Jacob J. Peterson

1 Colegiul de Farmacie al Universității din Iowa, Iowa City, IA, SUA

orale

James D. Hoehns

1 Colegiul de Farmacie al Universității din Iowa, Iowa City, IA, SUA

2 Northeast Iowa Medical Education Foundation, Waterloo, IA, SUA

Abstract

Mulți pacienți nu pot înghiți în siguranță sau au afecțiuni medicale care necesită utilizarea unor tuburi de alimentare enterală pentru perioade lungi de timp. Pentru astfel de pacienți, administrarea medicamentelor poate prezenta provocări. Pot fi luate în considerare metode alternative de administrare a medicamentelor, cum ar fi căile transdermice, rectale sau injectabile. Cu toate acestea, există limitări în ceea ce privește disponibilitatea, comoditatea, costurile și acceptarea pacientului cu rute alternative. Preparatele lichide ale medicamentelor sunt adesea indisponibile sau uneori inadecvate. Prin urmare, utilizarea formelor de dozare solide orale livrate printr-un tub de alimentare enteral este adesea utilizată din mai multe motive. 1

Mai multe aspecte trebuie luate în considerare înainte de administrarea medicamentelor printr-un dispozitiv de acces enteral. Forma de dozare, capacitatea de a zdrobi, dimensiunea tubului de alimentare, locul de plasare și compatibilitatea cu nutriția enterală sunt doar câteva dintre numeroasele considerații relevante. Pentru o discuție mai amplă despre administrarea medicamentelor prin tuburi de hrănire enterală, cititorii interesați sunt direcționați către recenzii mai cuprinzătoare. 1-, 3

Strategie de căutare

A fost efectuată o căutare MEDLINE pentru a identifica orice studiu publicat privind administrarea DOAC-urilor printr-un tub de alimentare enterală. Termenii MeSH inhibitori ai factorului Xa, antitrombinele, disponibilitatea biologică și nutriția enterală au fost căutate împreună cu dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban. Articolele publicate din ianuarie 2007 până în februarie 2016 au fost luate în considerare pentru a asigura identificarea tuturor articolelor. Au fost incluse toate articolele care menționează administrarea acestor agenți printr-un dispozitiv de acces enteral. De asemenea, producătorii au fost contactați și s-au solicitat informații relevante pentru toți agenții.

Dabigatran

Dabigatran etexilat este formulat ca o capsulă care conține pelete acoperite cu medicamente. Este un promedicament transformat în dabigatran, porțiunea activă. Peletele capsulei conțin un miez de acid tartric, care creează un microambient acid și crește dizolvarea și absorbția medicamentelor. 6 Biodisponibilitatea orală a dabigatranului variază de la 3% la 7%. Acest lucru este crescut cu până la 75% dacă capsula este deschisă și peletele sunt ingerate fără învelișul capsulei intacte. 7 Această modificare a expunerii globale la medicamente limitează utilizarea dabigatranului la pacienții care pot lua capsule pe cale orală și împiedică utilizarea acestuia la pacienții care necesită hrănire enterală sau cei care nu pot înghiți capsula. Producătorul recomandă cu strictețe modificarea învelișului capsulei sub orice formă (vezi Tabelul 1). 7

tabelul 1.

Proprietățile medicamentelor și recomandările pentru administrare prin tuburi de alimentare enterale.

Medicament Formulare și rezistență (mg) Mecanism de acțiune Indicații Capabil de zdrobire și administrare prin tubul NG/G Indicații pentru administrare
Dabigatran (Pradaxa)Capsulă care conține pelete acoperite cu medicamenteInhibitor direct de trombină• Prevenirea TEV/accident vascular cerebral în fibrilația atrialăNu• Capsulele trebuie înghițite întregi• Creșterea cu 75% a biodisponibilității dacă capsula este deschisă
75, 110, 150 mg • Tratamentul TVP/PE și prevenirea recurenței
Rivaroxaban (Xarelto)Comprimat filmatInhibitor al factorului Xa• Prevenirea TEV/accident vascular cerebral în fibrilația atrialăda• Stabil în 50 ml de apă sterilă, mere și suc• Absorbție dependentă de acid
10, 15, 20 mg• Profilaxia TEV după înlocuirea genunchiului și șoldului• Este de preferat spălarea tuburilor înainte și după administrare• Comprimatele de 15 mg și 20 mg trebuie administrate împreună cu nutriție pentru o biodisponibilitate consecventă
• Tratamentul TVP/PE și prevenirea recurenței• Absorbția nealterată de IPP, antagoniști H2 sau antiacizi
• Medicament compatibil cu tubulatura
• Evitați administrarea distală a stomacului
• Soluția poate fi administrată oral
Apixaban (Eliquis)Comprimat filmatInhibitor al factorului Xa• Prevenirea TEV/accident vascular cerebral în fibrilația atrialăda• Suspendați în 60 mL de D5W• Dacă este zdrobit și administrat, trebuie să aveți grijă să evitați administrarea împreună cu alimentele
2,5, 5 mg • Profilaxia TEV după înlocuirea genunchiului și șoldului • Suspensia trebuie livrată imediat prin tubul NG• Medicament compatibil cu tubulatura
• Prevenirea TVP/PE a recurenței • Tuburile de spălare sunt de preferat• Soluția poate fi administrată oral
Edoxaban (Savaysa)Comprimat filmatInhibitor al factorului Xa• Prevenirea TEV/accident vascular cerebral în fibrilația atrialăNu• Nu există date care să susțină recomandarea• Are nevoie de mediu acid pentru a fi absorbit
15, 30, 60 mg • Tratamentul TVP/PE și prevenirea recurenței

Abrevieri: NG, tub nazogastric de alimentare; G, tub gastric de alimentare; TEV, tromboembolism venos; TVP, tromboză venoasă profundă; PE, embolie pulmonară.

rezumat

Capsula trebuie luată pe cale orală și nu poate fi așezată pe un tub de alimentare enteral. Conținutul capsulei nu poate fi deschis, zdrobit sau modificat în niciun fel.

Rivaroxaban

Rivaroxaban este disponibil sub formă de comprimat filmat care poate fi zdrobit. Dacă un comprimat de rivaroxaban este zdrobit, producătorul recomandă amestecarea comprimatului cu sos de mere pentru a ajuta la administrarea orală. 8 Rivaroxaban s-a dovedit a rămâne stabil în apă (50 ml), suc (50 ml) și sos de mere (70 ml) în studii, cu 98,5% până la 100,7% (deviație standard relativă 0,2% până la 0,4%) de rivaroxaban nedegradat fiind recuperat timp de până la 4 ore. 8.9

Biodisponibilitatea rivaroxabanului este dependentă de doză și se modifică pe baza pH-ului gastric; are absorbție dependentă de acid. 8 Biodisponibilitatea orală a formulării de 10 mg rivaroxaban variază de la 80% la 100% și poate fi luată indiferent de aportul alimentar. 8 La doze mai mari de 15 mg sau 20 mg, un procent mai mic din medicament este absorbit prin tractul gastro-intestinal. Pentru aceste doze mai mari, biodisponibilitatea este redusă dacă pacientul se află în stare de post. Pacienții cărora li s-au administrat 20 mg în starea de repaus alimentar au avut o biodisponibilitate absolută de 66%. Administrarea dozei de 20 mg împreună cu alimentele crește biodisponibilitatea (suprafața medie sub curbă [ASC] și Cmax crescând cu 39% și, respectiv, 75% împreună cu alimentele). 8 Pentru a minimiza potențialul de modificare a expunerii la medicamente, comprimatele de 15 mg sau 20 mg trebuie urmate imediat de o masă. La un pacient incapabil să tolereze hrănirea orală, hrana enterală trebuie să urmeze imediat administrarea medicamentelor.

Nu s-a descoperit că Rivaroxaban nu se adsorbe și nici nu este modificat de tuburile din polivinil sau silicon. 9 Se observă o scădere în 29% a ASC și 56% a Cmax dacă medicamentul este administrat distal la stomac. 8 Se consideră că diferența se datorează absorbției sale dependente de acid. Datorită potențialului de diferențe în expunerea la medicament, confirmarea plasării tubului enteral este importantă înainte de administrarea rivaroxaban. Administrarea medicamentului prin tuburi de alimentare trebuie să fie limitată numai la tuburile nazogastrice (NG) și gastrice. Trebuie evitată orice administrare a tubului de alimentare care ocolește stomacul.

Un studiu randomizat, cu 3 perioade, cu 3 tratamente, a evaluat 3 strategii de dozare a rivaroxaban la 55 de adulți sănătoși. 9 Biodisponibilitatea relativă a rivaroxaban 20 mg a fost comparată după cum urmează: comprimat întreg administrat pe cale orală, zdrobit și amestecat cu 70 mL de mere administrat oral și zdrobit și amestecat cu 50 mL de apă administrată prin tubul NG. Toți pacienții au primit o doză echivalentă de 20 mg în starea de post, urmată de o masă standardizată, Osmolite 1,5 Cal, pe toate brațele studiului. Zdrobirea și administrarea comprimatului, amestecat oral cu mere, a fost statistic echivalent cu administrarea comprimatului intact. Ambele ASC (0,953; interval de încredere 90% [CI] = 0,923-0,984) și Cmax (0,900; 90% CI = 0,861-0,941) au fost în intervalul acceptat de 80% până la 125% de bioechivalență. 9 Biodisponibilitatea administrării rivaroxaban prin tub NG comparativ cu administrarea orală standard a fost similară. ASC medie (0,889; IC 90% = 0,861-0,918) a intrat în intervalul echivalent; cu toate acestea, Cmax (0,820; IC 90% = 0,788-0,858) a fost ușor sub intervalul inferior de 80%. 9

rezumat

Rivaroxaban este o opțiune viabilă pentru a fi administrat oral amestecat sub formă de soluție sau cu alimente. Rivaroxaban poate fi, de asemenea, administrat pacienților prin intermediul unui tub de alimentare dacă tubul este plasat în stomac. Alimentarea enterală adecvată și în timp util pentru a coincide cu administrarea de rivaroxaban este de asemenea importantă pentru a asigura o absorbție consistentă.

Apixaban

Apixaban este disponibil sub formă de comprimat filmat, cu eliberare imediată. Biodisponibilitatea sa absolută este de aproximativ 50%, iar alimentele nu afectează absorbția acestuia. Apixaban este absorbit în principal în tractul gastro-intestinal superior (duoden, jejun și ileon). Administrarea directă a apixabanului în intestinul subțire distal are ca rezultat o expunere semnificativ mai mică la medicament comparativ cu cea obținută după administrarea orală. 10 Comprimatele pot fi zdrobite și suspendate în 60 ml de D5W și administrate imediat printr-un tub NG. Apixaban este neionizabil, iar modificările pH-ului nu afectează solubilitatea sa apoasă. 11 Testarea stabilității a indicat faptul că medicamentul este stabil atât la vehiculele pe bază de apă, cât și la sosul de mere, fără pierderi semnificative de potență până la 4 ore după pregătire. 12

Biodisponibilitatea relativă (Frel) a soluției de apixaban sau a formulărilor de tablete zdrobite administrate pe cale orală sau tub NG a fost evaluată într-o serie de 3 protocoale separate randomizate, încrucișate, care implică subiecți adulți sănătoși. 11 Studiul 1 (N = 14) a comparat 2 comprimate de 5 mg apixaban versus 10 mg soluție pe bază de apă pe cale orală, ambele administrate pe cale orală. Studiul 2 (N = 21) a comparat apixaban 5 mg soluție orală pe bază de apă pe cale orală cu 5 mg soluție orală prin tub NG spălat fie cu 60 mL D5W, fie cu preparat pentru sugari. Studiul 3 (N = 21) a comparat soluția orală de apixaban 5 mg pe bază de apă pe cale orală cu soluția orală de 5 mg apixaban prin tub NG cu un supliment nutritiv și versus tableta zdrobită de 5 mg suspendată în D5W și administrată prin tubul NG. Raporturile medii geometrice (GMR) și intervalele de încredere corespunzătoare de 90% au fost generate pentru Cmax și ASC.

În studiul 1, soluția Frel de apixaban comparativ cu tableta a fost de 105% (90% CI = 93,8-117,6), iar GMR pentru Cmax a fost de 0,977 (90% CI = 0,756-1,261). În studiul 2, soluția Frel de apixaban administrată prin tubul NG și spălată cu D5W și formulă pentru sugari a fost de 96,7%, respectiv 92,2%, comparativ cu soluția de apixaban administrată oral. Cu excepția Cmax după spălarea formulelor pentru sugari (GMR = 0,805; 90% CI = 0,749-0,865), IC 90% pentru parametrii de expunere GMR a intrat în totalitate în cadrul criteriului bioechivalent (0,80-1,25). În studiul 3, administrarea comprimatelor Frix de apixaban zdrobit (suspendat în 60 ml de D5W) prin tubul NG și soluția de apixaban administrată prin tubul NG în prezența suplimentului nutritiv au fost 95,1% și, respectiv, 81,3%, comparativ cu soluția de apixaban administrată oral . Apixaban Cmax și ASC au fost cu 32% și, respectiv, cu 19% mai puțin, atunci când soluția de apixaban a fost administrată prin tubul NG în prezența unui supliment nutritiv decât valorile corespunzătoare observate la administrarea orală a soluției de apixaban.

rezumat

Parametrii de absorbție ai apixabanului au fost comparabili după administrarea orală a tabletelor și a formelor de dozare a soluției. Tableta orală poate fi administrată independent de alimente atunci când este intactă pe prospect; cu toate acestea, atunci când comprimatul este pus în soluție sau administrat printr-un tub NG, se observă o biodisponibilitate redusă și o expunere scăzută la medicamente, dacă este administrată împreună cu alimente sau suplimente nutritive. Dacă apixaban este administrat prin acces NG, utilizarea unei tablete zdrobite suspendate în D5W este preferabilă amestecării sau spălării cu supliment nutritiv.

Edoxaban

Edoxaban este cel mai recent agent care a obținut aprobarea FDA. Este disponibil sub formă de comprimat filmat. 13 Biodisponibilitatea absolută este de 62%, iar alimentele nu afectează expunerea sistemică la edoxaban. Nu s-au efectuat studii pentru a evalua modificările potențiale ale biodisponibilității atunci când comprimatele sunt zdrobite, amestecate în soluție sau administrate printr-un tub de alimentare. Din cauza lipsei de literatură, producătorul nu recomandă modificarea edoxabanului în niciun fel înainte de administrare. 13 Având în vedere formularea sa sub formă de comprimat filmat, este posibil ca studiile viitoare să susțină viabilitatea administrării enterale a edoxaban.

rezumat

Având în vedere lipsa relativă actuală de informații cu edoxaban, aceasta trebuie luată doar ca o tabletă intactă.

Concluzii

Pentru pacienții spitalizați care necesită anticoagulare și care primesc nutriție enterală pe o durată limitată, utilizarea anticoagulantelor parenterale pare să fie cea mai practică opțiune. Cu toate acestea, unii pacienți pot necesita anticoagulare orală cu DOAC, care includ dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban. Având în vedere literatura actuală, dabigatranul și edoxabanul nu sunt recomandate pentru nicio formă de administrare enterală.

Pentru pacienții cărora li se administrează rivaroxaban sau apixaban și care necesită tuburi de alimentare enterală pentru durate mai lungi, atunci este posibilă administrarea acestor medicamente prin acces enteral la stomac, cu condiția respectării instrucțiunilor de administrare. Fiecare medicament a fost evaluat doar cu acces enteral NG. Dacă tipul distal al tubului de alimentare este situat într-un intestin subțire, nu este recomandată administrarea oricărui medicament prin acces enteral. Niciunul dintre medicamente nu trebuie amestecat direct cu nutriția enterală înainte de administrare. Comparând indirect administrarea de rivaroxaban și apixaban prin accesul la NG în prezența suplimentului nutritiv, absorbția rivaroxabanului este mai puțin afectată negativ decât în ​​cazul apixabanului. Pentru pacienții care primesc hrănire enterală continuă, utilizarea rivaroxabanului poate fi preferată în locul apixabanului, deoarece ar fi necesară o mai mică întrerupere a programului de hrănire pentru administrarea medicamentului. Informațiile sunt extrem de limitate pentru a evalua dacă administrarea de rivaroxaban sau apixaban printr-un dispozitiv de acces enteral modifică rata lor de complicații sângerante comparativ cu administrarea orală.

Note de subsol

Declarație de interese conflictuale: Autorii au declarat următoarele potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol: Dr. Hoehns a fost un sub-investigator al site-ului pentru următoarele studii clinice: ORBIT-AF (Janssen Scientific Affairs), ORBIT-AF-II (Janssen Scientific Affairs), ROCKET-AF (Bayer).

Finanțarea: Autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și/sau publicarea acestui articol.