Sunt medic Fam. 2013 1 octombrie; 88 (7): 469-470.

privind

Sursa ghidului: Colegiul American al Medicilor

Sistemul de evaluare a dovezilor utilizat? da

Căutarea literaturii descrisă? da

Ghid elaborat de participanți fără legături financiare relevante cu industria? Nu

Sursa publicată: Annals of Internal Medicine, 20 noiembrie 2012

Colegiul American al Medicilor (ACP), în colaborare cu Fundația Colegiului American de Cardiologie, American Heart Association, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association și Society of Thoracic Surgeons, a dezvoltat un ghid care îi ajută pe medici să diagnosticheze cunoscut sau cazuri suspecte de boală cardiacă ischemică stabilă (IHD). Recomandările abordează IHD și problemele conexe, inclusiv diagnosticul inițial, testarea stresului cardiac și angiografia coronariană.

Testarea cardiacă inițială

Pacienții cu dureri toracice trebuie să fie supuși unui istoric amănunțit și unui examen fizic pentru a determina probabilitatea de IHD înainte de a fi supuși unor teste suplimentare. Pacientul și medicul ar trebui să participe la procesul decizional cu privire la opțiunile de diagnostic și terapeutice, medicul explicând pacientului informații despre riscuri, beneficii și costurile îngrijirii.

Pacienții care prezintă angină acută trebuie clasificați ca stabili sau instabili. Pacienții care prezintă angină pectorală instabilă ar trebui să fie categorizați în continuare ca fiind cu risc ridicat, intermediar sau scăzut (Tabelul 1). La pacienții cu o cauză evidentă non-cardiacă a durerii toracice, electrocardiografia în repaus (ECG) este recomandată pentru evaluarea riscului.

Risc pe termen scurt de deces sau infarct miocardic non-fatal la pacienții cu angină instabilă *

Cel puțin una dintre următoarele caracteristici trebuie să fie prezentă:

Angina în repaus cu modificări dinamice ale segmentului ST ≥ 1 mm †

Angina cu hipotensiune

Angina cu murmur nou sau agravat de insuficiență mitrală

Angina cu S3 sau raluri noi sau agravante

Durere prelungită, în curs de desfășurare (mai mult de 20 de minute) în repaus

Edem pulmonar, cel mai probabil legat de ischemie

Nu există funcții cu risc ridicat, dar trebuie să aibă oricare dintre următoarele:

Vârsta mai mare de 65 de ani ‡

Angina cu modificări dinamice ale undei T.

Angină CCSC III sau IV cu debut nou în ultimele două săptămâni cu probabilitate moderată sau ridicată de boală coronariană§

Undele Q patologice sau depresia segmentului ST în repaus ≤ 1 mm în mai multe grupuri de plumb (de exemplu, anterior, inferior, lateral)

Angina de odihnă prelungită (mai mult de 20 de minute), acum rezolvată, cu probabilitate moderată sau ridicată de boală coronariană

Angina de odihnă (mai mult de 20 de minute sau ameliorată cu nitroglicerină sublinguală)

Nicio caracteristică cu risc ridicat sau intermediar, dar poate avea oricare dintre următoarele:

Angina provocată la un prag inferior

Creșterea frecvenței, severității sau duratei anginei

Angina cu debut nou cu debut cu două săptămâni până la două luni înainte de prezentare

Rezultate electrocardiografice normale sau neschimbate

NOTĂ: O versiune modificată a acestui tabel este disponibilă la https://www.aacvpr.org/Portals/0/resources/professionals/2012%20Guidelines_StableIschemicHeartDisease_11-20-12.pdf. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J și colab. 2012 Ghidul ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS pentru diagnosticul și managementul pacienților cu boală cardiacă ischemică stabilă. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (24): e51 .

CCSC = Clasificarea Societății Cardiovasculare Canadiene .

* - Estimarea riscurilor pe termen scurt de deces și infarct miocardic non-fatal în angina instabilă este o problemă complexă multivariabilă care nu poate fi complet specificată într-un tabel ca acesta. Prin urmare, este menit să ofere îndrumare generală și ilustrare, mai degrabă decât algoritmi rigizi .

† - În tabelul modificat, modificările segmentului ST sunt mai mari de 0,5 mm .

‡ - În tabelul modificat, vârsta este listată ca fiind mai mare de 70 de ani .

§— Angina CCSC III este definită de o limitare marcată a activității fizice obișnuite. Angina CCSC IV este definită de incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort .

Adaptat din Braunwald E, Mark D, Jones RH. Angina instabilă: diagnostic și management. Ghid de practică clinică numărul 10. Rockville, MD: Agenția pentru politici și cercetări în domeniul sănătății și Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui, Serviciul de Sănătate Publică, S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane; 1994 .

Risc pe termen scurt de deces sau infarct miocardic non-fatal la pacienții cu angină instabilă *

Cel puțin una dintre următoarele caracteristici trebuie să fie prezentă:

Angina în repaus cu modificări dinamice ale segmentului ST ≥ 1 mm †

Angina cu hipotensiune

Angina cu murmur nou sau agravat de insuficiență mitrală

Angina cu S3 sau raluri noi sau agravante

Durere prelungită, în curs de desfășurare (mai mult de 20 de minute) în repaus

Edem pulmonar, cel mai probabil legat de ischemie

Nu există funcții cu risc ridicat, dar trebuie să aibă oricare dintre următoarele:

Vârsta mai mare de 65 de ani ‡

Angina cu modificări dinamice ale undei T.

Angină CCSC III sau IV cu debut nou în ultimele două săptămâni, cu probabilitate moderată sau mare de boală coronariană§

Undele Q patologice sau depresia segmentului ST în repaus ≤ 1 mm în mai multe grupuri de plumb (de exemplu, anterior, inferior, lateral)

Angina de odihnă prelungită (mai mult de 20 de minute), acum rezolvată, cu probabilitate moderată sau mare de boală coronariană

Angina de odihnă (mai mult de 20 de minute sau ameliorată cu nitroglicerină sublinguală)

Nicio caracteristică cu risc ridicat sau intermediar, dar poate avea oricare dintre următoarele:

Angina provocată la un prag inferior

Creșterea frecvenței, severității sau duratei anginei

Angina cu debut nou cu debut cu două săptămâni până la două luni înainte de prezentare

Rezultate electrocardiografice normale sau neschimbate

NOTĂ: O versiune modificată a acestui tabel este disponibilă la https://www.aacvpr.org/Portals/0/resources/professionals/2012%20Guidelines_StableIschemicHeartDisease_11-20-12.pdf. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J și colab. 2012 Ghid ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS pentru diagnosticul și managementul pacienților cu cardiopatie ischemică stabilă. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (24): e51 .

CCSC = Clasificarea Societății Cardiovasculare Canadiene .

* - Estimarea riscurilor pe termen scurt de deces și infarct miocardic non-fatal în angina instabilă este o problemă complexă multivariabilă care nu poate fi complet specificată într-un tabel ca acesta. Prin urmare, este menit să ofere îndrumare generală și ilustrare, mai degrabă decât algoritmi rigizi .

† - În tabelul modificat, modificările segmentului ST sunt mai mari de 0,5 mm .

‡ - În tabelul modificat, vârsta este listată ca fiind mai mare de 70 de ani .

§— Angina CCSC III este definită de o limitare marcată a activității fizice obișnuite. Angina CCSC IV este definită de incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort .

Adaptat din Braunwald E, Mark D, Jones RH. Angina instabilă: diagnostic și management. Ghid de practică clinică numărul 10. Rockville, MD: Agenția pentru politici și cercetări în domeniul sănătății și Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui, Serviciul de Sănătate Publică, S.U.A. Departamentul de sănătate și servicii umane; 1994 .

La pacienții cu o probabilitate de testare intermediară a IHD care au rezultate ECG interpretabile și funcționare fizică cel puțin moderată sau lipsită de comorbiditate invalidantă, este recomandat exercițiul ECG standard pentru diagnosticul inițial. La pacienții cu o probabilitate de testare intermediară până la mare de IHD ale căror rezultate ECG nu pot fi interpretate și care au cel puțin o funcționare fizică moderată sau nu au comorbiditate invalidantă, ar trebui să se utilizeze testarea stresului de exercițiu cu imagistică a perfuziei miocardice radionuclide sau ecocardiografie.

Testarea farmacologică a stresului cu imagistica prin perfuzie miocardică cu radionuclizi, ecocardiografie sau imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă nu trebuie utilizată la pacienții care au rezultate ECG interpretabile și cel puțin o funcționare fizică moderată sau lipsită de comorbiditate invalidantă. Exercițiul de testare a stresului cu imagistică a perfuziei miocardice nucleare nu trebuie utilizat ca test inițial la pacienții cu risc scăzut care au aceleași criterii.

Testarea farmacologică a stresului cu imagistică cu perfuzie miocardică radionuclidă sau ecocardiografie este recomandată la pacienții cu o probabilitate de testare intermediară până la mare de IHD care sunt incapabili de funcționare fizică cel puțin moderată sau care au o comorbiditate invalidantă.

Testarea ECG la exerciții standard nu trebuie utilizată pentru pacienții care au rezultate ECG care nu pot fi interpretate, care sunt incapabili de o funcționare fizică cel puțin moderată sau care au o comorbiditate invalidantă.

Evaluarea funcției sistolice și diastolice a ventriculului stâng în repaus și evaluarea anomaliilor miocardului, pericardului sau valvelor cardiace folosind ecocardiografie Doppler sunt recomandate la pacienții care au cunoscut sau au suspectat IHD și infarct miocardic anterior, unde Q patologice, semne sau simptome care sugerează insuficiență cardiacă aritmii ventriculare complexe sau un suflu cardiac nediagnosticat.

Tomografia computerizată cardiacă, imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă, ecocardiografia și imaginea cu radionuclizi nu trebuie utilizate pentru evaluarea de rutină a funcției ventriculare stângi la pacienții cu rezultate ECG normale, fără antecedente de infarct miocardic, fără semne sau simptome care să sugereze insuficiență cardiacă și nu aritmii ventriculare complexe. Reevaluarea de rutină (mai puțin de un an) a funcției ventriculare stângi utilizând aceste teste este inadecvată la pacienții care nu au modificări ale stării clinice și pentru care nu este prevăzută nicio modificare a terapiei.

Testarea stresului cardiac în IHD stabil cunoscut

Se recomandă testarea ECG la exerciții standard pentru evaluarea riscului la pacienții cu IHD stabil cunoscut, care sunt capabili să facă exerciții și au rezultate ECG care pot fi interpretate în timpul exercițiului. Dacă pacienții pot face exerciții fizice, dar au rezultate ECG neinterpretabile care nu sunt cauzate de blocul ramurii stânga sau de stimulare ventriculară, se recomandă adăugarea de imagini de perfuzie miocardică cu radionuclizi sau ecocardiografie la testarea ECG de efort standard. Testarea farmacologică a stresului sau angiografia tomografică computerizată computerizată nu ar trebui utilizate pentru a evalua riscul la pacienții cu IHD stabil care sunt capabili să facă exerciții fizice și au rezultate ECG interpretabile.

La pacienții cu IHD stabil cunoscut, care nu pot face exerciții fizice, indiferent de capacitatea de a interpreta rezultatele ECG ale pacientului, se recomandă testarea stresului farmacologic cu imagini de perfuzie miocardică cu radionuclizi sau ecocardiografie. Indiferent de capacitatea pacientului de a face mișcare, se recomandă testarea farmacologică a stresului cu imagistică a perfuziei miocardice cu radionuclizi sau ecocardiografie pentru evaluarea riscului la pacienții cu IHD stabil care au lăsat blocul ramificat al fasciculului pe ECG.

La pacienții care sunt luați în considerare pentru revascularizarea stenozei coronare cunoscute cu semnificație fiziologică neclară, se recomandă efectuarea de exerciții fizice sau teste de stres farmacologic cu imagistică pentru evaluarea riscului.

Mai multe studii de imagistică a stresului sau un studiu de imagistică a stresului și angiografie computerizată cu tomografie computerizată în același timp nu ar trebui utilizate pentru evaluarea riscului la pacienții cu IHD stabil.

Angiografie coronariană

Pacienții cu IHD stabil care au supraviețuit morții subite cardiace sau aritmiei ventriculare cu risc potențial de viață ar trebui să fie supuși unei angiografii coronariene pentru a evalua riscul cardiac. Pacienții cu IHD stabil care dezvoltă semne și simptome de insuficiență cardiacă trebuie evaluați pentru a determina dacă ar trebui efectuată angiografia coronariană. Pacienții cu IHD stabil și caracteristici clinice care indică o probabilitate ridicată de IHD severă ar trebui să aibă angiografie coronariană pentru a determina riscul cardiac.

Angiografia coronariană trebuie utilizată pentru evaluarea riscului la pacienții cu IHD stabil, ale căror caracteristici clinice și rezultatele testelor neinvazive indică o probabilitate ridicată de IHD severă și când beneficiile angiografiei coronariene depășesc riscurile.

Angiografia coronariană nu ar trebui utilizată pentru a evalua riscul la pacienții cu IHD stabil care refuză revascularizarea sau care nu sunt candidați la revascularizare pe baza comorbidităților sau preferințelor individuale; pentru a evalua în continuare riscul la pacienții cu IHD stabil care au păstrat funcția ventriculară stângă și criterii de risc scăzut la testarea neinvazivă; pentru evaluarea riscului la pacienții cu risc scăzut pe baza criteriilor clinice și care nu au fost supuși testării riscului neinvaziv; sau la pacienții asimptomatici fără indicații de ischemie la testele neinvazive.