Un nou medicament pentru controlul greutății va intra în curând pe piață. Dar, pacienții cu efecte secundare oculare vor ajunge în curând la birou?

De James L. Fanelli, O.D.

dietetic

În februarie 2012, o femeie albă în vârstă de 49 de ani a prezentat plângeri de vedere încețoșată la ambii ochi în ultimele șase zile și o senzație plictisitoare și dureroasă „în spatele” ambilor ochi în ultimele 48 de ore. Medicul ei de îngrijire primară a trimis-o la cabinetul meu după ce a văzut-o cu o zi mai devreme.

Istorie
Medicamentele actuale ale pacientului au inclus Abilify (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb/Otsuka America) q.d., Topamax (topiramat, Janssen Pharmaceuticals) q.d. și Geodon (ziprasidonă HCl, Pfizer) b.i.d.

Ea a întrerupt recent Depakote (divalproex sodic, Abbott) și Seroquel XR (fumarat de quetiapină, AstraZeneca) cu aproximativ șase săptămâni mai devreme. Ea a explicat că medicul ei de familie se afla în procesul de ajustare a medicamentelor pentru a găsi combinația care să-i ofere cea mai bună ameliorare terapeutică a depresiei și tulburării bipolare cu cele mai puține efecte secundare. Ea a raportat subiectiv că părea a fi mai puțin maniacală, dar a fost deranjată de somnolență și „nu a gândit clar”.

Scăderea vederii sale a fost constantă în ultimele șase zile, a spus ea. Dar senzația de presiune se înrăutățise, determinându-i vizita la medicul primar.

Date de diagnosticare
Introducerea acuității vizuale corectate a fost de 20/100 O.D. și 20/80 O.S. Pinhole a îmbunătățit acuitatea la 20/25- O.D. și 20/25 O.S. Acuitatea vizuală cel mai bine corectată a fost de 20/20- O.D. și 20/20- O.S. prin corectarea astigmatică miopică. Refracția ei manifestă a fost cu aproximativ -1,50 D mai mult miopă decât intrarea în Rx, despre care a raportat că avea doar un an.

Elevii au fost rotunzi și reactivi la lumină, cu anisocorie fiziologică - pupila dreaptă a măsurat 6 mm, iar pupa stângă a măsurat 5 mm în lumina ambiantă. Anisocoria nu s-a schimbat în iluminarea strălucitoare sau slabă. Câmpurile vizuale de confruntare erau pline, la fel ca și motilitățile extraoculare, în toate pozițiile privirii.

Examinarea lămpii cu fante nu a fost remarcabilă, cu cornee clare bilaterale, camere anterioare profunde și liniștite și unghiuri deschise de gradul 3, după cum se estimează prin metoda Van Herick. Anatomia irisului era normală. Presiunea intraoculară măsurată 19 mm Hg O.D. și 18 mm Hg OS la 10:35 AM.

După dilatare, ambele lentile cristaline au apărut limpezi. Examinarea stereoscopică a nervilor optici a relevat discuri moderat înclinate cu atrofie peripapilară temporală. Rapoartele cupă-disc au fost de 0,40 x 0,65 O.D. și 0,30 x 0,60 O.S. Examinarea atentă a jantelor neuroretinale a demonstrat nervi optici sănătoși, fără zone de țesut al jantei suspecte pentru deteriorare. Vasculatura retiniană nu a fost remarcabilă. Ambele macule au prezentat reflexe foveale bune și au apărut sănătoase. Examenele retiniene periferice au fost remarcabile pentru degenerescența microcistoidă la 360 ° O.U. precum și zone împrăștiate de degenerescență în rețea fără formarea găurilor.

Diagnostic și management


Pregătește-te să vezi mai multe despre asta. Un medicament nou obezizat pentru obezitate include topiramatul, care pune pacienții în pericol de închidere a unghiului acut (prezentat aici) și de miopie. Foto: Ron Melton, O.D., și Randall Thomas, O.D.

Având în vedere absența bolii evidente, am bănuit că vederea încețoșată și senzația de durere din jurul ochilor au fost asociate cu schimbarea miopică. Înainte de sosirea pacientului la biroul nostru și ca parte a sesizării de la furnizorul medical de asistență medicală primară, am primit o copie a notelor EMR ale medicului respectiv din ultimele sale trei vizite, confirmând modificările medicamentelor sale, așa cum sunt subliniate în istoricul ei. Au inclus, de asemenea, lucrări recente de laborator de aproximativ șase săptămâni mai devreme, care au raportat nivelul ei de glucoză în post și HbA1c, ambele fiind complet normale.

Având în vedere indicii glicemici normali, diagnosticul meu de lucru în acest moment: schimbarea miopică a fost asociată cu începerea Topamax. Nivelul meu de suspiciune pentru alte cauze posibile - cele asociate cu pierderea câmpului neurologic sau boala orbitală ocultă - a fost relativ scăzut. După ce am discutat despre suspiciunile mele cu medicul ei de asistență medicală primară, am întrerupt Topamax și i-am cerut să se întoarcă la cabinet pentru studii de teren, exoftalmometrie și examinare ulterioară.

Când s-a întors pentru urmărire două săptămâni mai târziu, a raportat rezoluția aproape completă a vederii încețoșate și a durerii perioculare după aproximativ patru până la cinci zile de la oprirea Topamax. La această vizită, refracția de -5,75-1,00x175 a dat 20/20 O.D., iar -6,50 -1.50x008 a dat 20/20 O.S. Această refracție se afla la -0.50D de spectacolul ei obișnuit Rx. Elevii au rămas neschimbați de la vizita inițială.

Pragurile câmpurilor vizuale au fost normale la ambii ochi, fără dovezi ale pierderii câmpului neurologic. IOP a măsurat 16 mm Hg O.U. la 14:55 Examenul lămpii cu fante nu a fost remarcabil, cu unghiuri larg deschise de gradul 4. Gonioscopia a confirmat vederi la 360 ° ale corpului ciliar, fără configurație iris platou, o inserție plană a irisului și pigmentare trabeculară normală la ambii ochi. Evaluările polului său posterior au fost neschimbate față de examenul inițial.

Discuţie
Topamax este prescris în mod obișnuit pentru a trata convulsiile și convulsiile epileptice, dar este, de asemenea, utilizat pentru a trata migrenele, tulburarea bipolară și alte afecțiuni psihiatrice, cum ar fi depresia, mania și tulburarea obsesiv-compulsivă.

La fel ca în cazul oricărui medicament, trebuie să fiți conștienți de efectele secundare - și Topamax are două care se deosebesc clinic pentru ochi: o creștere bruscă a miopiei și o adâncime a camerei anterioare, uneori până la unghiul inductor și acut - criza de închidere. Acest lucru este adesea bilateral în cazurile de utilizare a topiramatului. Aceste probleme oftalmice sunt bine documentate și chiar determinate de FDA să solicite producătorului să emită o scrisoare „Draga doctor” despre ele. 1

Se consideră că adâncirea camerei anterioare se produce prin rotația anterioară a corpului ciliar (și mișcarea anterioară ulterioară a cristalinului), rezultând o creștere a miopiei. 2 Mecanismul considerat de închidere a unghiului nu este legat de dezvoltarea blocului pupilar și poate include, de asemenea, dezvoltarea unor detașamente coroidiene anterioare superficiale. 3 Aceste modificări apar de obicei în primele câteva săptămâni de la inițierea topiramatului și sunt de obicei reversibile la încetarea acestuia. Cu toate acestea, dacă unghiul camerei anterioare se închide, este necesar un tratament prompt.

Unul dintre celelalte efecte secundare ale topiramatului este scăderea pronunțată a poftei de mâncare, iar medicamentul a fost utilizat destul de regulat de pe etichetă pentru a facilita pierderea în greutate. Mecanismul său exact în scăderea în greutate nu este cunoscut, dar poate implica căile hipotalamice hipofizare și endocrine legate de sensibilitatea la insulină. 4

În iulie, FDA a aprobat un nou medicament pentru tratamentul obezității, numit Qsymia (Vivus), care combină topiramatul cu fentermina, un agent adrenergic utilizat de mult timp pentru tratamentul pe termen scurt al obezității. Efectele sale secundare includ ritm cardiac crescut, gură uscată și ochi uscați. 5 Date recente indică faptul că cele două medicamente nu au interacțiuni între ele, ci că profilul lor de efecte secundare este doar suma efectelor adverse cauzate de componentele individuale. 6

Având în vedere epidemia de obezitate din Statele Unite, vom vedea cu toții pacienți care sunt tratați cu acest nou medicament. Deci, este important pentru noi să fim conștienți de faptul că ambele ingrediente ale acestui medicament au efecte secundare oculare - în special topiramat. În timp ce efectele oculare ale fenterminei pot fi enervante (uscăciunea ochilor), efectele potențiale ale topiramatului - deplasarea miopică și unghiul de adâncire/închidere - sunt mai grave și necesită o atenție imediată sub formă de întrerupere a medicamentelor.