David E. Beck

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana

Nechol L. Allen

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana

ABSTRACT

Rectocelele sunt frecvente și implică o hernie a rectului în peretele vaginal posterior care are ca rezultat o umflătură vaginală. Femeile cu rectoceli se plâng în general de presiune perineală și vaginală, defecație obstructivă, constipație sau necesitatea de a atela sau de a reduce digital vaginul pentru a efectua o mișcare intestinală. Rectocelele sunt asociate cu vârsta și nașterea și apar fie prin ruptura sau întinderea fasciei rectovaginale și pot fi reparate printr-o abordare vaginală, anală sau perineală. Deși rata de reparații anatomice de succes este mare, rapoartele despre rezultatul funcțional sunt mai variabile.

Septul rectovaginal este slăbit de vârstă și naștere, permițând rectului să iasă în vagin în timpul eforturilor de evacuare. 1 Această extindere a rectului în vagin se numește rectocel. Deși rectocelele sunt frecvente, simptomele asociate variază foarte mult. Acest manuscris acoperă anatomia rectocelului, simptomele, examenul fizic, evaluările funcționale, indicațiile pentru reparare, tehnicile chirurgicale și rezultatele tratamentului.

ANATOMIE

Rectocelii rezultă din defecte ale integrității septului rectovaginal și hernierea peretelui rectal în lumenul vaginal. 2 Vaginul posterior normal este căptușit de epiteliu scuamos care acoperă lamina propria, un strat de țesut conjunctiv liber. Un strat fibromuscular de țesut compus din mușchi netezi, colagen și elastină stă la baza acestei laminei proprii și este denumit fascia rectovaginală. Aceasta este o extensie a fasciei endopelvice care înconjoară organele pelvine și permite susținerea acestora și conține vase de sânge, limfatice și nervi care alimentează organele pelvine.

Denonvilliers a descris inițial un strat de țesut dens la bărbați între vezică și rect și l-au numit sept rectovezical. 3 Mulți medici se referă la acest strat drept fascia Denonvilliers. Stratul de țesut dintre vagin și rect s-a simțit a fi analog cu septul rectovesical și a devenit cunoscut sub numele de fascia Denonvilliers la femelă sau septul rectovaginal. 3 Uhlenhuth, 4 Milley și Nichols, 5 și Richardson 3 au descris septul rectovaginal sau fascia rectovaginală ca un mecanism de susținere a organelor pelvine și au reușit să identifice acest strat în timpul disecțiilor chirurgicale și autopsiei.

vaginal posterior

Rectocele. (A) Rectocel ridicat; (B) rectocel mijlociu; (C) rectocel scăzut.

Placa levatorului se extinde de la osul pubian la sacrum/coccis și oferă suport pentru schimbarea axei vaginale de la verticală la orizontală de-a lungul vaginului mediu. Un rectocel se dezvoltă de obicei la sau sub placa levatorului, de-a lungul vaginului vertical.

SIMPTOME

O hernie a peretelui vaginal posterior al rectului în canalul vaginal are ca rezultat o umflătură vizibilă, care poate produce simptome. În mod clasic, femeile vor raporta necesitatea de a reduce sau axa digital bumbacul vaginal posterior sau perineul lor pentru a iniția sau a completa o mișcare intestinală. Defecția obstructivă datorată acumulării scaunului în rezervorul rectocel duce la creșterea gradului de presiune perineală. În absența reducerii digitale, femeile vor observa golirea incompletă asociată cu creșterea gradului de presiune perineală. Acest lucru duce la un grad ridicat de frustrare și la un ciclu vicios de creștere a presiunii pelvine, necesitatea unor eforturi mai puternice de Valsalva, mărirea umflaturii rectocelului și creșterea presiunii perineale. Digitația rectală este mai puțin raportată.

Constipația nu este înțeleasă în mod clar de mulți practicanți. Natura sa vagă, împreună cu o slabă înțelegere a complexității funcției colorectale, are ca rezultat lipsa de interes pentru a evalua în continuare simptomele constipației. Din păcate, acest lucru poate duce la tratamentul chirurgical al rectocelului atunci când terapia conservativă inițială a constipației poate rezolva multe dintre simptome și rate mai mici de recurență.

Un rectocel mărit va lărgi hiatusul levatorului, va crește calibrul vaginal și va mări hiatusele genitale. 8, 9 Acest lucru poate duce la dificultăți sexuale, inclusiv simptome de relaxare vaginală și senzație scăzută în timpul actului sexual. Hemoroizii pot fi asociați cu un rectocel. De obicei, acestea apar secundar eforturilor crescute de Valsalva de către pacient pentru a avea o mișcare intestinală.

Femeile cu un rectocel mare pot prezenta o umflătură vaginală palpabilă. Odată ce un rectocel s-a extins dincolo de inelul himeneal, acesta devine exteriorizat. Un rectocel mare exteriorizat pune pacientul la risc de eroziune și ulcerație a mucoasei vaginale și accelerează progresia rectocelului datorită slăbirii în continuare a peretelui vaginal posterior. 2 Există frecvent o asociere cu alte defecte de suport anatomic, cum ar fi un enterocel sau un cistocel.

EXAMINARE FIZICĂ

Constatarea fizică tipică la o femeie cu rectocel simptomatic este o umflătură a peretelui vaginal posterior inferior. Într-un rectocel izolat, umflătura se extinde de la marginea plăcii levatorului până la corpul perineal. Cu un rectocel mărit, corpul perineal se poate distinde și își poate pierde volumul, ducând la un perineocel. Ca atare, examenul fizic ar trebui să includă nu numai un examen vaginal, ci și un examen rectal. Un perineocel nu poate fi evident la examinarea vaginală și poate fi identificat numai la examinarea rectală digitală și la confirmarea țesutului fibromuscular absent în corpul perineal. Deși majoritatea ginecologilor examinează pacienții în poziție de litotomie, chirurgii colorectali favorizează cuțitul cu cuțit sau poziția laterală stângă.

S-au dezvoltat diferite scheme de clasificare pentru a descrie severitatea rectocelului. În sistemul tradițional Baden - Walker care folosește planul midvaginal ca punct de reper, un rectocel poate fi clasificat de la 0 la 4. În sistemul de cuantificare a prolapsului organului pelvian (POP-Q), sunt identificate două puncte de-a lungul peretelui vaginal posterior (Ap: 3 cm proximal de himen și Bp: partea cea mai dependentă), iar distanțele lor de inelul himeneal sunt măsurate în centimetri cu efort maxim de Valsalva. În sistemul POP-Q, se măsoară punctele discrete și deplasarea lor, mai degrabă decât organul subiacent (adică rectul).

Factorii suplimentari care ar trebui evaluați în timpul examinării fizice includ grosimea mucoasei vaginale și estrogenizarea, defecte de suport pelvian asociate, cum ar fi prolapsul bolții vaginale sau cistocelul și funcția neuromusculară pelviană. 2 Mucoasa vaginală slabă estrogenizată și subțire trebuie tratată cu estrogen local înainte de terapia chirurgicală. Tonusul levatorului și forța de contracție sunt factori importanți în îmbunătățirea ratei de succes pe termen lung a chirurgiei reconstructive pelvine. Exercițiile Kegel efectuate în mod regulat trebuie recomandate după proceduri reconstructive pelvine. 2 Terapia cu biofeedback poate fi necesară pentru a instrui pacienții cum să se izoleze și să își contracteze în mod adecvat mușchii planșei pelvine.

TESTE FIZIOLOGICE ANORECTALE

Datorită disponibilității lor crescânde, testarea fiziologică anorectală este frecvent utilizată în diagnosticul și tratamentul patologiei anorectale. Mai exact, defecografia permite vizualizarea dinamică a evacuării rectale, detectează prezența unui rectocel și evaluează gradul, ușurința și rapiditatea golirii. 1 Defecografia se realizează prin introducerea a 100 până la 250 cmc de pastă radiopacă în rect. Se pot adăuga încă 20 - 50 cmc de bariu lichid pentru a evidenția detaliile cu o tehnică cu dublu contrast. Contrastul rectal este inserat cu pacientul întins pe poziția laterală stângă pe masa cu raze X. Ulterior, masa cu raze X este poziționată în poziție verticală astfel încât pacientul să fie așezat într-o poziție laterală deasupra unei comode radiolucente din plastic umplute cu apă pentru a crea o fantomă similară cu țesutul moale. 10, 11

Monitorul fluoroscopic este conectat la un aparat de înregistrare video pentru a permite înregistrarea întregii proceduri radiologice. Radiografiile instantanee se obțin, de asemenea, în repaus (R), stoarcere (S) și în timpul împingerii (P); se poate face și un film opțional postevacuator. Măsurătorile unghiului anorectal (ARA), descendența perineală (PD) și diametrul rectocelului pot fi realizate așa cum se arată în Fig. Fig.3. 3. Așa cum se arată în FIG. Fig.4, 4, diametrul rectocelului este distanța dintre axa anorectală anterioară interpolată și porțiunea anterioară a rectocelului. 12, 13, 14