Soum D. Lokeshwar

1 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Miller, Universitatea din Miami, Miami, FL, SUA;

epidemiologie

Benjamin T. Harper

2 Divizia de Urologie, Departamentul de Chirurgie, Colegiul Medical din Georgia, Universitatea Augusta, Augusta, GA, SUA;

Eric Webb

2 Divizia de Urologie, Departamentul de Chirurgie, Colegiul Medical din Georgia, Universitatea Augusta, Augusta, GA, SUA;

Andre Jordan

1 Departamentul de Medicină, Școala de Medicină Miller, Universitatea din Miami, Miami, FL, SUA;

Thomas A. Dykes

Divizia a 3-a de urologie, Charlie Norwood Veteran Affairs Medical Center, Augusta, GA, SUA

Durwood E. Neal, Jr.

2 Divizia de Urologie, Departamentul de Chirurgie, Colegiul Medical din Georgia, Universitatea Augusta, Augusta, GA, SUA;

Martha K. Terris

2 Divizia de Urologie, Departamentul de Chirurgie, Colegiul Medical din Georgia, Universitatea Augusta, Augusta, GA, SUA;

Divizia a 3-a de urologie, Charlie Norwood Veteran Affairs Medical Center, Augusta, GA, SUA

Zachary Klaassen

2 Divizia de Urologie, Departamentul de Chirurgie, Colegiul Medical din Georgia, Universitatea Augusta, Augusta, GA, SUA;

Abstract

Introducere

Hiperplazia prostatică benignă (HPB) este definită de Asociația Urologică Americană (AUA) ca un diagnostic histologic referitor la proliferarea mușchilor netezi și a celulelor epiteliale în zona de tranziție prostatică (1). Zona de tranziție prostatică reprezintă aproximativ 5% din prostată și este porțiunea care înconjoară uretra proximală. Această zonă este locul creșterii continue de-a lungul vieții (2). Prezența BPH la bărbații în vârstă este puternic legată de dezvoltarea simptomelor tractului urinar inferior (LUTS), care este definită de mai multe simptome, inclusiv urgență, nocturie, frecvență, disurie, dificultăți de golire a vezicii urinare, dificultăți de inițiere a micției și slabe sau întrerupte curent în timpul micțiunii (3). Deși unele LUTS sunt definite ca „LUTS independente de BPH”, BPH și efectele sale din aval duc la LUTS cronice la mulți bărbați. BPH cu LUTS a fost, de asemenea, legată de disfuncția erectilă (DE) (4).

Prostata a fost descrisă anatomic pentru prima dată de Nicolo Massa din Padova în 1550 (5). Încă o sută de ani mai târziu, în 1649, când s-a propus ca prostata mărită să provoace retenție urinară de către Herr (6). De atunci, BPH și rolul său în determinarea pesomologiei au fost studiate pe larg. Pe măsură ce glanda prostatică se mărește, din cauza hiperplaziei, aceasta poate duce la obstrucția ieșirii vezicii urinare (BOO). BOO poate provoca LUTS prin două mecanisme: (I) îngroșarea prostatei care îngustează fizic uretra (componentă statică) și (II) efectul tonusului muscular neted mărit (componentă dinamică) (7). În mod normal, un amestec de ambele mecanisme determină LUTS legate de BOO. Spre deosebire de fiziopatologia LUTS la pacienții cu HPB, ED și legătura sa cu HPB nu este înțeleasă universal. Cu toate acestea, studii recente au arătat că BPH poate crește ED prin simptome LUTS, creșterea musculară fibroasă și/sau prin tratamentele sale recomandate (8).

Deși diagnosticul de HPB este histologic, medicii utilizează o abordare cu mai multe fațete în evaluarea bărbaților pentru o posibilă HPB. Scorarea simptomelor, istoricul pacientului, examenul fizic incluzând DRE, imagistica de diagnostic, inclusiv ultrasunetele sau RMN-ul prostatei și studiile de laborator sunt utilizate în mod obișnuit în rândul medicilor. Diagnosticul corect justifică, de asemenea, o înțelegere a dimensiunii prostatei și a ratelor de creștere a prostatei. Prostata medie este de obicei descrisă pacienților ca fiind de mărimea unei nuci, cântărind în medie 11 grame, la bărbații adulți mai tineri. Intervalul mediu se situează între 7-16 grame (9). Timpul mediu de dublare pentru volumul prostatic este de 32,6 ani, cu o rată medie de creștere de aproximativ 2,2% pe an (10). Obiectivul acestei revizuiri narative este să evidențieze pe scurt epidemiologia și fiziopatologia BPH, să se concentreze asupra opțiunilor actuale de tratament pentru pacienții cu BPH simptomatică și să atingă direcțiile viitoare potențiale pentru management. Tratamentele sunt rezumate în Tabelul 1 .

tabelul 1

Mod de gestionare Tipul de tratament Descrierea tratamentului
Terapii actuale
Inhibitor de 5-alfa reductazăMedicalBlochează conversia testosteronului în DHT reducând efectele de creștere ale androgenilor asupra prostatei
Blocant alfaMedicalRelaxează mușchiul neted al gâtului prostatei și al vezicii urinare prin inhibarea activității simpatice
TURPChirurgicalRezecția prostatei prin uretra folosind electrocauterizarea monopolară
TURP bipolarChirurgicalRezecția prostatei prin uretra folosind electrocauterizarea bipolară
HolepChirurgical/laserLaser pulsat, utilizând un mediu solid care combină dioxidul de carbon și neodimul: lasere YAG pentru a oferi tăierea și cauterizarea țesuturilor
Terapia cu laser GreenlightChirurgical/laserSistem de vaporizare fotoselectivă cu lungime de undă KTP 532-nm
Terapia cu laser cu tuliuChirurgical/laserFolosește un metal elementar rar, tuliul, pentru a oferi un laser cu unde continue care produce o vaporizare rapidă
Ridicarea uretrei prostaticeChirurgicalPlasarea implanturilor mecanice în uretra prostatică, care retrag lobii prostatici care obstrucționează
Terapii viitoare (cercetate) și noi
SilodosinMedicalBlocaj alfa cu selectivitate mai mare
NX-1207 și PRX302Medical/injectabilInjecție intraprostatică
Embolizarea arterei prostateiChirurgicalEmbolizarea arterei prostatice pentru a preveni creșterea și a promova apoptoza
Terapia convectivă de ablație a energiei cu vapori de apăChirurgicalRezecția prostatei folosind ablația convectivă a energiei apei prin vapori
Prostatectomie simplă asistată de robotChirurgicalÎndepărtarea minim invazivă a prostatei mărite

HBP, hiperplazie benignă de prostată; DHT, dihidrotestosteron; TURP, rezecția transuretrală a prostatei; HoLEP, enucleația cu prostiu a laserului cu holmiu; KTP, potasiu-titanil-fosfat.

Epidemiologie și fiziopatologie

BPH și simptomatologia sa asociată afectează mulți bărbați din întreaga lume: începând cu 2010, prevalența este de peste 210 milioane de bărbați (11). Până la 50% dintre bărbații cu vârsta peste 50 de ani și până la 80% dintre bărbații cu vârsta peste 80 de ani experimentează LUTS din BPH (12). În plus, prevalența BPH este în creștere, datorită creșterii factorilor de risc metabolici modificabili, cum ar fi obezitatea (13). Obezitatea masculină a fost legată de un risc crescut de BPH și de o severitate crescută a LUTS la bărbații afectați de BPH (14). Obezitatea provoacă o serie de efecte sistemice, inclusiv procese inflamatorii crescute, precum și presiuni intra-abdominale crescute (15). Aceste efecte sistemice pot fi un factor în prevalența crescută a BPH și pot crește severitatea raportată a LUTS. Similar efectelor inflamatorii ale obezității, infecția a fost, de asemenea, legată de severitatea crescută a simptomelor BPH (16). Reversul este, de asemenea, adevărat, BPH ducând la complicații infecțioase unice la pacienți (17).

Metode

A fost efectuată o căutare de literatură științifică (folosind baze de date PubMed, Medline, ScienceDirect etc.) cu privire la cele mai frecvent utilizate modalități de tratament pentru a determina ce tehnici de gestionare sau medicamente să includă în această narațiune. Cuvinte cheie, incluzând „epidemiologia și managementul hiperplaziei benigne de prostată”, „simptomele tractului urinar inferior”, „ridicarea uretrei”, „terapia cu lumina verde”, „laserul cu tulium” și „rezecția transuretrală a prostatei” au fost utilizate pentru a specifica căutările. S-a pus accent pe tehnicile de management menționate în ghidurile AUA privind managementul BPH. Au fost incluse doar articolele evaluate de colegi, disponibile în limba engleză. Un total de aproximativ 100 de studii, recenzii, narațiuni sau încercări au fost încorporate în această narațiune. Studiile incluse nu s-au limitat la cele efectuate sau publicate în Statele Unite. Studiile care au inclus studii randomizate de control (ECA) sau au fost publicate cu impact mai mare au fost ponderate mai greu în secțiunea curentă a terapiilor din această revizuire.

Management

Un bărbat de vârstă mijlocie sau mai în vârstă care prezintă LUTS este adesea evaluat în contextul BPH care contribuie la aceste simptome și, prin urmare, este tratat pe prezumția de BPH. Diagnosticul inițial, așa cum sa menționat mai sus, pentru un bărbat care prezintă LUTS este de a lua un istoric detaliat al simptomelor, precum și de a efectua un examen fizic cuprinzător. Examenul fizic ar trebui să includă și un examen rectal digital pentru a evalua dimensiunea prostatei. Testele de laborator ar trebui să includă o analiză a urinei pentru a evalua bacteriuria, piuria și hematuria (24). Deși recomandate anterior, liniile directoare AUA afirmă în mod specific că testele de rutină ale creatininei nu sunt indicate pentru pacienții care prezintă LUTS secundar BPH (1). Deși nu există o corelație evidentă între cancerul de prostată semnificativ clinic și LUTS (25,26), pacienților cu anumiți factori de risc, cum ar fi istoricul familial de cancer de prostată, rasa afro-americană sau durerile lombare inexplicabile, ar trebui să li se vorbească despre screeningul cancerului de prostată, inclusiv și PSA. Medicamentele unui pacient ar trebui, de asemenea, să fie listate și evaluate, deoarece multe medicamente obișnuite, cum ar fi diuretice, antidepresive și altele, pot contribui la LUTS (27).

Odată ce un pacient a fost supus unei evaluări diagnostice pentru LUTS secundar BPH, simptomatologia sa poate fi cuantificată de Scorul internațional al simptomelor de prostată sau de indicele aproape identic AUA-Symptom Index (28). Aceste scoruri sunt compuse din întrebări autoadministrate care evaluează severitatea a trei grupuri de simptome: frecvență, nocturie și urgență. Scorul agregat ajută în abordarea tratamentului primar. Acei pacienți cu un scor de ≤8 indică simptome ușoare și pot alege observația (29), care este, de asemenea, o opțiune pentru cei cu simptome moderate, fără a afecta calitatea generală a vieții. Observarea implică educarea pacientului și modificarea factorilor de risc care pot crește LUTS secundar BPH sau pot duce la retenție urinară acută. Strategiile de reducere a riscului și severității BPH includ, pierderea în greutate, activitatea fizică crescută și o reducere a consumului de cofeină și alcool (30). O modificare a poziției de golire a pacientului poate îmbunătăți parametrii urodinamici (31). Pacienții cu scoruri de simptome peste 8 sunt considerați a avea simptome moderate până la severe și au la dispoziție mai multe opțiuni de tratament. Aceste opțiuni de tratament variază în abordare, invazivitate și rezultate.

Opțiuni curente de tratament

Terapia medicamentoasă

Alfa-blocantele sunt, de asemenea, utilizate în tratamentul BPH și acționează prin relaxarea mușchiului neted al prostatei și gâtului vezicii urinare prin inhibarea activității simpatice (41). Prazozina a fost primul blocant selectiv alfa-1, dar a fost în mare parte înlocuit cu blocante alfa cu acțiune mai lungă aprobate de FDA. Acestea includ terazosin, doxazosin, tamsulosin și alfuzosin (41). Blocanții alfa oferă un debut și o eficacitate mai rapidă în primul an decât finasterida, cu toate acestea, doar 5 inhibitori de alfa reductază provoacă regresie a prostatei și risc redus de complicații ale BPH în timp (42). Alfa-blocantele au, de asemenea, efecte secundare, inclusiv cel mai frecvent oboseală, amețeli și hipotensiune arterială (41). Un Silodosin alfa-blocant mai selectiv, cu toate acestea, o analiză a 19 studii unice cu peste 4.000 de pacienți a arătat că eficacitatea silodosinei a fost comparabilă cu alte alfa-blocante utilizate în prezent (43).