1 Shifa College of Medicine, Shifa Tameer-e-Millat University, Pitras Bukhari Road, Sector H-8/4, Islamabad 44000, Pakistan

diureticelor

2 Divizia de Boli Renale și Hipertensiune, Facultatea de Medicină a Universității din Colorado, 12700 East 19th Avenue C281, Cercetarea 2, Camera 7001, Aurora, CO 80045, SUA

Abstract

Diureticele joacă un rol semnificativ în farmacologie și în opțiunile de tratament în medicină. Această lucrare își propune să revizuiască și să evalueze utilizarea clinică a diureticelor în condiții care duc la supraîncărcarea lichidelor în organism, cum ar fi insuficiența cardiacă, ciroza și sindromul nefrotic. Pentru a cunoaște principiile tratamentului, este esențial să înțelegem mecanismele fiziopatologice care stau la baza necesității diurezei în corpul uman. Există diferite clase de diuretice, fiecare având un mod unic de acțiune. Se recomandă o abordare sistemică a managementului pe baza ghidurilor actuale, începând de la tiazide și trecând la diuretice de ansă. Prima condiție pentru discuție în lucrare este insuficiența cardiacă. Tratamentul ascitei în ciroza hepatică cu spironolactonă ca agent primar este evidențiat cu opțiuni terapeutice suplimentare. În cele din urmă, opțiunile de gestionare a sindromului nefrotic sunt discutate și recomandate începând de la restricția bazică de sodiu până la terapii diuretice combinate. Efectele secundare majore sunt discutate.

1. Fundal

Alegerea utilizării adecvate a diureticelor la pacienții cu insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic și ciroză necesită o înțelegere a fiziopatologiei acestor afecțiuni edematoase. Aceste boli duc la retenția de sodiu și apă la pacienți, provocând efecte dăunătoare asupra morbidității și mortalității acestora. Insuficiența cardiacă scade debitul cardiac și ciroza determină vasodilatație arterială sistemică progresivă, care duce în cele din urmă la ascită [1]. Sindromul nefrotic provoacă retenție prin bariere glomerulare defecte, inducerea nefronului distal și permeabilitatea capilară modificată [2]. De asemenea, duce la hipoalbuminemie, care scade presiunea oncotică plasmatică, provocând astfel în mod indirect edeme [3].

Ipoteza reglării volumului fluidului corporal sugerează o cale de circulație comună pentru cele trei tulburări [4]. Conform acestui fapt, subumplerea datorată debitului cardiac scăzut sau vasodilatației periferice duce la activarea sistemului nervos simpatic și la eliberarea nonosmotică a vasopresinei de arginină. În consecință, scăderea livrării de apă și sodiu în locurile de colectare a canalelor, în plus față de activitatea adrenergică renală, induce sistemul renin angiotensinei aldosteron, care îmbunătățește reabsorbția tubulară [1, 4-6].

Tubii de colectare corticală sunt principalul loc care contribuie la formarea edemului în sindromul nefrotic. Acestea sunt alcătuite în principal din celule principale și intercalate care funcționează pentru a reabsorbi sodiul și apa și pentru a elimina potasiu. Retenția de sodiu este cauzată în principal de inducția transcripțională a pompei de Na/K/ATPază. Această activare este independentă de aldosteron și vasopresină [7]. Gradientul electrochimic configurat de pompa Na/K/ATPase conduce sodiul prin membranele apicale care conțin canale epiteliale de sodiu (ENaC). Bariera de filtrare glomerulară defectă scurge proteaze plasmatice, cum ar fi plasmina, prostazina și calikreina, care determină activarea proteolitică a ENaC [8, 9]. Retenția sporită de sodiu prin mecanismele menționate mai sus, împreună cu proteinuria și hipoalbuminemia, prin bariera de filtrare glomerulară afectată, duce la o expansiune asimetrică a volumului extracelular [2, 9].

După cum sa descris anterior, două procese fiziopatologice determină formarea edemului. În primul rând, schimbările presiunilor capilare promovează mișcarea fluidelor din compartimentul vascular în interstitiu. În al doilea rând, rinichii provoacă retenție de sodiu și apă [10]. În consecință, există o expansiune marcată a volumului extracelular total cu volumul plasmatic menținut aproape de nivelurile normale. Din punct de vedere clinic aceste evenimente au o mare semnificație. Perfuzia tisulară este readusă la normal prin compensarea adecvată la prețul extinderii gradului de edem în majoritatea tulburărilor edematoase care determină retenția de apă și sodiu [10]. Terapia diuretică drenează lichidul de edem, provocând recuperarea simptomelor datorate edemului, dar rareori duce la scăderea perfuziei tisulare. Pe de altă parte, disfuncția renală primară duce la o retenție inadecvată a lichidului renal în care sunt umflate atât volumele plasmatice, cât și cele interstițiale. Prin urmare, terapia diuretică nu poate provoca efecte adverse semnificative, deoarece lichidul superflu este excretat [10].

Farmacologia diferitelor clase de diuretice este importantă de știut pentru aplicarea clinică. Toate clasele de diuretice au mecanisme diferite de acțiune; cu toate acestea, diferite forme de diuretice dintr-o clasă au caracteristici farmacologice similare [11]. De exemplu, deoarece toate diureticele de buclă funcționează în mod similar, în plus față de o altă diuretică de buclă după una cu doza adecvată care nu arată răspunsul nu este justificată. În schimb, se recomandă o terapie combinată cu administrarea diferitelor clase de diuretice [11, 12].

Diureticele tiazidice acționează prin blocarea transportorului de clorură de sodiu [12], iar diureticele de buclă acționează prin inhibarea pompei de sodiu-potasiu-clorură în membrul ascendent gros al buclei de Henle [13]. Amilorida și triamterenul blochează canalele apicale de sodiu în nefronul distal [14, 15]. Toate diureticele, cu excepția spironolactonei, ajung în aceste locuri de transport luminal prin fluidul tubular. Spironolactona leagă competitiv receptorii de la locul schimbului de sodiu-potasiu dependent de aldosteron în tubul renal distorsionat. Cu excepția diureticelor osmotice, toate diureticele sunt secretate activ în urină de către celulele tubulare proximale. Buclele, tiazidele și acetazolamida sunt secretate prin calea acidului organic, în timp ce amilorida și triamterenul sunt secretate prin calea organico-bazică [12, 14, 15]. Aceste medicamente scapă de ultrafiltrare la nivelul glomerulului datorită legării lor ridicate de proteine, mai mult de 95% [11, 12]. Figura 1 prezintă strategiile de management de bază utilizate în cele trei condiții edematoase principale.


2. Utilizarea diureticelor în insuficiența cardiacă

Insuficiența cardiacă este cea mai importantă cauză de morbiditate în rândul bătrânilor americani. Acesta reprezintă peste 1 milion de internări în spitale anual în SUA [16]. După spitalizare, 50% dintre pacienții cu insuficiență cardiacă sunt readmiși în spitale în decurs de 6 luni și 25-30% expiră la 1 an [17]. Numeroase studii clinice nu au reușit să deducă o strategie universală de terapie medicamentoasă pentru tratarea insuficienței cardiace acute prin scăderea mortalității sau a ratelor de rehospitalizare [18]. Registrul de insuficiență cardiacă acută (ADHERE), care cuprinde peste 105.000 de pacienți spitalizați, a arătat că 90% dintre aceștia sunt tratați cu diuretice de buclă intravenoasă și 30% au prezentat rezistență la terapia diuretică [19]. Acești pacienți sufereau de semne și simptome care includ senzație de respirație (89%), raluri pulmonare (67%) și edem periferic (66%) [19].

Diureticele sunt bine stabilite ca terapie de primă linie pentru pacienții cu insuficiență cardiacă cu congestie [20]. O meta-analiză care a evaluat beneficiile diureticelor în insuficiența cardiacă cronică a arătat o scădere a mortalității (3 studii, 202 pacienți) și agravarea insuficienței cardiace (2 studii, 169 pacienți) la pacienți comparativ cu placebo. Câteva studii clinice (4 studii, 169 pacienți) au demonstrat, de asemenea, că diureticele au îmbunătățit toleranța la efort la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică comparativ cu martorii activi [20]. Diureticele și-au stabilit superioritatea față de strategiile bazate pe dispozitive. Într-un studiu controlat randomizat (ECA) care a implicat 188 de pacienți spitalizați cu insuficiență cardiacă acută decompensată, funcție renală slabă și congestie persistentă, tratamentul cu diuretice intravenoase a fost comparat cu ultrafiltrarea. Diureticele s-au dovedit a fi mai eficiente în conservarea funcției renale și au avut efecte adverse mai mici decât ultrafiltrarea. Efectele adverse grave comparate au fost insuficiența renală și cardiacă, anemia, trombocitopenia și hemoragia gastro-intestinală [21].

Insuficiența cardiacă congestivă ușoară este inițial gestionată cu un diuretic tiazidic [11]. Cu toate acestea, diureticele de ansă (de exemplu, furosemid, torsemid sau bumetanid) sunt principalele medicamente utilizate în tratamentul insuficienței cardiace [22]. Insuficiența cardiacă severă determină scăderea ratei de absorbție a diureticelor de ansă. Prin urmare, răspunsul maxim apare la 4 ore sau mai mult după administrarea dozei [23]. Furosemida are o absorbție orală variabilă de la 10% la 100%, în timp ce bumetanida și torsemida au o capacitate de absorbție mai mare de 100% [12, 22]. Studiile arată că pacienții care suferă de insuficiență cardiacă (New York Heart Association (NYHA) clasa II sau III) au 1/3 până la 1/4 răspunsul natriuretic la doza maximă eficientă de diuretice de ansă. Administrarea de doze moderate la intervale reduse poate crește răspunsul. Cu toate acestea, administrarea de doze mari nu provoacă nicio modificare a răspunsului [12].

Diureticele de ansă sunt administrate printr-o curbă doză-răspuns de tip prag. Furosemidul începe cu 20 mg și poate fi crescut până la 40 mg în funcție de răspunsul diuretic. Doza orală maximă unică de furosemid pentru pacienții cu filtrare glomerulară normală este cuprinsă între 40 și 80 mg, iar doza zilnică maximă este de 600 mg. Dacă a fost administrată deja doza maximă, se recomandă creșterea frecvenței dozei la 2 sau 3 ori pe zi. Bumetanida se administrează la o doză cuprinsă între 2 și 3 mg pe zi (doză orală inițială: 0,5 până la 1,0 mg, doză maximă: 10 mg pe zi) în timp ce torsemida se administrează între 20 și 50 mg pe zi (doză inițială orală: 5 până la 10 mg, maxim: 200 mg pe zi) [24, 25].

Mai multe studii [26-29] au furnizat dovezi că torsemida și bumetanida sunt mai eficiente decât furosemida în tratamentul insuficienței cardiace. Acești agenți au prezentat superioritate în reducerea simptomelor precum dispneea și oboseala și au dus la o scădere în greutate crescută. S-a observat, de asemenea, o scădere semnificativă a ratelor de readmisii spitalicești și a mortalității cauzate de toate cauzele [26-29]. Aceste rezultate pot fi atribuite biodisponibilității mai mari a torsemidei și bumetanidei peste furosemidă, așa cum este descris mai sus. În plus, torsemida are un timp de înjumătățire mai lung decât furosemida și bumetanida [26].

Diureticele intravenoase sunt considerate a fi mai puternice decât dozele orale și sunt utilizate în insuficiența cardiacă avansată. Furosemida se administrează inițial la o doză cuprinsă între 20 și 40 mg sau până la 2,5 ori doza orală nereușită anterior. În caz de lipsă de răspuns, doza poate fi dublată și repetată la intervale de 2 ore până la atingerea nivelurilor maxime admise de doză. Dozele maxime intravenoase la pacienții cu filtrare glomerulară normală sunt de 160 până la 200 mg de furosemid, 20 până la 40 mg de torsemid sau 1 până la 2 mg de bumetanid. Dacă un pacient are disfuncție renală, se recomandă doze maxime mai mari de bolus: 160 până la 200 mg de furosemid, 100 până la 200 mg de torsemid sau 4 până la 8 mg de bumetanid [25].

Terapia diuretică combinată (CDT), care cuprinde buclă plus un diuretic tiazidic, este recomandată pentru depășirea rezistenței diuretice la pacienții cu supraîncărcare volumică severă, refractară la o doză adecvată (furosemid IV, 160 până la 320 mg pe zi) de diuretic buclă intravenoasă [30] . Această abordare produce sinergie diuretică prin „blocarea nefronică secvențială”. Diureticele tiazidice blochează reabsorbția tubului distal de sodiu și pot astfel să antagonizeze adaptarea renală la terapia diuretică cu buclă cronică. Acest lucru îmbunătățește rezistența diuretică secundară retenției de sodiu de recuperare. S-a demonstrat că utilizarea CDT duce la pierderea în greutate, îmbunătățirea simptomatică, scăderea congestiei sistemice, externarea la spital și prevenirea readmisiei. Cu toate acestea, inspecția atentă și monitorizarea frecventă a electroliților și a testelor funcției renale sunt esențiale la inițierea CDT, deoarece această terapie poate duce la hipokaliemie severă. Metolazona, la o doză inițială de 2,5 mg pe zi, este recomandată pentru o doză de 2 până la 3 ori pe săptămână, în ambulatoriu. O doză zilnică inițială de 10 mg de metolazonă este sugerată pentru pacienții internați cu o limită de 3 zile până la cursul medicamentului [30].

O altă abordare pozitivă față de insuficiența cardiacă rezistentă la diuretice este combinația de diuretice intravenoase cu doze mari de buclă și soluții saline hipertonice. Studiile au arătat că acest tratament este eficient și bine tolerat (creatinina serică Figura 2

6. Concluzii

O diureză eficientă și adecvată poate fi obținută la pacienții cu insuficiență cardiacă, ciroză și sindrom nefrotic, cu o abordare terapeutică ideală a terapiei cu diuretice. Terapia trebuie direcționată mai întâi către mecanismul primar al bolii și mai târziu către pacient [11, 12]. Fiecare tulburare de bază influențează acțiunea diureticului administrat; prin urmare, alegerea corectă a medicamentului este esențială pentru gestionarea cu succes [12].

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

Referințe