Vol. 4 | Numărul 1 | Ianuarie-aprilie 2018 | pagina: 21-30 | Sandeep Diwan, Chetan Pradhan, Atul Patil, Chetan Puram, Parag Sancheti

Autori: Sandeep Diwan [1], Chetan Pradhan [2], Atul Patil [2], Chetan Puram [2], Parag Sancheti [3]

[1] Departamentul de anestezie, Spitalul de chirurgie specializată Sancheti, Pune, Maharashtra, India,
[2] Departamentul de Ortopedie, Spitalul de Chirurgie Specializată Sancheti, Pune, Maharashtra, India.
[3] Profesor și președinte și Spitalul Sancheti pentru Chirurgii Specializate, Pune, Maharashtra.

Adresa corespondenței
Dr. Sandeep Diwan,
Departamentul de Anestezie,
Spitalul de chirurgie specializată Sancheti, Pune, Maharashtra, India.
E-mail: [email protected]

Abstract

Populația geriatrică cu multiplele sale afecțiuni comorbide prezintă riscul de a dezvolta complicații legate de anestezie. Datele sunt neconcludente în ceea ce privește dacă o anestezie generală, anestezie epidurală sau spinală (regională) îmbunătățește rezultatele după intervenția chirurgicală de fractură de șold. Autorul (S M D) a supus toate fracturile intertrochanteriene ASA de gradul 3 și 4 la blocul plexului lombosacral. Stabilitatea hemodinamică intraoperatorie a fost o caracteristică cheie la toți pacienții care s-au reflectat într-un scenariu postoperator stabil. Rezultatul pozitiv, interacțiunea pacientului timpurie - relativă și mobilitatea asistată de ziua 2 a pacientului conduc la o creștere a cererii de blocare a plexului lombosacral în geriartrici cu risc crescut cu fracturi intertrochanterice.
Cuvinte cheie: Fracturi de anestezie intertrochanterică, locală, bloc plex lombar, bloc nervos, ameliorare post-operatorie a durerii, bloc plex sacral.

Introducere

În acest caz, seria se întinde de la 5 ianuarie 2015 până la 31 ianuarie 2017, autorul prezintă 50 de pacienți cu risc crescut cu multiple comorbidități enumerate pentru repararea fracturilor intertrochanterice cu reducere deschisă și fixare internă. Toate procedurile chirurgicale au fost efectuate sub un bloc de plex lombosacral combinat (SPB). Niciunul dintre acești pacienți nu a primit un anestezic general. Primele 5 cazuri complexe sunt discutate în acest articol. Celelalte 6/50 de cazuri sunt enumerate în Tabelul 1.
Toți cei 50 de pacienți au avut o recuperare fără evenimente și au fost externați în secție/cameră după șederea inițială în unitatea de îngrijire critică. Tehnicile de blocare a plexului lombosacral (LSPB) în intervențiile chirurgicale de fractură de șold vor fi discutate împreună cu dovezile existente, complicațiile, controversele și sugestiile care evoluează în jurul LSPB.

Rapoarte de caz

plexului

Cazul 2
Un bărbat în vârstă de 80 de ani cu antecedente de disfuncție renală a fost internat cu o fractură intertrochanterică stângă. Investigațiile sanguine au relevat hemoglobină (Hb) - 8,5 g/dl, BUL- 80 mg/dl și creatinină serică 3,0 mg/dl. Ecocardiograful a menționat fracțiunea de ejecție a ventriculului stâng - 28%, disfuncția diastolică a ventriculului stâng (LVDD) a fost de gradul III, hipertrofia ventriculară stângă și insuficiența ușoară a supapelor mitrale și tricuspidiene. Ecografia abdomenului a diagnosticat parenchimul renal hiperecogen bilateral și a modificat diferențierea corticomedulară. Acest lucru a sugerat o tulburare renală bilaterală. Un consult medical a recomandat împotriva utilizării de antiinflamatoare nesteroidiene, aminoglicozide și evită hipotensiunea și hipoxia. A fost administrat un LSPB ghidat de neurostimulare. Volumul total pentru blocul plexului lombar - 15 ml 0,5% Bupivacaină Volumul total pentru blocul plexului lombar - 10 ml 0,5% Bupivacaină. Procedura chirurgicală a fost lipsită de evenimente. Analgezia postoperatorie a durat 14 ore fără a fi nevoie de opiacee. Hemodinamica a fost stabilă perioperator.

Cazul 3
O femeie în vârstă de 80 de ani, cu astm bronșic sever, care nu răspunde la bronhodilatatoare, steroizi și nebulizare, a fost postată pentru reducerea deschisă și fixarea fracturii intertrochanterice. ECG a dezvăluit un bloc de ramificare stânga (Fig. 2). Ecocardiograful a sugerat o valvă aortică sclerotică cu un gradient de presiune de 50 mmHg, regurgitații mitrale și tricuspidiene asociate, un LVDD de gradul III și un EF de 35%. Presiunile ei arteriale la internare au fost 210/100, iar citirile ulterioare au fost 160/94. S-a efectuat consiliere și a fost trimisă pentru procedura chirurgicală sub un LSPB. A fost administrat un LSPB ghidat de neurostimulare. Volumul total pentru blocul plexului lombar - 18 ml 0,5% Bupivacaină Volumul total pentru blocul plexului sacru - 8 ml 0,5% Bupivacaină Fibrilația atrială a persistat în perioada perioperatorie, deși hemodinamica a fost bine menținută.

Cazul 4
O femeie în vârstă de 92 de ani este cunoscută hipertensivă și cu antecedente de infarct miocardic cu 35 de ani în urmă, a suferit fracturi intertrochanterice. La momentul internării, tensiunea arterială ambulatorie (TA) a fost de 130/80, ritmul cardiac 82/min, iar saturația de oxigen a fost de 92% pe aer. Examinarea ei a sistemului cardiovascular, a sistemului respirator și a sistemului nervos central a fost normală. O tomografie computerizată (CT) a scanat creierul a fost normală. La internare, ea lua pe lanoxină 0,25 mg pe zi. Un ECG a dezvăluit un model de fibrilație atrială cronică și o ecocardiografie 2D a evidențiat un EF de 45%, un LVDD de gradul III, o insuficiență tricuspidă moderată și un RVSP de 40 mm Hg (Fig. 3).

I s-au transfuzat două halbe de eritrocite pe care Hb sa îmbunătățit la 8,8 mg/dl și volumul celulelor ambalate (PCV) la 24%. Ureea ei din sânge a fost de 28 mg/dl, creatinina serică de 0,8 mg/dl. Ea a fost hiponatremică cu un Na seric de 120mEq/L la internare și hipocloremică cu Cl seric de 87mEq/L. Acest lucru a fost corectat în 3 zile de admitere cu 1000 ml de NaCl în fiecare zi. Peptida ei natriuretică pro-creier a fost pe partea superioară (583pg/ml - normal 125pg/ml), iar anINR a fost în limitele normale (1,15). Artera radială dreaptă a fost canulată pentru monitorizarea continuă a presiunii arteriale Pacientul a fost poziționat în poziția laterală dreaptă. A fost efectuată o neurostimulare ghidată de LSPB. A fost administrat un LSPB ghidat de neurostimulare. Volumul total pentru blocul plexului lombar - 12 ml 0,5% Bupivacaină Volumul total pentru blocul plexului sacral - 8 ml 0,5% Bupivacaină A fost mutată de la unitatea de îngrijire postanestezică după 2 ore de observare atentă la terapie intensivă chirurgicală pentru 48 ore de observare. După operație, a avut un episod de tahicardie supraventriculară care a fost controlat cu un bolus de amiodaronă urmat de 2 zile de perfuzie de amiodaronă (fig 4). A fost externată din secția de terapie intensivă chirurgicală (SICU) în a 4-a zi postoperatorie cu ritm sinusal și medicamente în afara (Fig. 4).

Tehnica LSPB
Poziționarea pacientului
Înainte de poziționarea dozelor titrate de midazolam intravenos 1 mg și fentanil 25-50mcg sunt administrate pentru a asigura sedare conștientă. Alternativ, un bloc nervos femural cu 1% xilocaină 10 ml este administrat în decubit dorsal. Pacienții sunt poziționați lateral cu partea operatoră în sus. Unghia intramedulară pentru toate fracturile intertrocantorilor este efectuată în poziție laterală de către chirurgii noștri. Rețineți că pacientul este stabilizat cu un suport posterior și anterior. Șoldul non-fracturat este flectat, membrul fracturat este menținut drept și susținut de o pernă dedesubt. Înainte de poziționarea dozelor titrate de midazolam intravenos 1 mg și fentanil 25-50mcg sunt administrate pentru a asigura sedare conștientă. O modalitate de neurostimulare este aleasă pentru toate LSPB. Blocurile de plex sunt realizate cu ajutorul unui ac izolat de 100 mm

Linia lombosacrală (Fig. 5)

Linia lombosacrală (Fig. 5)
Reper anatomic al plexului lombar
Se trasează o linie intercristală. Se trasează o linie cefaladă din coloana iliacă posterioară superioară (PSIS). Aceste linii se intersectează într-un punct care este punctul de inserare a acului pentru LPB.

Reper anatomic al plexului sacru
O linie este trasată de la PSIS la tuberozitatea ischială (IsT). Aceasta este împărțită în trei părți. Un punct este ales proximal o treime pe această linie și este punctul de inserare a acului pentru SPB. Nu este menționat că literatura este „linia lombosacrală” particulară. Așa cum este prezentat în figură, punctele de introducere a acului pentru LPB (săgeată albastru închis) și SPB (săgeată galben închis) se află pe aceeași linie.

PSIS: coloana iliacă posterioară superioară.
Săgeată albastră - Inserarea acului pentru blocul de plex lombar.
Galben închis - Inserarea acului pentru blocul de plex sacral.

Tehnici
LPB (Fig. 6)

Un ac de stimulare de 100 mm este introdus în punctul menționat (intersecția unei linii intercristale și a liniei trasate prin PSIS) .Acul își face drum prin mușchii spatelui până când întâlnește procesul transversal (acest contact osos are o imensă importanță) . Vârful acului este introdus la cel mult 1,5 până la 2 cm dincolo de procesul transversal. Răspunsul muscular evocat în timpul unui LPB este contracția cvadricepsului la 0,4mA. Volumul de anestezic local injectat este de 20–25 ml de 0,5% bupivacaină.

Studiul de contrast al LPB (Fig. 7)
Un studiu de contrast efectuat în timpul unui LSPB ori de câte ori nivelurile serice de creatinină au fost sub 0,5 mg%. Răspândirea contrastului dezvăluie răspândirea pe plexul lombar și delimită brusc compartimentul în care se află plexul lombar. Răspunsul cvadriceps a fost obținut la 0,4 Ma în acest studiu de contrast. Contrastul răspândește cefalada la nivelul L2 în zona retroperitoneală a originii psoasului și începutul elementelor plexului lombar. Acest lucru este aproape de neuraxis. Distal există o răspândire intrapelvică până la marginea inferioară a L5. Răspândirea confirmă blocarea nervului cutanat femural și lateral femural (LFCN), dar blocarea obturatorului este îndoielnică, deoarece localizarea acestui nerv este mai medială. Punctul propus de inserare a acului (Winnies) se află doar lateral la marginea laterală a contrastului. Acest lucru sugerează că este necesară o ușoară deviere medială a tipului de ac.

SPB (Fig. 8)
Reperul anatomic al inserției acului (linia care unește PSIS și IST, este împărțită în trei părți, inserția acului este punctul de o treime proximal și două treimi distale pe această linie). Acul stimulator este introdus perpendicular pe mușchii fesieri, iar dacă placa sacrală lovește vârful acului nu trebuie să se afle la mai mult de 1,5–2cm dincolo de placa sacrală. Răspunsurile musculare evocate sunt fie flexia plantară, fie dorsiflexia piciorului la 0,4mA. Volumul de anestezic local injectat este de 0,5% bupivacaină.

Studiul de contrast al SPB (Fig. 9)
Un studiu de contrast efectuat în timpul unui SPB identifică răspândirea intra și extra-pelviană a anestezicului local. Răspândirea intrapelvică blochează nervii gluteal și pudendal, iar răspândirea distală sciatică blochează nervul cutanat posterior al coapsei și nervul sciatic principal.
Evaluarea funcțiilor senzoriale și motorii a fost făcută prin evaluarea părții incizionale cu un burete rece, ciupire ușoară a zonei afectate și mișcarea ușoară a membrului fracturat. Distincția zonei incizionale a fost observată la peste 50% și este zona de îngrijorare majoră. Pacienții au reușit să miște contralateral și s-au plâns că este rece. Toți pacienții au fost stabili din punct de vedere hemodinamic, cu o ușoară scădere a tensiunii arteriale ABP (8-10mmHg). La trei pacienți, scăderea APB a fost semnificativă (> ​​30 mmHg). Acest lucru a sugerat probabil o răspândire epidurală și a fost evaluat în perioada post-operatorie. Extensia membrelor contralaterale a fost minim restricționată și a fost confirmată de o posibilă răspândire epidurală.

Discuţie

Săgeți roșii închise - polii inferiori ai rinichilor la L2-3, dar se pot extinde până la L3-4.
Linia portocalie - distanță laterală de procesul spinos.
Linia albastră - distanța dintre piele și plexul lombar.
Proteză albă - distanță de la T P la plexul lombar.
Săgeata verde - răspândire medială probabilă în neuraxis.

Anestezia regională rămâne anestezia preferată pentru pacienții vârstnici și bolnavi [57]. Astfel, modul de anestezie este adaptat în mod specific în funcție de cerințele unui pacient, la discreția anestezistului. Anestezia regională este asociată cu o probabilitate mai mică de mortalitate internată și complicații pulmonare la toți pacienții cu fractură de șold comparativ cu anestezia generală. Această constatare poate fi determinată de o tendință spre îmbunătățirea rezultatelor cu anestezie regională la pacienții cu fracturi intertrochanterice [58]. Potrivit acestui autor, LSPB oferă o anestezie regională unică, unilaterală și necomplicată pentru pacienții geriatrici cu risc ridicat, care au fost tratați pentru operații de șold. Rolul QLB ghidat cu ultrasunete ar trebui luat în considerare pentru durerea incizională. Acest autor ar dori să avertizeze că LPB este moderat dificil de realizat, necesită o vigilență foarte mare în timpul injectării unui agent anestezic local și o monitorizare strictă hemodinamică pe parcursul perioadei chirurgicale. Acești autori recomandă blocul de plex lombosacral ca alternativă la blocurile neuraxiale în reparația chirurgicală timpurie (