass-media și de la recomandări regulate în 2010 (n = 39) și 2011 (n = 55). Criteriile de excludere au fost obezitatea sindromală, alte afecțiuni medicale asociate cu creșterea în greutate sau imposibilitatea de a participa la oricare dintre programele de tratament. Consimțământul informat scris a fost oferit de toți participanții, iar studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Studiul a fost aprobat de Comitetul regional pentru etica cercetării medicale și a sănătății (2009/176). Toate cheltuielile, inclusiv compensarea absenteismului la locul de muncă, au fost acoperite de sistemul național de sănătate și bunăstare.

Intervenții

Tabăra de vară și programele de stil de viață-școală sunt descrise în figura 111 și în anexă (intervenții - detalii suplimentare).

Prezentarea grafică a intervențiilor și măsurătorilor pentru cele două grupuri de tratament din studiul FamilY. Adaptat de la Perera și colab

Pe scurt, participanții la tabăra de vară au urmat un program inițial de 2 săptămâni la o instituție privată de reabilitare, cu patru weekenduri de urmărire (2 zile la 6, 12, 18 și 24 de luni). Grupul de stil de viață-școală a participat la 4 zile (23 de ore) în ambulatoriu pe o perioadă de 4 săptămâni. În plus, tuturor participanților li s-a oferit asistență lunară de asistență primară timp de 2 ani de către o asistentă medicală de sănătate publică. Toate intervențiile s-au axat pe alegeri sănătoase în ceea ce privește nutriția și activitatea fizică și s-au bazat pe tehnici comportamentale.12-14

Rezultate

Rezultatul principal a fost schimbarea de 2 ani a IMC SDS. În plus, modificările de 2 ani ale IMC au fost comparate, iar copiii au fost clasificați în cei care au obținut o reducere a IMC SDS ≥0,25 și 0,50 față de cei care nu (participanții cu date lipsă au fost clasificați ca nereușind).

Toți participanții au suferit un interviu semi-structurat și un examen clinic la momentul inițial. Caracteristicile antropometrice și măsurile de bioimpedanță au fost înregistrate la momentul inițial, 1 an (numai copii) și 2 ani (interval 24-28 luni). Probele de sânge venos au fost extrase la momentul inițial și la 2 ani.

Înălțimea a fost măsurată la cel mai apropiat 0,1 cm folosind Stadiometrul digital Heightronic. Greutatea și compoziția corpului au fost măsurate folosind un analizor de compoziție corporală de bioimpedanță (BC-418, Tanita, Tokyo, Japonia). IMC a fost convertit în SDS IMC ajustat în funcție de vârstă și în funcție de sex, în conformitate cu diagrama de referință a OMS, 15 utilizând instrumentele de referință ale creșterii OMS pentru SPSS.16 Circumferința taliei a fost măsurată la punctul mediu dintre partea superioară a creastei iliace drepte și cea inferioară o parte a cutiei toracice laterale utilizând o bandă antropometrică standard.

Tensiunea arterială și ritmul cardiac în repaus au fost măsurate în poziție șezândă după 5 minute de repaus utilizând dispozitive oscilometrice digitale, Dinamap ProCare sau Scan-Med CAS 740.

Un test de mers pe jos de 6 minute17 a fost întreprins atât de copii, cât și de adulți, pe baza unei ture de 30-50 m pe un teren plat și dur.

Mostre de sânge

Toate probele de sânge au fost prelevate după un post peste noapte și depozitate la -70 ° C până la decongelare și apoi analizate folosind metode acreditate (tabelul 1, vezi tabelul A4 suplimentar online).

Date demografice de bază, caracteristici clinice și biochimice ale celor 90 de copii incluși în analiză

anexă suplimentară

Rezistența la insulină a fost calculată prin evaluarea modelului de homeostazie a ecuației rezistenței la insulină (HOMA-IR): (insulină de post (mU/L) × glucoză de post (mmol/L))/22,5.

Costuri de intervenție

Costul taberei de vară a fost calculat luând costul diurnei pe familie înmulțit cu numărul de zile (14 plus 2 × 4 = 22). Costul zilnic a fost colectat din lista de prețuri pentru instituțiile private de reabilitare. Costul stilului de viață-școală s-a bazat pe o metodă de microcost, 18 luând numărul de ore petrecute pe categorii de personal conform programului și înmulțindu-se cu prețul pe oră în funcție de nivelul salariului și, ulterior, împărțind numărul mediu de familii participante. Costurile sunt prezentate în 2012 Euro aplicând o rată de amortizare NOK/Euro de 7,47.

Marime de mostra

Mărimea eșantionului a fost calculată pe baza unei diferențe medii anticipate semnificative clinic în IMC SDS de 0,1 între cele două grupuri după 2 ani, presupunând o SD de 0,15 în ambele grupuri. Având un nivel de semnificație de 5% și menținând puterea statistică la> 80%, au fost necesari cel puțin 37 de copii din fiecare grup pentru a finaliza studiul.

Randomizare

Participanții (familiile) au fost repartizați aleatoriu la unul dintre cele două grupuri paralele într-un raport 1: 1. Aleatorizarea blocată (dimensiunile blocurilor de patru și cinci participanți) cu stratificarea centrului de tratament a fost generată de computer de către personalul tehnic folosind un dispozitiv bazat pe internet. Randomizarea a fost efectuată la 2 zile după măsurătorile inițiale. Alocarea a fost ascunsă atât de participanți, cât și de judecători. Participanții și personalul medical nu au fost orbiți de tratament.

Analize statistice

Diferențele dintre perechile de variabile continue și categorice au fost evaluate folosind probe independente t-test, testul Mann-Whitney U, testul Wilcoxon sau testul exact Fisher, după caz.

Măsurile de rezultat selectate colectate de-a lungul timpului au fost analizate folosind un model mixt liniar19 cu o matrice de corelație nestructurată, încorporând toți subiecții pentru care datele de bază erau disponibile conform principiului intenției de a trata, luând în considerare orice diferențe de bază aleatorii. Efectele corecte au fost tratamentul, timpul și interacțiunea tratament-timp. Toate modelele (cu excepția analizelor biochimice) au fost ajustate pentru centrul de tratament. Am estimat modificările medii de la momentul inițial la 2 ani și diferențele generale luând în considerare toate cele trei măsurători (linia de bază, 1 an și 2 ani). Mai mult, am efectuat trei analize de sensibilitate, mai întâi o analiză „așa tratată”, incluzând toți participanții care au fost supuși cel puțin două măsurători, în al doilea rând, dimensiunile standardizate ale efectului (Cohen’s d) ale principalelor rezultate20 și, în al treilea rând, analiza covarianței (ANCOVA) a rezultate. Am inclus, de asemenea, o analiză de sensibilitate comparând proporțiile copiilor din fiecare grup clasificat în cei care au obținut o reducere a IMC SDS ≥0,25 și 0,50 față de cei care nu, atribuind eșecul celor dispăruți în grupul de tabără de vară și succesul celor dispăruți. în grupul stil de viață-școală și apoi inversând direcția ipotezei lipsă.

Diagrama participanților: familiile cu obezitate evaluate pentru eligibilitate, randomizare, intervenție și urmărire.

Cei 90 de copii (50% fete) au avut o vârstă medie (SD) de 9,7 (1,2) ani, IMC 28,7 (3,9) kg/m2 și IMC SDS 3,46 (0,75). Caracteristicile inițiale nu au diferit semnificativ între grupuri, cu excepția diferențelor mici de ritm cardiac în repaus, HOMA-IR și gamma glutamil transferază (tabelul 1). Părinții au avut o vârstă medie (SD) de 40,7 (5,0) ani și IMC 37,0 (4,6) kg/m 2. Alte caracteristici de bază ale părinților sunt prezentate în tabelul A2 suplimentar online.

Principalele rezultate

Reducerea medie (IC 95%) a IMC SDS nu a diferit semnificativ între grupuri, -0,11 (-0,49 până la 0,05). În contrast, în comparație cu copiii din grupul stil de viață-școală, copiii din tabăra de vară au avut o creștere semnificativ mai mică de 2 ani a IMC, -0,8 (-3,5 până -0,2) kg/m 2 (tabelul 2). Mai mult, completatorii de tabără de vară și de școală pentru stilul de viață nu au diferit semnificativ la 2 ani în ceea ce privește IMC ajustat de bază, 29,8 (29,1 până la 30,6) față de 30,7 (29,8 până la 31,6) kg/m2 și IMC SDS, 2,96 (2,85 până la 3,08) vs 3,11 (2,97-3,24), diferențele între grupuri -0,9 (-2,0 până la 0,3) și -0,14 (-0,32 până la 0,03), respectiv (ANCOVA). Dimensiunile standardizate ale efectului între grupurile de tratament din IMC SDS și IMC au fost de 0,38 și respectiv 0,40. Ambele grupuri părinți au avut mici reduceri ale IMC (0,8-0,9 kg/m 2), fără diferențe semnificative între grupuri; 0,3 (−1,7 până la 2,2) (a se vedea apendicele suplimentar online, tabelul A3).

Modificări în cadrul grupului și diferențe între grupuri în rezultatele clinice ale copiilor de la momentul inițial la urmărirea de 2 ani

Modificări ale măsurilor antropometrice, compoziției corpului și capacității fizice

În comparație cu copiii din grupul stil de viață-școală, copiii din tabăra de vară au avut o creștere semnificativ mai mică de 2 ani a masei grase (2,4 kg) și o scădere mai mare a raportului talie-înălțime (tabelul 2).

Graficele liniei individuale ale scorului SD al indicelui de masă corporală (IMC SDS) la momentul inițial, 1 an și 2 ani pentru copii. Grup de tabără de vară în albastru și grup de școală de stil de viață în verde.

Indicele de masă corporală al copiilor Scorul SD (IMC SDS), IMC (kg/m 2), masa grasă (kg) și raportul talie-înălțime pe grupe de tratament la momentul inițial, 1 an și 2 ani. Valorile sunt prezentate ca mijloace estimate (95% IC). Grup de tabără de vară în puncte negre și grup de școală de stil de viață în pătrate gri.

Grupul de tabără de vară a înregistrat o scădere a IMC SDS în primul an de tratament și apoi a scăzut, în timp ce grupul de stil de viață-școală a prezentat o scădere mai lentă și mai constantă. În consecință, IMC a fost stabil în primul an în grupul de tabără de vară, în timp ce o creștere continuă de-a lungul celor 2 ani a fost înregistrată în grupul de stil de viață-școală (figura 4).

Procentele de copii care au menținut o reducere a IMC SDS ≥0.25 și ≥0.50 după 2 ani au fost ușor mai mari în grupul de tabără de vară decât în ​​grupul de stil de viață-școală; 59% vs 34%, diferențe între grupuri 25% (5% până la 45%) și 35% față de 18%, diferențe între grupuri 17% (-2% până la 35%), respectiv (figura 5). O analiză de sensibilitate care a atribuit eșecurilor celor dispăruți în grupul de tabără de vară și succesul pentru cei lipsiți în grupul stil de viață-școală nu a modificat semnificativ rezultatele (datele nu sunt prezentate).

Procentul copiilor (n = 90) care au obținut o reducere a scorului SD al indicelui de masă corporală de ≥0.25 și ≥0.50 la 2 ani, pe grupul de tratament. Copiii cu date lipsă sunt clasificate ca nereușite. Grup de tabără de vară în negru și grup de școală de stil de viață în gri.

Părinții din grupul taberei de vară au avut modificări benefice minore în unele rezultate secundare, comparativ cu părinții din grupul stil de viață-școală (vezi apendicele suplimentar online, tabelul A3).

Analize biochimice

Copiii din tabăra de vară au avut o creștere medie ajustată mai mică a HOMA-IR (-2,5 (-4,4 până la -0,7)), o reducere mai mică a lipoproteinei-colesterolului cu densitate ridicată (0,2 (0,02 până la 0,3) mmol/L) și o creștere mai mică a trigliceridelor (-0,3 (-0,6 până la -0,02) mmol/L) decât cele din grupul stil de viață-școală. În plus, grupurile de tratament au avut reduceri comparabile ale nivelurilor de lipoproteină-colesterol cu ​​densitate scăzută (diferența dintre grupuri), 0,3 mmol/L (0,2 la 0,5) și 0,4 mmol/L (0,2 la 0,6), respectiv. Alte variabile cardiometabolice nu au diferit semnificativ între grupurile de tratament (vezi apendicele suplimentar online, tabelul A1).

Costurile tratamentului

Costul tratamentului taberei de vară și al școlii de stil de viață pe familie a fost de 6513 EUR și 611 EUR, un cost incremental pe familie de 5902 EUR.

Discuţie

Acest studiu controlat randomizat de 2 ani pe copii cu vârsta cuprinsă între 7-12 ani în familiile afectate de obezitate nu a arătat niciun efect semnificativ pe termen lung asupra rezultatului primar; modificările IMC SDS nu au diferit semnificativ între grupuri. În schimb, copiii din tabăra de vară au avut o creștere ușor mai mică a unităților de IMC (0,8 kg/m 2) decât cei care au urmat școala de stil de viață. Părinții au avut o scădere mică în greutate, fără nicio diferență semnificativă între grupurile de tratament. În plus, copiii din tabăra de vară au avut modificări ușor mai favorabile ale unor factori de risc cardiometabolici, în comparație cu grupul stil de viață-școală. Programul de tratament prin imersie a fost costisitor.

Din câte știm, acesta este primul RCT care explorează efectele pe termen lung ale unei intervenții în tabără în care atât copiii cât și părinții cu obezitate sunt supuși unui program de tratament pe termen lung prin imersiune. Deși o recenzie recentă5 a raportat o reducere medie cu 20% a supraponderalității la urmărire, proiectarea necontrolată observațională și urmărirea scurtă a acestor studii ar fi putut umfla rezultatele. Cu toate acestea, un studiu controlat randomizat belgian pe copii cu vârste cuprinse între 7 și 16 ani care a participat la un program de viață sănătoasă la o tabără de vară de 10 zile, a demonstrat o reducere de peste 10% a procentului de supraponderalitate la 1 an și 5 ani următori - sus, 6, 21 Acest studiu a implementat totuși diagrame naționale de creștere, făcând dificilă orice comparație adecvată cu rezultatele greutății noastre corporale.

Copiii din grupul de tabără de vară au avut un IMC de bază și o IMD SDS medie mai scăzută decât cei din grupul de stil de viață-școală. Cu toate acestea, aceste dezechilibre aleatorii de bază22 au fost luate în considerare și ajustate prin utilizarea modelelor mixte pentru măsuri repetate.

În prezent, nu există un consens cu privire la pragurile care trebuie utilizate pentru modificarea semnificativă clinic a factorilor de risc cardiovascular în copilărie, dar sugestiile pentru pierderea minimă a IMC SDS necesară pe parcursul unui an pentru a îmbunătăți sănătatea metabolică au fost în intervalul 0,1-0,5. 23-27 Deși o proporție mare de copii din ambele grupuri de tratament au avut o reducere semnificativă clinic a IMC SDS (≥0,25-0,50), suntem îngrijorați de faptul că majoritatea copiilor aveau încă un IMC SDS peste 2 (obezitate) la urmărire (figura 3). Copiii incluși în procesul nostru ar fi trebuit să câștige în medie, 28

Atât costul tratamentului taberei de vară, cât și costul incremental față de stilul de viață-școală au fost ridicate, comparativ cu estimările costurilor de tratament publicate anterior.29 Este posibil ca taberele de vară anuale intensive repetate să arate efecte mai durabile, dar, desigur, acest lucru ar fi mai scump.

Puncte tari și limitări

Proiectarea controlată randomizată pragmatică și urmărirea de doi ani întăresc generalizarea rezultatelor noastre, care ar putea fi aplicabilă în medii de sănătate publice similare. Limitările includ predominanța copiilor albi europeni și lipsa datelor cu privire la statutul socio-economic și aderarea la monitorizare în municipii. Din păcate, dimensiunea estimată a efectului standardizat calculat a fost prea mare, reducând puterea reală a studiului.

Perspectiva costurilor a fost limitată, deoarece au fost calculate numai costurile tratamentului. O perspectivă socială, inclusiv costurile de productivitate legate de absenteismul muncii părintești, ar fi furnizat informații relevante despre costuri. Acest studiu nu a inclus măsurarea auto-motivației, deși recunoaștem că sprijinul grupului în intervenția taberei de vară ar fi putut avea ca rezultat o auto-motivație mai mare decât grupul stil de viață-școală.

Concluzie

Descoperirile noastre indică faptul că, în comparație cu un program ambulatoriu, un program de tratament de obezitate bazat pe tabăra familială de 2 ani are doar efecte pe termen lung mici asupra IMC și a unor factori de risc cardiovascular la copiii cu obezitate severă. Mai mult, majoritatea copiilor au rămas obezi după tratament. Pare puțin probabil ca costurile ridicate ale taberei de vară să fie justificate, având în vedere efectele modeste.

Mulțumiri

Suntem recunoscători pentru contribuțiile tuturor cadrelor medicale implicate în cele patru centre și a tuturor copiilor și părinților care au participat la acest studiu. Dorim în mod special să mulțumim fostului lider al secției pediatrice MOC, MD Martin Handeland, asistentei de studiu Åshild Skulstad-Hansen și bioinginerului Berit Mossing Bjørkås. În cele din urmă, îi mulțumim lui Matthew McGee pentru corectura manuscrisului. Tratamentul în sistemul de sănătate public norvegian este aproape gratuit pentru pacienți. Niciuna dintre părțile finanțatoare nu a avut un rol în proiectarea sau desfășurarea studiului; colectarea, gestionarea, analiza sau interpretarea datelor sau pregătirea, revizuirea sau aprobarea manuscrisului.