Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Sydney, New South Wales, Australia

managementul

Institutul Boden, Centrul Charles Perkins, Universitatea din Sydney, Sydney, New South Wales, Australia

Corespondenţă

Arianne N. Sweeting, Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Camperdown, Sydney, NSW 2050, Australia.

Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Sydney, New South Wales, Australia

Institutul Boden, Centrul Charles Perkins, Universitatea din Sydney, Sydney, New South Wales, Australia

Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Sydney, New South Wales, Australia

Institutul Boden, Centrul Charles Perkins, Universitatea din Sydney, Sydney, New South Wales, Australia

Corespondenţă

Arianne N. Sweeting, Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Camperdown, Sydney, NSW 2050, Australia.

Departamentul de endocrinologie, Spitalul Royal Prince Alfred, Sydney, New South Wales, Australia

Institutul Boden, Centrul Charles Perkins, Universitatea din Sydney, Sydney, New South Wales, Australia

Abstract

Această revizuire va oferi o imagine de ansamblu asupra abordărilor disponibile în prezent pentru gestionarea obezității disponibile în Australia, inclusiv diferitele abordări ale intervenției în stilul de viață, pe lângă evaluarea siguranței și eficacității terapiilor adjuvante, inclusiv farmacoterapia și chirurgia bariatrică.

Introducere

Epidemia globală de obezitate a dus la o triplare a prevalenței obezității din 1980, 63,4% din populația adultă australiană fiind acum supraponderală și obeză. 1 Obezitatea este asociată cu multiple comorbidități, cu complicații cardio-metabolice, care reprezintă în principal riscul crescut observat de morbiditate și mortalitate și costurile majore în gestionarea osteoartritei asociate și a tulburărilor musculo-scheletice.

Este bine stabilit că o reducere a greutății cu 5-10% față de valoarea inițială reduce acest risc cardio-metabolic și îmbunătățește calitatea vieții, 2, 3 chiar dacă indivizii rămân în categoria supraponderală sau obeză, iar acesta ar trebui să fie obiectivul principal al managementului obezității. . Cu toate acestea, deși pierderea în greutate pe termen scurt este ușor de realizat, menținerea în greutate este dificilă atât din cauza mecanismelor neuroendocrine contrareglatorii evolutive, care promovează recâștigarea greutății, cât și a factorilor de mediu, cum ar fi consumul inadecvat de alimente și creșterea stilului de viață sedentar, deoarece activitatea fizică pare deosebit de importantă pentru întreținerea greutății. 5

În ciuda acestui fapt, există dovezi din ce în ce mai mari că o încercare „gravă” de scădere în greutate, care are ca rezultat reducerea greutății, chiar dacă greutatea respectivă este recuperată ulterior, produce un beneficiu de durată, cu îmbunătățirea riscului cardiovascular și scăderea mortalității cardiovasculare și generale. Mai mult decât atât, studiul suedez de obezitate a demonstrat că chirurgia bariatrică poate preveni morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară, 8 probabil din cauza pierderii în greutate semnificativ mai mari (10-40 kg) și susținute realizate comparativ cu intervenția de stil de viață singură. 9

În consecință, deși intervenția asupra stilului de viață rămâne baza pentru gestionarea obezității, terapiile adjuvante, inclusiv dietele cu conținut scăzut de energie (VLED), farmacoterapia și chirurgia bariatrică, sunt din ce în ce mai recunoscute ca fiind componente importante ale managementului obezității. În general, aceste terapii sunt indicate în cazul în care intervenția stilului de viață nu a reușit să realizeze o reducere suficientă a greutății la persoanele obeze sau supraponderale pentru a îmbunătăți boala asociată sau calitatea vieții sau îmbunătățirea suficientă a comorbidităților legate de obezitate. 10, 11

Această revizuire va oferi o imagine de ansamblu asupra abordărilor disponibile în prezent pentru gestionarea obezității disponibile în Australia, evaluând siguranța și eficacitatea terapiilor adjuvante, inclusiv farmacoterapia și chirurgia bariatrică.

Mod de viata

Abordarea ierarhică a gestionării obezității subliniază importanța intervenției susținute a stilului de viață, în special a dietei (restricție calorică/energetică, inclusiv utilizarea VLED) și a activității fizice crescute. Ghidurile de practică clinică ale Consiliului Național de Sănătate și Cercetare Medicală (NHMRC) pentru gestionarea supraponderalității și obezității oferă un cadru recomandat, deosebit de util la nivelul asistenței primare, bazat pe abordarea 5As (Întrebați, evaluați, oferiți asistență și aranjați urmărirea ). 12 În general, este necesară o abordare multidisciplinară, având în vedere etiologia multifactorială a obezității, comorbiditățile asociate și cursul său recidivant și remisiv, în general, cronic.

Intervenția dietetică ar trebui să vizeze un deficit energetic de 2-4 MJ pe zi (adică.

500-1000 kcal) pentru a obține o rată constantă de pierdere în greutate de 0,5-1 kg pe săptămână, deși platoul de greutate apare în general cu 6 luni. 13 Ghidul australian pentru alimentația sănătoasă, elaborat de NHMRC, recomandă un număr zilnic de serviri pe baza celor mai scăzute cerințe energetice în cadrul fiecărei grupe de vârstă și sex și, prin urmare, respectarea liniilor directoare ar trebui să conducă la un deficit energetic adecvat pentru o supraponderalitate sau individ obez (http://www.eatforhealth.gov.au). Mai mult, modelele dinamice online care prezic modul în care modificările aduse dietei și activității fizice influențează pierderea în greutate în timp (adică http://bwsimulator.niddk.nih.gov și http://www.pbrc.edu/research‐and‐faculty/calculators/greutate - pierdere - predictor /) poate fi util în stabilirea unui aport țintă de energie pentru o persoană pe baza pierderii în greutate dorite și a cerințelor pentru întreținerea continuă a greutății.

Datele observaționale pe termen lung din Registrul național de control al greutății din Statele Unite au identificat factori specifici stilului de viață asociați cu o menținere îmbunătățită a reducerii greutății. 10, 11 Acestea includ angajarea în niveluri ridicate de activitate fizică (aproximativ 1 oră pe zi); aderarea la o dietă cu conținut scăzut de calorii, cu conținut scăzut de grăsimi; consumul regulat al micului dejun; auto-monitorizarea greutății și menținerea unui model alimentar consistent pe parcursul săptămânii. 10 Pierderile inițiale mai mari în greutate și duratele mai lungi de întreținere sunt, de asemenea, asociate cu rezultate mai bune pe termen lung. 11 Este, de asemenea, evident că, dacă menținerea reducerii greutății se realizează timp de 2-5 ani, probabilitatea unui succes pe termen lung, chiar și după 10 ani, crește semnificativ. 10

Având în vedere că intervenția asupra stilului de viață nu duce adesea la reducerea greutății menținute, terapiile adjuvante ar trebui luate în considerare atunci când strategiile de stil de viață nu au atins o reducere de 5-10% a greutății inițiale sau ameliorarea comorbidităților legate de obezitate după cel puțin 3 luni sau pentru a preveni recuperarea greutății după un program de viață. 12

Dietele cu consum redus de energie

VLED sunt cea mai intensă intervenție dietetică pentru gestionarea obezității. Acestea urmăresc să înlocuiască (complet sau parțial) aportul alimentar obișnuit cu produse comerciale complete din punct de vedere nutrițional, fortificate cu cantitățile zilnice recomandate de micronutrienți, oferind în total 450-800 kcal (1855-3297 kJ) pe zi. 14 Se realizează o scădere rapidă în greutate inițială și este asociată suprimarea apetitului mediată de cetoză, care ajută pacienții să persevereze în regimul VLED, cu o scădere în greutate de

1,5-2,0 kg pentru femei și 2,0-2,5 kg pentru bărbați pe săptămână, deși acest platou ulterior. 15 Majoritatea preparatelor VLED din comerț recomandă înlocuirea a trei mese pe zi și furnizează aproximativ 70 g de proteine; cu toate acestea, un aport minim de proteine ​​de 0,8 g/kg/zi de greutate corporală este recomandat în general pentru a atenua pierderea masei corporale slabe. 15, 16 Persoanele mai mari pot avea nevoie de patru sau cinci înlocuiri de masă pe zi pentru a reduce pofta de mâncare în regimul VLED. De asemenea, este demn de remarcat faptul că nu toate produsele de înlocuire disponibile în comerț sunt complete din punct de vedere nutrițional și, astfel, sunt destinate/adecvate pentru utilizarea ca regim VLED.

VLED trebuie utilizat sub supraveghere medicală chiar și în absența comorbidităților obezității, iar examinarea medicală regulată este necesară pentru a gestiona efectul VLED asupra comorbidităților obezității. De exemplu, este posibil să fie necesară reducerea agenților antihipertensivi, în timp ce este necesară reducerea semnificativă a dozei de agenți diabetici pentru evitarea hipoglicemiei în contextul pierderii rapide în greutate și al restricției de carbohidrați oferite de VLED. 14 Cei cu diabet de tip 1 pot fi tratați cu această terapie, dar sub supraveghere de specialitate.

Farmacoterapie

Farmacoterapia obezității a cunoscut o renaștere recentă cu aprobarea de către agenția federală a medicamentelor (FDA) a patru agenți noi pentru terapia obezității cronice începând din 2012. Acestea includ eliberarea prelungită a fenterminei/topiramatului (ER) (Qsymia), lorcaserin (Belviq), naltrexone HCl/bupropion HCl ER (Contrave) și doze mai mari de liraglutidă (Saxenda). Dintre acestea, doar doza mai mare de liraglutidă a fost aprobată TGA în Australia, aderându-se la orlistat (Xenical) (aprobat pentru gestionarea obezității cronice) și la fentermină (Duromine) (aprobată pentru gestionarea obezității pe termen scurt).

În general, farmacoterapia realizează o reducere a greutății intermediară față de intervenția în stilul de viață și chirurgia bariatrică. Farmacoterapiile mai noi vizează frecvent căile homeostatice periferice și centrale și utilizează terapia combinată pentru a contracara mai bine multiplele mecanisme neuroendocrine de contrareglare care promovează recâștigarea greutății. Acest lucru permite, de asemenea, utilizarea unor doze mai mici de agenți constitutivi de monoterapie, îmbunătățind teoretic raportul risc-beneficiu al farmacoterapiei. 17 Cu toate acestea, istoria precară a farmacoterapiei obezității demonstrează importanța datelor cardiovasculare și neurocognitive pe termen lung în evaluarea siguranței finale a acestor terapii.

Fentermina

Agentul simpatomimetic noradrenergic fentermină este aprobat ca o durată scurtă (18-20 fentermină este asociată cu o pierdere în greutate mai mare de 3,6 kg (interval de încredere 95%, 0,6-6,0 kg) comparativ cu placebo în studii.

Efectele adverse legate de fentermină sunt atribuite proprietăților sale stimulative și includ gură uscată, agitație, insomnie și scăderea concentrației. 18-20 Complicații cardiovasculare și neurocognitive semnificative au fost, de asemenea, atribuite istoric acestei terapii; cu toate acestea, o meta-analiză recentă a studiilor de monoterapie cu fentermină a concluzionat că fentermina nu este asociată cu evenimente adverse grave. 22 Poate fi utilizat, după reevaluare medicală, pentru perioade ulterioare/succesive de 3 luni.

Orlistat

Inhibitorul triacilglicerol lipazei orlistat reduce defalcarea și, prin urmare, absorbția, a unor grăsimi dietetice prin legarea de lipază, inhibând hidroliza trigliceridelor în acizi grași și monogliceride și crescând excreția de grăsimi din materii fecale cu 30%. 23 Este aprobat pentru gestionarea obezității pe termen lung și rămâne singura farmacoterapie a obezității cu date de siguranță și eficacitate pe termen lung.

Orlistat este modest eficient atunci când este combinat cu intervenția stilului de viață, asociat cu o reducere de greutate scăzută de 2,89 - kg (95% CI, 2,27-3,51 kg) sau 2,9% (95% CI, 2,5-3,4%). 24, 25 Cu toate acestea, acest lucru este de o amploare suficientă pentru a îmbunătăți parametrii cardio-metabolici, cu o incidență redusă cu 37,3% a apariției diabetului zaharat de tip 2 nou, a îmbunătățit nivelul glicemiei la cei cu diabet zaharat de tip 2 existent și a scăzut colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate scăzută ( datorită mecanismului său de acțiune) și a tensiunii arteriale observate în studiile de intervenție. 24, 25 În ciuda acestui fapt, frecvența ridicată a efectelor secundare gastrointestinale îi limitează utilitatea, deși aceste simptome sunt în general ușoare și reduse semnificativ în cazul unei diete cu conținut scăzut de grăsimi.

Liraglutidă

Liraglutida este un agonist al receptorului GLP-1 (GLP-1R) aprobat TGA- și PBS pentru tratamentul diabetului de tip 2 la o doză de 1,8 mg pe zi. În decembrie 2015, doza mai mare de liraglutidă (3 mg) a fost, de asemenea, aprobată de TGA pentru tratamentul pe termen lung al obezității, deși există în prezent date limitate de siguranță și eficacitate pe termen lung pentru această doză. Foarte important, sa demonstrat recent că liraglutida 1,8 mg reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 pe o perioadă de urmărire mediană de 3,8 ani. 26 Periferic, agoniștii GLP-1R încetinesc golirea gastrică, provocând sațietate timpurie, 27 în timp ce efectele adverse gastrointestinale asociate contribuie, de asemenea, la reducerea poftei de mâncare. 28, 29 Cu toate acestea, pierderea în greutate asociată cu agoniștii GLP-1R poate apărea independent de golirea gastrică întârziată și de sechelele gastro-intestinale asociate. 30 Prin urmare, suprimarea poftei de mâncare indusă de liraglutidă poate fi predominant mediată central pe măsură ce liraglutida traversează bariera hematoencefalică. 31, 32

Reducerea modestă a greutății a fost observată în mod constant cu tratamentul cu liraglutidă pentru diabetul de tip 2, ducând la mai multe studii recente mari care au confirmat reducerea greutății dependentă de doză la pacienții obezi și supraponderali fără diabet 33-36 până la o medie de 8,4 kg pentru liraglutidă 3 mg coroborat cu intervenția stilului de viață, comparativ cu 2,8 kg pentru placebo (adică 5,6 kg medie - scăderea în greutate scăzută cu liraglutidă). Liraglutida a fost, de asemenea, asociată cu îmbunătățirea mai multor parametri cardio-metabolici. 26, 33-36

Liraglutida este frecvent asociată cu sechele gastrointestinale în general autolimitante, incluzând greață, vărsături, diaree și constipație, în plus față de cefalee și hipoglicemie, la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 în cadrul tratamentului antidiabetic concomitent. 33-36 Efectele adverse rare includ pancreatita acută și alte efecte gastro-intestinale, cum ar fi dispepsie, reflux și gastroenterită. De asemenea, a fost raportată insuficiență renală din cauza deshidratării severe de greață și vărsături și infecții ale tractului urinar. 37 Liraglutida poate fi asociată cu simptome neurocognitive, inclusiv oboseală, amețeli, insomnie, idei suicidare și anxietate. Este contraindicat persoanelor cu antecedente personale sau familiale de cancer tiroidian medular sau sindrom de neoplazie endocrină multiplă (MEN) tip 2 din cauza incidenței crescute a tumorilor celulare C tiroidiene la rozătoare. Trebuie menționat, totuși, că expresia GLP-1R este mai mare la rozătoare în comparație cu celulele C tiroidiene umane. 37

Chirurgie bariatrică

Chirurgia bariatrică rămâne cea mai eficientă abordare de gestionare a obezității, cu efecte benefice raportate asupra hormonilor care mediază apetitul, parametrii cardio-metabolici și supraviețuirea îmbunătățită. 38-40 Într-adevăr, Societatea australiană pentru diabet (ADS) a aprobat recent liniile directoare internaționale care recomandă chirurgia bariatrică ca strategie de gestionare a diabetului de tip 2 la cei cu clasa III (indicele de masă corporală (IMC) ≥40 kg/m 2) obezitate sau cu obezitate de clasa II (IMC 35,0-39,9 kg/m 2) care au avut un control glicemic inadecvat cu intervenția stilului de viață și farmacoterapie. 41 Cu toate acestea, chirurgia bariatrică are cel mai negativ profil de siguranță al intervențiilor adjuvante de obezitate, legate în primul rând de morbiditatea și mortalitatea perioperatorie. Limitările majore ale chirurgiei bariatrice în Australia sunt lipsa accesibilității în sistemul spitalului public și lipsa sistemelor/programelor de urmărire pe termen lung.

Cele mai frecvent efectuate tipuri de chirurgie bariatrică în Australia includ bandă gastrică reglabilă laparoscopic (LAGB), gastrectomie laparoscopică cu manșon (LSG) și bypass gastric laxoscopic Roux-en-Y (LRYGB). LSG se efectuează frecvent deoarece este mai puțin invaziv și mai complicat decât LRYGB. 42 Dovezi în creștere sugerează că eficacitatea LSG și LRYGB se referă nu numai la sechelele lor restrictive mecanice și malabsorptive, ci și la efectele semnificative asupra hormonilor gastrointestinali, modificând în mod benefic căile neuroendocrine și reglând homeostazia energetică. 43, 44 În general, procedurile malabsorptive, cum ar fi LRYGB, produc o scădere mai mare în greutate și îmbunătățirea comorbidităților legate de obezitate. 39, 40 Deși comparațiile cap-la-cap ale eficacității chirurgiei bariatrice sunt limitate, un studiu observațional din Marea Britanie a raportat pierderea în greutate de 38 kg pentru LRYGB, 31 kg pentru LSG și 20 kg pentru LAGB în decurs de 4 ani. 45 Un studiu australian a demonstrat că persoanele care au suferit LAGB au menținut o pierdere în greutate în exces de 47% (adică proporția de greutate peste IMC 25 kg/m 2 care se pierde) la 10 ani. 46 Similar cu alte abordări de gestionare a obezității, totuși, majoritatea pierderii în greutate apare în general în primul an post-operație, cu platoul sau creșterea în greutate ulterioară. 38-40

Prin urmare, intervenția continuă a intervenției chirurgicale post-bariatrice rămâne crucială pentru menținerea greutății pe termen lung. Alte considerații importante pentru chirurgia bariatrică se referă la lipsa datelor pe termen lung și la alegerea adecvată a intervenției chirurgicale, inclusiv complicațiile asociate și ratele de revizuire. Complicațiile perioperatorii acute, cum ar fi hemoragia, obstrucția, scurgerea anastomotică, infecția și embolii pulmonare, pot apărea la până la 10% dintre indivizi. 47 Implicarea pe termen lung a unei echipe multidisciplinare și urmărirea medicală sunt, de asemenea, esențiale, având în vedere problemele osoase și nutriționale asociate, inclusiv riscul crescut de osteoporoză, adesea exacerbat de deficit de vitamină D pe termen lung și potențial mediat și de modificări ale adipokinelor circulante și ale hormonilor gastrointestinali 48; „Sindromul Dumping”, care apare la până la 76% dintre indivizi și deficiențe de micronutrienți, cu deficit de vitamina B12 evident la până la 30% dintre indivizi după LRYGB. Pot apărea și deficiențe de vitamine liposolubile. 42 Urmărirea chirurgicală pe termen lung este de asemenea importantă pentru ajustarea ulterioară a benzii pentru LAGB.

Concluzii

Intervenția asupra stilului de viață rămâne fundamentul gestionării obezității; cu toate acestea, eficacitatea sa este frecvent limitată de recâștigarea greutății pe termen lung. În consecință, terapiile adjuvante, inclusiv farmacoterapia și chirurgia bariatrică, au un rol din ce în ce mai important de jucat în gestionarea obezității. Chirurgia bariatrică și, într-o măsură mai mică, farmacoterapia, apar strategii promițătoare de intervenție pe termen lung, atât pentru menținerea reducerii greutății, cât și pentru îmbunătățirea riscului cardio-metabolic asociat; cu toate acestea, sunt necesare date de siguranță și eficacitate pe termen mai lung. Rentabilitatea acestor strategii trebuie luată în considerare și având în vedere epidemia globală de obezitate și faptul că obezitatea este o boală din ce în ce mai cronică care necesită un management pe termen lung. În cele din urmă, obezitatea, care ar trebui considerată o boală și de fapt a fost clasificată formal ca atare în mai multe țări, este cel mai bine gestionată printr-o abordare multidisciplinară, iar terapia, de fapt, este pe tot parcursul vieții.